Este documento describe diferentes tipos de infecciones respiratorias altas como la otitis, faringitis y laringitis. Detalla las definiciones, epidemiología, etiología, cuadros clínicos y diagnóstico de la otitis externa y la otitis media, incluyendo sus diferentes formas evolutivas como la aguda, crónica y con exudado.

1. INECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Otitis - faringitis - laringitis Dra. Patricia Ocampo Medicina Infantil – UNCO Hospital Cipolletti

2. Definición Otitis externa (OE) es la inflamación o infección del canal auditivo externo , afección común en pediatría. Es la infección más común del canal auditivo externo (CAE). Es también conocida como “oído del nadador” u “oído tropical”. Epidemiología Epoca: frecuente en verano, en regiones con climas templados, tropicales, todo el año. Tanto la natación, la inmersión prolongada, los baños frecuentes, la limpieza continua del oído, el uso de hisopos de algodón y de audífonos se han asociado con el desarrollo de OE. Otitis externa

3. Etiología La causa precisa de la OE es desconocida. La enfermedad parece ser multifactorial , y hay una interacción entre factores ambientales y del huésped. Mecanismos de defensa del CAE : cerumen, lo protegen de la maceración e infecciones. -Poco predispone a la infección. -Mucho produce obstrucción, infección.

4. Cuadro clínico Formas clínicas de OE: 1- Preinflamatoria 2- Aguda: con formas leves, moderadas y severas, 3- Crónica. 1- Preinflamatoria Durante el período preinflamatorio se remueve la capa lipídica, lo cual lleva a la maceración y el prurito, y a que el individuo comience a rascarse y la piel se traumatice, predisponiendo a la invasión bacteriana. La inspección del CAE suele ser normal.

5. Leve: E l canal suele presentar edema y eritema, y una secreción clara. Moderadas Evolucionan hacia un mayor nivel de edema y dolor, puede acompañarse de secreción seropurulenta. Puede haber leve edema periauricular. Severa: Se produce obstrucción de la luz del CAE con drenaje de secreciones y detritus y edema periauricular importante. El dolor suele ser muy intenso. La infección puede extenderse a los tejidos blandos circundantes y ganglios linfáticos. 2- OTITIS EXTERNA AGUDAS

6. Inflamación e infección leve y persistente, con la piel adelgazada, edematosa y la presencia de secreción eczematosa gris, marrón o verdosa. Es de suma importancia determinar si el proceso corresponde a una infección del CAE o a una otitis media aguda (OMA). En OMA, en general, el dolor de oído no es exacerbado por el movimiento del tragus, no se observan secreciones a menos que exista perforación timpánica, en cuyo caso la secreción suele presentar restos de sangre y es el punto de partida de la disminución del dolor. 3- OTITIS EXTERNA Crónica

7. Aguda localizada Eczematosa Otomicosis Otitis necrotizante (maligna) Subtipos de otitis externa

8. OTITIS MEDIA

9. DEFINICION Es la inflamación de la mucosa del oído medio, independientemente del mecanismo etiopatogénico. Bajo el término otitis media se engloban una serie de patologías que constituyen distintos estadios evolutivos de un fenómeno común.

10. Es fundamental reconocer los distintos estadios evolutivos de éste fenómeno, los factores predisponentes y los hallazgos semiológicos en la otoscopía. Los pediatras diagnostican OMA de manera apropiada en un 50% de casos, los ORL lo hacen en un 75% de casos. No confundir como otitis media aguda con otitis medias con exudado. Esto determina: Sobrediagnóstico de OMA, Uso inapropiados de antibióticos. Selección de flora, con incremento de la resistencia bacteriana. CONCEPTOS

11. Estados evolutivos de otitis media OMEP OMA con contenido OMEC OME OMA OMAR MERINGITIS OMC OMCS OMCC OTITIS MEDIA OMC: Otitis media con exudado OMAR: otitis aguda media recurrente OME: Otitis media c/exudado persistente OMCS: Otitis media crónica OMEP : Otitis media c/exudado crónico OMEC : Otitis media crónico simple OMAR: Otitis media aguda OMCC: Otitis media crónica colesteatomatosa

12. Huésped Episodios < de un año de edad Alteraciones craneofaciales (Sínd. de Down, fisura palatina, etc.). Alteraciones inmunológicas sistémicas. Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior. Escasa duración de lactancia materna Ambientales Leche artificial. Concurrencia a guardería, número de hermanos en edad escolar. Fumadores en el hogar., polución ambiental Invierno. Nivel socio-económico bajo. Factores predisponentes

13. Bacterias Neumococo H. influenzae en general es no tipificable, Moraxella catarrhalis Estreptococo beta hemolítico grupo A Staphylococus aureus Proteus Pseudomona A. Virus Virus sincitial respiratorio Influenza Enterovirus Rinovirus Etiología

14. El consenso más aceptado es que la OMA es una: Complicación de un catarro viral previo, Disfunción de la trompa de Eustaquio, provocada por la congestión viral o por alguna causa innata del niño. Es probable que se agreguen otros factores, como inmunodeficiencia fisiológica, diferencias en la mucosa del oído medio o de las cilias. En el niño la trompa de Eustaquio es más corta, más ancha, más horizontal y tiene menor estructura cartilaginosa, por lo que es más fácilmente colapsable Fisiopatogenia

15. OTITIS MEDIA CON EXUDADO Otitis media con exudado persistente-OMEP Otitis media con exudado crónico-OMEC OTITIS MEDIA AGUDAS Miringitis Otitis media aguda con contenido Otitis media aguda recurrente-OMAR OTITIS MEDIA CRONICAS Otitis media crónica simple-OMCS Otitis media crónica colesteatomatosa-OMCC FORMAS EVOLUTIVAS

16. Otitis media con exudado – OME Es la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido y ausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudo Otitis media con exudado persistente-OMEP Es la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido y ausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudo durante un período menor a 3 meses. La presencia de exudado luego de una OMA con contenido, forma parte de la evolución natural de la enfermedad, y debe esperar de su resolución espontánea durante un mínimo de 3 meses. Otitis media con exudado crónico-OMEC Es la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido y ausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudo durante un período de más de 3 meses.

17. Es la inflamación de la mucosa del oído medio caracterizada por el inicio súbito de los signos y síntomas, acompañada o no de contenido en la caja del oído medio acorde a la fase del proceso inflamatorio. El estadio inicial en la evolución del proceso inflamatorio se denomina, meringitis y cuando hay contenido líquido en oído, corresponde al estadio de otitis media aguda propiamente dicha, donde se asocian los criterios diagnósticos de inflamación aguda OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA

18. Miringitis Enrojecimiento e inflamación de la membrana timpánica sin presencia de derrame en oído medio Afectación exclusivamente timpánica Causas: otitis externa hemorrágica, miringitis vesicular o flictenular y miringitis bullosa ) Clínica: Otalgia brusca muy intensa sin acompañarse de otros síntomas Membrana timpánica inflamada, congestiva y en su cara externa con pequeñas vesículas con contenido hemorrágico Cuando las bullas se rompen vacian en el CAE una serosidad sanguinolenta desapareciendo el dolor Tto: Analgésicos ATB tópico para evitar sobreinfecciones OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA

19. Miringitis el tímpano está enrojecido, se observa una bulla (en hora 3), pero no hay abombamiento completo de la membrana; esta imagen, acompañada del dolor que suele producir esta patología, OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA

20. Corresponde al estadio de otitis media aguda propiamente dicha. ♣ Presencia de síntomas y signos de inflamación del oído medio, de inicio reciente y abrupto, con efusión en oído medio. La efusión está indicada por alguno de los siguientes signos: ♣ Ausencia o disminución de la movilidad timpánica. ♣ Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica. ♣ Coloración amarillenta o blanquecina de la membrana timpánica. ♣ Opacificación de la membrana timpánica. ♣ Otorrea. Inflamación, con alguno de los siguientes síntomas o signos: ♣ Claro eritema de la membrana timpánica. ♣ Otalgia, que afecta la actividad normal o el sueño ♣ Abombamiento de la membrana timpánica OMA con contenido

21. Interrogatorio: Factores de riesgo, antecedentes familiares, personales: patología de oído, OMA previos, otras enfermedades. Examen físico Fiebre: síntoma poco específico para el diagnóstico de esta enfermedad. Dolor: síntoma muy frecuente. Otras patologías pueden referir dolor de oído, por estar relacionadas con los nervios glosofaríngeo, vago, auricular mayor u occipital menor. Vértigo: No es habitual en los niños, la causa más frecuente de este síntoma es la OMA o la disfunción de la trompa de Eustaquio, aunque no tenga laberintitis. MANIFESTACIONES CLINICAS-OMA

22. Clínica a) presentación aguda b) presencia de exudado en oído medio c) signos y síntomas inflamatorios Examen de oido: Otoscopía Paracentesis y miringotomía: La timpanometría Reflectometría acústica Diagnóstico

23. Otitis media aguda confirmada Se cumplen los 3 criterios Otorrea de aparición en las últimas 24-48 h, u Otalgia de aparición dentro 48 h más abombamiento timpánico, con o sin fuerte enrojecimiento Otitis media aguda probable* No se cumplen todos los criterios Sin otalgia. Evidencia de exudado en el oído medio, con fuerte enrojecimiento timpánico + catarro reciente Otalgia explícita en el niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca, nocturno y después de varias horas en cama, en el lactante + catarro reciente. Sin otoscopía. Criterios diagnósticos

24. Debe ser practicada por el pediatra en cada control en salud. Fases de otoscopia: estática y dinámica Fase estática del examen 1) Posición: es neutra, presenta los resaltos anatómicos constituidos por el mango del martillo y la cabeza del martillo, así cómo el triángulo luminoso en el cuadrante antero-inferior. 2) Color: semeja un vidrio esmerilado o gris rosado 3) Transparencia: debe verse el mango del martillo, la articulación entre el yunque y el estribo, la sombra de la ventana redonda, la sombra de la trompa de Eustaquio y la cuerda del tímpano. Fase dinámica del examen se evalúa la movilidad de la membrana timpánica para determinar la presencia o no de contenido el nivel de presiones en el oído medio. OTOSCOPIA NORMAL

25. OTOSCOPIA La membrana timpánica en condiciones de normalidad

26. Es la presentación de OMA con una frecuencia mínima de 1 episodio o + cada 2 meses y una historia mínima de 6 meses de evolución; es decir, un mínimo de 3 episodios durante los últimos 6 meses. Aparición de 3 episodios de OMA con contenido, adecuadamente diagnosticados, en el lapso de 6 meses, o 4 episodios o más en el lapso de 12 meses. El microorganismo causal es distinto en cada episodios Los pacientes que presentan intervalos libres de efusión entre los episodios de OMA. La otoscopia es normal entre los episodios de OMA. Verdaderas otitis recurrentes. OMA recurrente

27. Es la presencia de supuración aguda en pacientes diagnosticados o tratados de otitis media crónica, con alteraciones en la integridad de la membrana timpánica. Se incluye en este tipo de pacientes con perforación timpánica crónica a los portadores de tubos de timpanostomía. Es frecuente la presencia de P. aeruginosa , enterobacterias y S. aureus en el exudado purulento. OMA en oído con perforación previa

28. La recaída verdadera o la persistencia se considera cuando el microorganismo causal es el mismo en el primer y en el segundo episodios. Un nuevo episodio en el primer mes postratamiento, más aún en los primeros 15 días, debe considerarse el mismo y tratarse como tal y, en este caso, no contabilizarse como una nueva OMA a la hora del seguimiento de una OMA recurrente. OMA Persistente o recaída verdadera

29. Pacientes con conducto estrecho o anfractuoso Pacientes con el CAE bloqueado por secreciones, detritos o cera Pacientes con otoscopia dificultosa Pacientes con otoscopia de interpretación dudosa: presencia de contenido inflamatorio frente a contenido seromucoso Indicaciones de timpanocentesis Toma de muestras del oído medio para cultivo microbiológico Pacientes tratados correctamente sin respuesta clínica OMA en neonatos OMA en inmunodeprimidos Tratamiento del dolor que no responde a los analgésicos habituales. ¿Cuando necesitamos el otorrinolaringologo?

30. Inicio de la OMA antes de los 6 meses de vida OMA recurrente (excluir las OMA persistentes)* Familiares de primer grado, con complicaciones óticas por enfermedad inflamatoria Factores de mal pronóstico evolutivo

31. NO SUPURATIVAS Hipoacusia transitoria Otitis media con exudado crónico Alteraciones en la cadena de huesecillos. Alteraciones del equilibrio (sistema vestibular) por pasaje de toxinas bacterianas a través de la ventana oval y redonda. SUPURATIVAS INTRATEMPORALES Perforación de la membrana timpánica Mastoiditis Parálisis facial INTRACRANEALES Meningitis Absceso cerebral- extradural-subdural Tromboflebitis senos laterales Complicaciones y secuelas

32. Mayores de 2 años sin complicaciones < 39º C y otalgia leve Amoxicilina, 40 mg/kg/día, c/ 8 h, por 5 - 7 días Ceftriaxona IM, una dosis única. En intolerancia oral, en lactantes con signos de toxicidad, o si hay bien dudas sobre la administración ATB por parte de los padres. Falta de respuesta las 48-72 hs. OMA persistente Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs, 10 días En niños > 2 años, sin factores de mal pronóstico evolutivo, una alternativa es tratamiento analgésico con reevaluación a las 48 horas TRATAMIENTO OMA leve-moderada

33. Menores de 2 años y OMA con complicaciones OMA severa: ≥ 39º C y otalgia significativa Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs. 10 días Ceftriaxona IM, 3 días. Falta de respuesta las 48-72 hs. Timpanocentesis, tinción Gram, cultivo y antibiograma. Recién nacido Hemocultivo Timpanocentesis , gram, cultivo y antibiograma Ampicilina + cefalosporina 3º generación, parenteral. TRATAMIENTO OMA severa

34. TRATAMIENTO OMA persistente o recurrente No recibió ATB el mes previo Amoxicilina 40 mg/kg/d, c/8 hs Amoxicilina 80-90 mg/kg/d, cada 8-12 horas. Falta de respuesta las 48-72 hs. Amoxicilina 80-90 mg/kg/d, c/8 hs Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs Cefurox-axetil 30 mg/kg/d, c/12 hs Ceftriaxona 50 mg/kg/d, 1-3 días. Si recibió ATB el mes previo Amoxicil/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs Cefurox-axetil 30 mg/kg/d, c/12 hs Ceftriaxona 50 mg/kg/d, 1-3 días. Falta de respuesta las 48-72 hs. Ceftriaxona IM, por 3 días Timpanocentesis y tratamiento según tinción de Gram, cultivo y antibiograma

35. Niños con “posible” OMA Procurar efectuar un diagnóstico de seguridad Si hay cuadro leve o moderado: conducta expectante Si existe cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico, según la edad del niño y los antecedentes TRATAMIENTO

36. Fracaso del tratamiento anterior Tratamiento inicial con amoxicilina, cambiar por amoxicilina-ácido clavulánico 80 mg/kg/día, 10 días Tratamiento inicial con amoxic-ácido clavulánico, administrar ceftriaxona, i.m., 50 mg/kg/día, durante 3 días, cada 24 hs. Si hay tratamiento con ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento, según tinción de Gram, cultivo y antibiograma TRATAMIENTO

37. Fases evolutivas de la OME y objetivos de manejo Modificar factores de riesgo. Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso. Determinar potencial candidato a cirugía. OME recurrente Cirugía usualmente indicada (bilateral/unilateral) para prevenir déficits del habla, del lenguaje, del desarrollo o cognitivos. OME > 6 meses Evaluar la morbilidad (audiometría). Determinar potencial candidato a cirugía. Cirugía basado en la individualización del caso. OME 3 – 6 meses Modificar factores de riesgo. Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso OME < 3 meses Confirme el diagnóstico. Manejo basado en una buena estimación de la duración de la efusión. Educación familiar. OME de reciente diagnóstico OBJETIVOS DEL MANEJO FASES

38. Opciones quirúrgicas en OME Crónica No indicado para OME. Tonsilectomía Eficacia probada independientemente del tamaño Edad <4 años: indicación discutida. Adenoidectomía Probada eficacia en manejo de OME. Único método para recuperar definitivamente la audición en la hipoacusia conductiva. Diábolos Inefectiva en forma aislada. Útil con adenoidectomía. Miringotomía Comentario Opción

39. Guarderías de grupos reducidos. Evitar ambientes donde fuman. Eliminar chupete No tomar biberón acostado Vacuna antigripal, reduce 30% episodios OMA Diábolos, reducen la incidencia futura en 67% y las OMA pueden tratarse con gotas Prevención

40. Luciana de 3 años de edad con antecedentes de 5 episodios de Otitis media aguda en el último año (previo a la consulta). Su último episodio de otitis media aguda fue hace 2 meses. Concurre a una sala de cuidados diurnos (grupo de 4 niños y 2 horas por día), la madre y el padre son fumadores, la niña presenta como antecedente cuadros de sibilancias esporádicos, crisis de estornudos y tos persistente nocturna. El padre padece rinitis crónica no controlada. Concurre a la consulta con un cuadro catarral de 24 horas de evolución, con sibilancias discretas y crisis de estornudos asociado al inicio súbito de dolor ótico, el cual es el motivo fundamental de consulta, afebril. Evalúe los factores de riesgo y determine un orden de relevancia. ¿Qué otros factores hubiera considerado?

41. FARINGOAMIGDALITIS

42. La faringoamigdalitis (FA) se define como la inflamación de las estructuras de la faringe. Los términos faringitis, faringoamigdalitis o tonsilitis generalmente son utilizados para su denominación. La mayoría de las FA son de etiología viral y no requieren terapia específica. Sólo del 15 al 20% de las faringitis son estreptocócicas. La faringitis exudativa en los niños menores de 3 años rara vez tiene una causa estreptocócica DEFINICION

43. Edad, mayor incidencia los niños de 5 a 15 años. Sexo: no hay predilección alguna. Epoca: > incidencia invierno y principios de la primavera. Epidemiología

44. BACTERIAS Estreptococo grupo A Estreptococo no grupo A Difteria Neisseria gonococcica Treponema pallidum Infecciones anaerobias mixtas Yersinia enterocolítica Mycoplasma pneumoniae Chlamydias: C. pneumoniae, Arcanobacterium Francisella tularensis VIRUS Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 y 2 Parainfluenza 1 a 4 Influenza A y B Epstein Barr Citomegalovirus Coxsakie A HIV VSR ETIOLOGIA

45. Anamnesis El período de incubación habitual varía de 2 a 4 días. Inicio súbito, con odinofagia, malestar general, cefalea y fiebre > 38ºC. Náuseas, vómitos y dolor abdominal es común en los niños. Examen Físico Porción posterior de la faringe: enrojecimiento, edema Amígdalas: aumento de tamaño e hiperemia, con exudado blanco grisáceo distribuído de manera uniforme o en parches, Ganglios linfáticos: aumento de tamaño y dolor de los que están nivel de los ángulos del maxilar inferior. Dificultad en la deglución. Si hay lesiones petequiales en paladar blando y/o rash escarlatiniforme, son altamente sospechosas de etiología estreptocócica. CLINICA

46. Faringoamigdalitis virales Virus respiratorios. La presencia de los siguientes hallazgos son orientadores Conjuntivitis, coriza, tos, estridor, estomatitis, exantema viral, diarrea < de 3 años: VRS, parainfluenza 3 e influenza A y B. Edad escolar son el influenza A, B y rhinovirus. En los adolescentes cobran importancia los virus de Epstein Barr , rhinovirus y herpes. Virus Epslein Barr : la faringo-amigdalitis puede ser exudativa, generalmente con adenomegalias cervicales; síntomas generales como fiebre, cefalea, astenia; desarrollo de adenomegalias generalizadas y esplenomegalia. Enterovirus y adenovirus pueden causar enfermedad en cualquier edad, pero más en los más pequeños. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

47. Faringoamigdalitis estreptocócicas: SBHA Mycoplasma pneumoniae: Faringoamigdalitis no estreptocócicas . ➡ F. diftérica: se caracteriza por presentar un exudado blanco grisáceo, muy adherente que sangra fácilmente al desprenderse y se extiende más allá de las amígdalas. Adenitis cervical marcada, compromiso laríngeo con estridor, parálisis velopalatina y miocarditis son signos de aparición tardía. La clave diagnóstica es la falta de inmunización. ➡ F. gonocócica : puede ser eritematosa y/o exudativa; se observa en pacientes con uretritis gonocóccica. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Faringoamigdalitis Bacteriana

48. Los pacientes con FA deben ser estudiados para: Descartar la presencia de estreptococos grupo A. Para implementar tratamiento antibiótico específico a los que lo requieran, según gérmen aislado. Evitar el uso indiscriminado de antibióticos, considerando que la mayoría de las FA son virales. DIAGNOSTICO

49. El diagnóstico correcto de FA estreptocócica requiere: Hallazgos clínicos y confirmación bacteriológica. 1-Cultivo de fauces Método de elección, permite documentarla. Sensibilidad: 90-95%. Especificidad 97%. Factores que disminuyen el recate del SBHA: Forma de obtención del material (se recomienda de la superficie de ambas amígdalas y pared posterior de faringe). Tratamiento con A TB previo al hisopado. Período mínimo de incubación 18 a 24 hs. para su lectura. Exámenes Complementarios

50. 2-Test de detección rápida de antígeno: En 10-20 minutos tenemos el resultado. Test + = cultivo +. Los negativo necesita confirmación por cultivo. Especificidad mayor del 95 %. Sensibilidad 80-90 %, considerable número de falsos negativos, o sea, enfermos no diagnosticados. 3-Títulos de anticuerpos anti-estreptococo (ASTO): Refleja eventos pasados y no actuales con SBHA Exámenes Complementarios

51. Durante la fase aguda de la faringitis: Reposo, Ingesta adecuada de líquidos y Drogas antipiréticas. El médico, la responsabilidad de educar a los pacientes respecto a la naturaleza autolimitada de las faringitis virales y los peligros del uso indiscriminado de antibióticos tanto para el paciente como para la comunidad. Para la faringitis bacteriana Tratamiento antibiótico de acuerdo al gérmen. TRATAMIENTO

52. Prevenir las complicaciones, tanto supurativas como no supurativas y disminuir la diseminación del germen. Alta sospecha clínica/epidemiológica en un paciente de alto riesgo (antecedentes personales de F .R., conviviente con antecedentes de F .R., contacto con paciente con GNA): iniciar tratamiento antibiótico hasta resultado de cultivo. TRATAMIENTO FA SBHA

53. Penicilina: eficaz, segura, espectro reducido y bajo costo Penicilina V: 30.000 Ul/Kg/día, Vía oral, c/ 8 hs durante 10 días. Dosis máxima:1.500.000Ul/día. Penicilina G benzatínica: <30 Kg= 600.000 Ul IM profunda. Dosis única >30 Kg= 1.200.000 UI. profunda. Dosis única No recomendada en menores de 3 años Eritromicina: 40-50 mg/Kg/día, VO, c/6 horas, durante 10 días. Amoxicilina: No supera a la penicilina en costo-beneficio Cefalosporinas, no son recomendadas en tratamiento inicial TRATAMIENTO

54. Si no son sintomáticos : No pertenecen a grupos de riesgo, no realizar cultivo ni tratamiento Si no son sintomáticos y pertenecen a grupo de riesgo (antecedentes de FR), se deben cultivar y medicar para erradicar el germen. En el caso de grandes grupos, (guarderías, asilos) en caso de epidemia de faringitis estreptocóccica o escarlatina, deberían cultivarse los pacientes sintomáticos y tratarse los que den positivos . Conducta ante contactos

55. BIBLIOGRAFIA Casellas M. et al. Manejo de las infecciones más frecuentes en la práctica ambulatoria. CEDIP, MOD 1, pag., 5-21, 2002. Del Castillo F et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda, pag. ,603-607. AEP. 2007. Maccarone Hugo E. Otitis media aguda (Parte I), Vol 1 : 5. 2009 Hospital Garrahan. Criterios de atención. Vol. 2, pag., 129-133, 140-141. 2002. Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP 2004, Mod., 2; pag, 95-104. Sociedad Argentina de Pediatría. Consenso Faringitis. 2002.