Semiologia Pediatrica

SEMIOLOGIA PEDIATRICA

La Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite
buscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescente
aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretación
integral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico.
La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nos
enfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o
trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas,
habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estas
personas participan en el acto médico con sus características propias culturales,
educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,
fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica
distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente
pediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aporta
evidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas
incompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o
familiares.

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional.

Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la
ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.

I ANAMNESIS

Constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas al
examen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico al
efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitud
amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar para
establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los
datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompañan al
menor.

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A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:
1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no,
escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,
enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares,
diabetes, hereditarias o genéticas.

2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazos
anteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías que
hubiesen emergido en su desarrollo.

B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar de
residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas,
sistema de calefacción).

C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas,
metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas, Diabetes
Gestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de medicamentos,
drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del embarazo. También es
importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-
Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos
(G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos, provocados. Partos Prematuros:
causa.

1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o
no. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control
fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patología del
embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes
gestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva:
fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.

2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura
de membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.
Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.

3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’.
Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en el
pretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución.
Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad metabólica,
convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.

D.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la
introducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los

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alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades,
miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.

2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el
calendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de
Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han
introducido, aunque restringidas al área privada.

PAI COMPLEMENTARIAS

R.N. B.C.G. Hepatitis B (H.B.V.)

-2m. -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1ª dosis.
-3m. -Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)

-4m. -Triple-Hib -Prevenar 2a dosis
-Sabin oral 2a dosis
-5m. -Rotavirus - I.P.V.

-6m. -Triple-Hib -Prevenar 3a dosis
-Sabin oral 3a dosis

-12m. -Sarampión -Varicela dosis única (D.U.)
-Rubéola
-Parotiditis
-13m. -Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)

-14m. -Twinrix 2a dosis

-15m. -Prevenar 4a dosis
-18m. -Triple
-Sabín oral
-19m. -Twinrix 3ª dosis

-24m. -Pneumo 23
-48m. -Triple
-Sabín oral

-6años -BCG
(1° Básico) -Mixta dT

-7años -MR (Sarampión, Rubéola)
(2° Básico)

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-12años -Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)

-Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. – 15 a. con problemas respiratorios.

3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.-

Actividad Edad

-Fijó la mirada ……………
-Sostuvo la cabeza …………...
-Sonrió …………...
-Se sentó con apoyo ……………
-Se sentó sin apoyo ……………
-Se paró con apoyo ……………
-Se paró sin apoyo ……………
-Caminó ……………
-Controló esfínteres ……………
-Vocabulario
Mímico ……………
Fónico ……………
Articulado:
Monosílabo ……………
Disílabo ……………
Frases cortas ……………

4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD

-Asistencia Sala Cuna ……………
-Asistencia a Jardín Infantil ……………
-Asistencia a Prekinder ……………
-Ingreso escolar (Establ.Educ.) ……………
-Rendimiento escolar ……………
-Educación diferencial ……………
-Déficit sensorial ……………

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Consignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,
complicaciones o secuelas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares o
vía pública.

6.-ENFERMEDAD ACTUAL

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Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde el
comienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripción
detallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.

II EXAMEN FISICO

1.- SOMATOMETRIA: edad …… peso……… talla…………calificación nutric……………
Perímetros: cráneo…….. tórax……… abdomen ………..
Mediciones especiales: talla sentado……..relación talla total…….envergadura……..
Envergadura menos altura………….

2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar…….. Oral……….
Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial…………

3.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud y
posición. Marcha. Reaccción frente al exámen. Facies y características de la mirada.

4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,
pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,
equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es
fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas.
Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.

CARA:

- Ojos: Posición. Forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular.
Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado
de la conjuntiva, presencia de secreciones.
- Oídos: Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja en
relación a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:
ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopía.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopía.
- Boca: Forma, simetría, comisuras.
1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.- Encías: color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso.
3.- Mucosa: color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias. Dientes: forma,
número, disposición, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.
4.- Lengua: color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras y fisuras,
exudados.
5.- Vestíbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.

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6.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.
7.- Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, úvula:
simetría, forma, tamaño.
8.- Amígdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.

CUELLO:

Forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad.
Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos.

COLUMNA:

Posición, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.

TORAX.

Inspección: Forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios intercostales.
Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo.
Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría,
retracciones. Latido de la punta, Deformación precordial. Palpación. Expansión,
elasticidad, vibraciones vocales. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del
choque de la punta.
Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos
agregados, transmisión del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter,
intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.

ABDOMEN:

Inspección: Forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos.
Palpación: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gases
intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros, bajo el reborde
costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.
Percusión: de masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal.
Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.

GENITO-ANAL:

Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral.
Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto inguinal:
hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto,
cantidad, olor, etc.

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Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.

EXTREMIDADES:

Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.
Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.

III EXAMEN NEUROLOGICO:

Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coréicos y
atetósicos, temblores y convulsiones. Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejos
patológicos, Tono muscular asimetría, sensibilidad superficial, niveles de alteración =
(nivel sensitivo).

IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico:
1.- Diagnóstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnóstico del estado nutricional.
3.- Diagnóstico de la patología actual y/o previa.

V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL

CABEZA Y CUELLO

Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son
determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la
adolescencia.
CABEZA

A la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabeza
dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el
médico lo sostiene en posición vertical.
El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47
cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes
en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.5 cm. después de los 7
y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3
primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6 meses
del primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primer
año de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro en
que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay falta
de crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el perímetro del
cráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexo
del niño.

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Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down (trisomía
21).
b.- Tóxicos y radiaciones.
c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes
simplex.
d.- Desnutrición precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va
asociada con retardo mental.

2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, el
perímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva de
crecimiento normal para la edad y sexo del niño. Frente a un niño con macrocefalia se
debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;
macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido,
etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular por
acumulación de LCR, por obstrucción al sistema de drenaje (orificios de Luschka –
Magendie o agujero de Monro).

Causas de macrocefalia:

a.- Familiares, constitucionales.
b.- Hidrocefalia congénita o adquirida.
c.- Hematoma subdural crónico.
d.- Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). Acondroplasia.

La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.
En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:
a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se
reabsorbe en un par de días.
b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en el
parto por ruptura de vasos sanguíneos. Aparecen más tardíamente que la bolsa
serosanguínea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un área
reblandecida, delgada, de tamaño variable y que a la palpación presenta la consistencia
de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. Se
localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede
encontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí aparece en un lactante
después del 4° mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacido
puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos días.
Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida las
suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el
adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente
detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.

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Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias
cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las
suturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y la
posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y
mide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangular
y es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor
de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.

El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. El
cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,
desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejido
fibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso debería
consignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre
óseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso.
Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la fontanela
anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej:
rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar,
supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácido
retinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales,
hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela abombada en un
lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su única
manifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos meníngeos
clásicos de los niños mayores. Si la fontanela está deprimida, es signo de
deshidratación.

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La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en
que se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se llama
signo de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Si
percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.
(hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña,
traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

CARA.

El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas enfermedades
imprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía. También hay
perturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial es
observar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá inmóvil y
fruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de la
frente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indica
parálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,
enfermedad de Lyme y otras.

TIPO DE FACIES

A.- Infectocontagiosas:

1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoidea
y en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro
país, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido en
Latino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes
aislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de cobertura
esperados.

2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente, pero conveniente es
recordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta el
triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).

3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de
observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo esta
patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas y
otras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha sido
vacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10 años. El
trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contractura
tónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpados
semicerrados y risa sardónica.

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4.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como
“signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.

B.- Procesos respiratorios:

1.- Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios
ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología
neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis
labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superiores
procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída.
Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida
(estrechez de coana).

C.- Procesos Nutricionales:

1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde a
situaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),
aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.
También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantes
procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicológica y
emocional.

2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.

D.- Afecciones circulatorias.
1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en regiones
distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitas
cianóticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy más
frecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología con
insuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,
palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presenta
chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.

E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa e
infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande,
labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y separados,
mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada.
2.-Cushing: "cara de luna llena".

3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),
implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.

F.- Enfermedades Neurológicas.

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1.- Mongólica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercer
párpado ángulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande y
escrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con implantación baja, nariz
pequeña, mejillas pálidas.

2.- Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo, abombamiento del mismo,
exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol
poniente).
3.- Microcefalia: cráneo pequeño, frente pequeña y hundida, cara grande
proporcionalmente, de rasgos marcados, mandíbula inferior poco desarrollada.

BOCA Y GARGANTA.

En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final
del examen físico.

Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspección de labios.
2.- Inspección de boca y garganta.
3.- Palpación de boca y faringe.

1.- Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la
interna,volviéndola con los dedos o bajalengua.

- Malformaciones

* Labio leporino: con o sin fisura palatina.
* Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial.
* Microstomía: hendidura labial pequeña.
- Inflamaciones o queilosis:
* Exfoliativa.
* Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple.
* Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las
mucosas y la piel, dejan cicatriz

-Nódulos:
* Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias.
* Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un
Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
* Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina).
* Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia).
* Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido
de carbono).
- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y
faringe.

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- Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas.

2.- Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño, por lo cual se debe
realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas:
a.- Rápida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen físico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres, en posición
adecuada y con buena iluminación.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.

La pauta a seguir:

Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación,
etc...).
- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).

Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:

A.- Lengua:
Características morfológicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas, anemia.
- Papilas (normales o atróficas).
- Simetría (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética, fisuras, lengua escrotal, falsas
membranas.
- Posición (normal, glosoptosis o protrusión).
- Movimientos.
- Geográfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.

Alteraciones:

Lengua

Extensiones blancas Estrías de leche
Rojo, úlceras Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Pigmentación melanótica Insuficiencia adrenal

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Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Extensiones melanóticas Poliposis (Síndrome de Peutz)
Negra Congénita, antibióticos por vía oral
Pacientes que sangran por la boca
Rojo vivo Enfermedad de Kawasaki
Peluda Debilidad, síndrome de inmunodeficiencia
Humana
Petequias Anomalías plaquetarias
Abuso sexual

B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son:
pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidémica.
- Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cándida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesículas (estomatitis herpética, varicela, quemaduras, traumatismos).

C.- Encías.

- Gingivitis (inflamación).
- Escorbuto (tumefacción y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrófica, consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).

D.- Dientes.

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Cronología de la erupción dentaria
______________________________________________________________________
_______
Primaria Secundaria
______________________________________________________________________
_______
Maxilar
Incisivo central 7 ½ meses Incisivo central 7-8 años
Incisivo lateral 9 meses Incisivo lateral 8-9 años
Cúspide (canino) 18 meses Cúspide (canino) 11-12 años
Primer molar 14 meses 1er bicúspide10-11 años
Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años
Primer molar 6-7 años
Segundo molar 12-13 años
Tercer molar 17-21 años
_____________________________________________________________________
________
Mandibular
Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 años
Incisivo lateral 7 meses incisivo lateral 7-8 años
Cúspide 16 meses Cúspide 9-10 años
1er molar 12 meses 1er bicúspide11-12 años
Segundo molar 20 meses 2° bicúspide 11-12 años
Primer molar 6-7 años
Segundo molar 11-13 años
Tercer molar 17-21 años
_____________________________________________________________________
________

1.- Número:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupción.
- Caída precoz.
- Dientes supernumerarios.

2.- Anomalías de posición:
- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantación anormal.

3.- Alteraciones morfológicas:
- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (lúes).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.

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4.- Alteraciones de color:

- Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte.
- Enfermedad Hemolítica y cualquier hiperbilirrubinemia en el período de RN.
- Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas.
- Dientes negruzcos en la dentinogénesis imperfecta.

E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y así se aprecia:
- Frenillo.
- Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales.
- Flegmones.

F.- Bóveda palatina:
1.- Alteraciones morfológicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.

2.- Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictérico.

G.- Velo del paladar:
Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el niño diga "A"
o provocando náuseas.

H.- Uvula:
Tamaño y Forma.
I.- Amígdalas:
Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier
tipo.
Algunas de estas alteraciones son:

- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amígdalas.
- Angina catarral: amígdalas aumentadas de tamaño, de color rojo intenso,con algunas
estrías mucosas o purulentas.
- Angina pultácea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes de
exudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra al
desprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemolítico grupo A. En
difteria la seudomembrana es muy adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.

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- Angina ulceromembranosa: seudomembranas fétidas, de aspecto sucio que se
desprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo
(agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftérica: placas de color blanco nacarado, grisáceo,
muy adherentes, con propensión a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia a
invadir los pilares palatinos, velo y úvula. Adenopatía cervical presente, bien delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulación de pus en el celular laxo por fuera de la cápsula.

J.- Faringe: sólo se puede realizar la inspección de la pared posterior y de las laterales
en su porción bucal, al tiempo que se exploran las amígdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos,
granulación; Adenoiditis aguda: secreción mucosa o mucopurulenta que baja por la
pared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales,
mononucleosis.

K.- Secreción salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la
secreción salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los
estados de deshidratación y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades de
mesenquima en niños mayores (Síndrome SICA; Síndrome de Sjógren). Salivación
excesiva es posible observar durante la dentición, por caries, infección bucal,
intoxicación por mercurio, disautonomía familiar, infecciones de las glándulas salivales,
exposición a cáusticos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicación por fosfato,
acrodinia y en fumadores.

3.- Palpación de Boca y Faringe.

Ayuda a veces, para determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de origen
dentario y establecer diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y parotiditis, por
ej.,.). El tacto faríngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo
(ver tacto retrofaríngeo más adelante).

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A.- OJOS.

1.- Desarrollo de la visión. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la
mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. El RN de término
es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Así, frente a una luz intensa pestañea,
hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los párpados. Al mes
un bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver objetos burdos y
seguir el movimiento de los dedos. La fijación binocular es posible sólo a partir de la
quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5° mes de vida. Entre el
3° y 4° mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con la
mirada un objeto. Después del 6° mes comienza a aparecer una verdadera
coordinación entre los ojos y las manos. Sin embargo el niño solo logra enfocar
cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.

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En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del niño
por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En niños mayores se
puede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores vivos.
En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que se
realizará en el siguiente orden:
- Examen de párpados.
- Examen de aparato lágrimal.
- Examen de globo ocular.

Párpados:

Prestar especial atención a los siguientes puntos:
1.- Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando.
El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el bilateral, a
procesos generales (nefropatías). El edema palpebral puede aparecer en el lactante
después que ha llorado mucho. Los niños hipotiroideos presentan los párpados
edematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la región
periorbitaria, que a veces pasa inadvertido.
En los niños que sufren infecciones respiratorias a repetición o alergias respiratorias, se
puede observar edema leve en los párpados y halos obscuros alrrededor de los ojos
(ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampión y la mononucleosis, la
dermatomiositis, al edema angioneurótico y después de un paroxismo de tos
coqueluchoídea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática, pero también puede
obedecer a causas generales como patología hematológica.
c.- Descamación furfurácea y enrojecimiento: en las dermatosis alérgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer
año.

2.- Hendidura palpebral: normalmente el párpado superior descansa a 1-3 mm. por
debajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila.
a.- Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. Puede ser congénita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminución de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratación, etc...
c.- Bléfarofimosis: disminución de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retracción del párpado superior por
contracción del músculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo, aparece típicamente en el
mongolismo.
3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de los
párpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de los
músculos palpebrales.

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4.- Borde palpebral.
a.- Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento, cuando son
pequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. Nódulos movilizables por
debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman chalazión y
obedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis
seborreíca localizada, pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo, las
escamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.
c.- Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentemente
vuelto hacia fuera.
d.- Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro que
pueden ulcerar la córnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.

APARATO LAGRIMAL.
1.- Glándula lagrimal.
2.- Conductos.
3.- Secreción.
La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no es
palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija la
mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible
observarla hasta del tamaño de un garbanzo,
Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampión,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefacción
inflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo constante) y
dolor al presionar el saco lagrimal normal.

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GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:

1.- Situación en el cráneo: hipertelorismo, cuando están muy separados observado en
el retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situación en la órbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertiroídismo, metástasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se
debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltón. En niños con exoftalmo la
distancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor de
15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congénito,
celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metástasis, tumores
orbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis,
linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeño. Se debe
habitualmente a lesiones del nervio simpático cervical como en el Síndrome de Horner
o microftalmo, pero también puede observarse pseudoretracción del globo ocular en
niños con mal nutrición crónica o deshidratación aguda.
Microftalmia .
- Desviación hacia abajo, típica de la hidrocefalia.
3.- Posición: las desviaciones de la posición ocular o de la dirección de su
línea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiológico del lactante pequeño,
por incoordinación de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida o
algo más tarde. El estrabismo patológico, que es constante, puede ser: convergente,
divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la vida.

Medida de la distancia interpupilar

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4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompañar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior. Se encuentra
dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino, como un tumor
del ángulo pontocerebeloso.
6.- Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). Los límites normales varían
entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminución en la deshidratación.
7.- Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de
parálisis o parestesia de los diferentes músculos.

EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.- Conjuntiva:
a.- Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.- Exudado conjuntival.
c.- Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.- Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infección, TBC.
e. - Ictericia.

2.- Cornea:

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a.- Tamaño:
- Megacórnea en el glaucoma.
- Microcórnea en la microftalmia.
b.- Transparencia:
- Normalmente es totalmente transparente.
- Nubéculas, son opacidades mínimas.
- Máculas y leucomas, opacidades más grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.
3.- Esclerótica.
a.- Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación
constitucional.
4.- Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus:
hipopión o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.- Situación: en el centro o desplazada.
b.- Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congénitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.

c.- Coloración. Grisáceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.- Diámetro:
- Disminuido: coma, urémico, intoxicaciones barbitúricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicación por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.- Reflejos pupilares: Se verán en la exploración del S.N.C.

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NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.

La patología de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece características
especiales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades anátomo-
fisiológicas propias de la edad infantil.

a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y más amplia que en el
adulto, por lo cual comunica fácilmente con el oído medio.
c.- Cornetes poco desarrollados.
d.- Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.- Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 años.
f.- Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios
amplios, lo que facilita la infección.
Los senos etmoidales son visibles radiológicamente a los 6 meses y los frontales a los 7
meses.
g.- El conducto auditivo externo es proporcionalmente más angosto que en edades
posteriores.
h.- En el hueso temporomastoideo existe una cavidad única: el antro. Las celdillas
neumáticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer año.
i.- La membrana propia del tímpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por esto
es más resistente a la ruptura por distensión: La otitis supuradas pudieran no
manifestarse por otorrea.

NARIZ.

I.- ANAMNESIS.

1.- Obstrucción nasal.

Puede ser referida espontáneamente por niño mayor.

En la obstruccción del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad para
alimentarse.

2.- Secreción nasal:

a.- Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y
fluída, serosa.
b.- Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor).

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c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética, diftérica o por cuerpo
extraño.

3.- Epistaxis. Expulsión de sangre proveniente de las fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeñas varicosidades de los vasos del área de Kiesselbach ubicada en la parte
anteroinferior del tabique.
- Hipertrofia de adenoides.
- Rinitis.
- Sarampión.
- Diátesis hemorrágicas.
- Cuerpos extraños.
- Hipertensión arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la vía
digestiva y luego su expulsión por vómitos; se puede confundir con una hematemesis.

4.-Dolor.
- Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
- Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.
- Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
- Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.

II.- EXAMEN FISICO.
1.- INSPECCION.

a.- Externa:
- Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el
vestíbulo, rinitis vestibular: escrófula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sífilis congénita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatías, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:

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Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.
Exoftalmo en un flegmón orbitario como complicación de una sinusitis etmoidal.

b.- Interna:

Comprende clínicamente sólo la Inspección del vestíbulo nasal, levantando con el
pulgar la punta de la nariz.

2.- PALPACION.

Tiene poco interés y queda reducida a la comprobación de los puntos dolorosos
existentes en las sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presión en la región suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presión en la parte interna del reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ángulo interno del ojo.

CAVUN NASOFARINGEO.

La anamnesis y examen clínico permiten conocer los síntomas de obstrucción nasal y
sus consecuencias.
Tacto retrofaríngeo: se practica introduciendo el dedo índice con suavidad por detrás de
la úvula y haciendo al mismo tiempo presión con el índice y el pulgar de la otra mano
sobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para evitar que el niño muerda.
Con este examen se confirma el diagnóstico de hipertrofia de adenoides como una
masa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.

OÍDOS.
I.- ANAMNESIS.
1.- Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla como
un dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la mitad
del cráneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el oído, en la parotiditis
y amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y

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movimientos laterales de la cabeza.

2.- Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. Se debe precisar la fecha de
comienzo, duración y alguna característica para orientación general:

a.-Secreción de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando
procede del oído externo.-
b.-Secreción fluida o seborreica, al comienzo, más tarde purulenta de mal olor y con
grumos en la otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftérica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piociánico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de cráneo (otorragia)
Diagrama de la membrana timpánica

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3.- Trastornos de la audición.
a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acúfenos (percepción de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepción de los sonidos, se puede encontrar en todos
los procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tímpano
(meningitis).

4.- Otros síntomas.
a.- Parálisis facial, que puede acompañar a alguna otitis crónica, especialmente de
origen TBC.
b.- Otorragia, expulsión de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede observar
cuando el tímpano está perforado, traumatismo.

5.-Síntomas generales diversos de la anamnesis:

a.- Fiebre.
b.- Vómitos.
c.- Deshidratación.
d.- Desnutrición

II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,
eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).
c.- Pabellón auricular: anomalías morfológicas, apéndices preauriculares (defectos de
desarrollo del primer arco branquial), fístulas congénitas uni o bilaterales, separación
excesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida a otras
(aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios, es un
importante signo de mastoiditis. Implantación baja de los pabellones: mongolismo.
Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalías del pabellón que en ocasiones
coexisten con malformaciones urinarias, como en el síndrome de "Potter": malformación
del pabellón, ausencia de cartílago, pabellón bajo y pequeño y anomalía urinarias varias
como agenesia renal, ectopía, hidronefrosis.
d.- Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías pueden
depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticos
epicraneales u oculares.
e.- Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción, edema y
empastamiento en la otoantritis del lactante, así como también borramiento del pliegue
posterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor.

2.- PALPACIÓN.
Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos:
a.- En la otitis media y a veces, también en la externa, la presión del trago es
dolorosa.
b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del surco
retroauricular.
c.- En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides.

29

d.- En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular.

SEMIOLOGIA DEL CUELLO

La exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchas
enfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino o
sentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.
Inspección.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los
3 o 4 años. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general,
cretinismo y síndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por adenopatías,
pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen disgenesia gonadales,
pero también puede ser una anomalía aislada . El edema del cuello, a veces
generalizado, se puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis, y otras
afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como también en inflamación de
las glándulas parótidas, submaxilares, sublinguales y obstrucción de la vena cava
superior.
Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitación venosa en todas las edades del niño. Pueden observarse latidos e
ingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y tumores e
insuficiencia cardíaca. A veces se suele observar en los niños pulsaciones carotideas
después de ejercicio o de un problema emocional, aunque también pueden indicar
insuficiencia aórtica, hipertensión o ductus arteriosos persistentes. Latido venoso en el
niño de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las
pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresión yugular. En
los casos de insuficiencia tricúspidea se observa dilatación venosa y latidos
acompañantes.
El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casos
De insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por la
presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región retroauricular
hasta las porciones distales de las clavículas, en ambos lados. Se asemeja a una
esfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes portadores de síndrome de
Turner.- En los casos de síndrome de Down es posible encontrar que la piel alrededor
del cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fácilmente.
En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciende
cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zona
quística. Los bocios, que también son masas cervicales centrales las describiremos con
la palpación.

Palpación.

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Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales, anteriores y
posteriores, ubicando así los ganglios de la región: occipital, retroauricular y cervical
posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos, submaxilares y finalmente,
sublinguales. La palpación de ganglios pequeños, de 3 mm. de diámetro, blandos e
indoloros es normal. En general se estima que en todo niño menor de 12 años, un
ganglio inferior a 1 cm. de diámetro no es patológico (ver capítulo de semiología de los
ganglios).
A continuación se debe palpar la región parotídea. Sí encontramos un aumento de
volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lóbulo del pabellón auricular, con dolor
a nivel del ángulo maxilar, se plantea el diagnóstico de parotiditis. En general se
acompaña de edema, lo que es útil para diferenciarla de las adenitis, pues éstas
generalmente tienen bordes nítidos, y bien definidos a la palpación, salvo en adenitis
dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumento
de volumen de límites difusos por el edema y de consistencia menos firme que las
adenopatías.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado,
liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de diámetro, que puede estar
acompañado o no de una fístula, que se localiza en la línea media del cuello, en
cualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el hueco
supraesternal. Generalmente, se sitúa a nivel del cartílago tiroides. Cuando se hallan
en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el paciente o
sacar la lengua, como ya se señaló, el quiste asciende.
Los quistes pequeños son fáciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera vez
durante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace doloroso y
sensible a la palpación.
En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un
ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en forma
espontánea.
Además, podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutáneas, se sitúan a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticas
multiloculares, blandas, de límites difusos, poco desplazables y translúcidas.

Movimimientos del cuello.

La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebras
cervicales, como el síndrome de Klippel-Feil,. También se limitan los movimientos
en casos de tortícolis o de rigidez de la nuca.
La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole los
hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis, el cuello se
desvía al lado afectado. La causa es un acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia de
un hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN.

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A veces, la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la
desviación aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuarto
año de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es corregida la
tortícolis, puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de la cara en el lado
afectado se retarda.
Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de la
articulación atlantoáxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo y
limitación en la rotación de la cabeza. Si la subluxación es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media, desplazada hacia
adelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del sistema
nervioso central. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos cervicales.
En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabeza
de uno a otro lado en forma limitada. Además, el niño no es capaz de tocar su esternón
con el mentón.
De todas las etiologías que causan rigidez cervical, la hiperextensión del cuello
denominada opistótonos, puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad:
obstrucción respiratoria, parálisis cerebral o kernicterus, anillo vascular, paciente
descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.

Palpación de la tráquea

En el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación hacia la
derecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto, en
sentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las desviaciones
pueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del tórax, neumotórax
y derrames pleurales.

Tiroides.

El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamente
extendido y con una buena iluminación. El tamaño y otras características del istmo y de
los lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrás del
paciente, al cual se le hace hiperextender la cabeza. La glándula se palpará con los
dedos de ambas manos cuando asciende durante la deglución. Se debe determinar el
cartílago cricoides primero, ya que el extremo superior del tíroides queda por debajo de
él. El istmo cruza por delante de la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la
tráquea. Se debe precisar el tamaño y consistencia de la glándula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando los
bocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea, dificultad
respiratoria y ronquera.

32

En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un soplo
en esa región.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia,
en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento de la actividad
tiroídea.

GANGLIOS.

La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia,
probablemente como consecuencia de la estimulación inmunológica ambiental. En los
niños menores de 12 años se palpan ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93
% y cervicales e inguinales prácticamente en el 100%. Se estima que los ganglios de
menos de 3 mm. de diámetro son normales, aceptándose en la región cervical e
inguinal un tamaño inferior a 1 cm. como no patológico.
La comprobación de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos,
mediastínicos y abdominales se debe considerar como anormal. El significado
patológico dependerá entonces del tamaño, consistencia, o de la presencia o ausencia
de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las adenopatías
propiamente tales son también frecuentes en el niño. Pueden presentarse en forma
localizada, regional o generalizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificar
como siguen:

1.- Adenitis agudas:

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Infecciones: Estreptocócicas, estafilocácicas, hemophilus influenzae, otras.
Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
herpes simple, rubéola, fiebre por mordedura de ratón.
Parasitaria: Toxoplasmosis, lúes.
Reacción a drogas. hidantoína.

2.- Adenitis crónica:
a) Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atípicos, Histiocitosis de células de
LANGHANS (granuloma eosinófilo).
b) Por enfermedades sistémicas: Artritis reumatoídea juvenil.

3.- Adenopatías Neoplásicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin;
Metástasis (neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen físico serán suficientes para
efectuar el diagnóstico correcto de una adenopatía. En otros casos, será necesario
recurrir al estudio histopatológico y otros exámenes complementarios. Los ganglios
periféricos se pueden examinar donde son accesibles, como en las regiones cervicales,
axilares e inguinales, especialmente, cuando el panículo adiposo es poco abundante.

I ANAMNESIS.

Preguntar cuándo comenzó el aumento de volumen del ganglio(s), su localización
inicial, rapidez de crecimiento y si se acompaña o no de fiebre.
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguño de gato, Bartonella Henselae,
toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia infra
o supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos (hidantoína).

II.- EXAMEN FISICO.

Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa
bucal, caries dentarias, amígdalas, conjuntivas, región anogenital, erosiones o heridas
de la piel y del cuero cabelludo).
Se debe poner atención a las características clínicas de las adenopatías: localización,
tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos profundos,
adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema
periganglionar, consistencia (dureza o fluctuación).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una
adenopatía. En casos de adenopatías múltiples no hay dificultad en el diagnóstico,
pero puede haber confusión en la adenopatía localizada única. En la región inguinal,
frente a un aumento de volumen se deberá descartar la hernia inguinal, el testículo
ectópico o el quiste del cordón. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece con
los esfuerzos es una hernia inguinal.

CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.

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1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las demás regiones. Recordaremos
brevemente la localización anatómica de estos ganglios y los territorios que drena. Se
habla de adenopatías generalizadas, cuando hay aumento de 2 o más ganglios, en
regiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.

Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el piso
de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes, las
encías y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior, encía inferior y la
punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo que
recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los más frecuentemente
comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados por
el esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores drenan las
amígdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, el
esófago y la tráquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores inferiores
recibe linfáticos de la extremidad superior, pared torácica anterior, pulmones y
mediastino.
Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de la
faringe y, como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos días, son de
escasa importancia. Enfermedades sistémicas virales, como la rubéola, producen
adenopatías, occipitales especialmente, sensibles a la palpación y que persisten por
semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta
hemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel de
la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crónicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes
causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguño de gato,
toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infección
aguda. Los ganglios indoloros, elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia y
patologías neoplásicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierda
puede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en niños; En los
adultos el aumento de este ganglio puede indicar cáncer gástrico.

2.- ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.
El paciente luego de una infección del tracto respiratorio superior (faringitis o
amigdalitis) o de un impétigo de la cara, presenta un aumento de volumen localizado,
de consistencia firme, único o múltiple, con dolor a la palpación y piel que lo recubre,
normal. Si han pasado varios días desde su comienzo, puede evolucionar hacia un
adenoflegmón, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento del calor local
y cambios inflamatorios de la piel.
No es posible por la clínica diferenciar la etiología estreptocócica. A veces la
etiología se puede establecer, pues es acompañante de una estomatitis por herpes
simple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. También, si la
lesión cutánea corresponde al área que drena el ganglio inflamado y, tiene las
características especiales de un chancro luético o mordeduras de perro o de ratón, se

35

pensará que la adenitis puede ser luética, por pasteurella multosida o por espirilum
minus. En otras ocasiones, el cuadro clásico de la enfermedad primaria con sus
síntomas generales que afectan a otros órganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudará al clínico en el diagnóstico etiológico.
Por ejemplo: en la difteria faríngea, el proceso ganglionar más el compromiso del
estado general, y el edema cervical con las adenopatías, produce el cuello proconsular,
que apoya el diagnóstico.
En el curso de tratamiento antiepiléptico con fenilhidantoína se presentan a veces
adenopatías, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamaño variable, indoloras,
con eosinofilia que evidencia una reacción de hipersensibilidad.

3.- ADENITIS CRONICA.

Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satélite de una primoinfección bucal o
faringea, cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar más
frecuentemente, se presenta de tamaño considerable, indoloro, de consistencia firme y
rodeado de ganglios más pequeños.

Las adenopatías tuberculosas secundarias a una diseminación hematógena del bacilo,
pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastínicos, cervicales
anteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser uni
o bilaterales. Aumentan progresivamente de tamaño, y si no son tratados en forma
oportuna, se adhieren a la piel, que adquiere un color violáceo, se reblandecen y
fistulizan para dejar una cicatriz irregular, retráctil y permanente. Antaño cuando la
tuberculosis era más frecuente, a esta manifestación se denominaba escrofulosis. Las
adenitis por mycobacterias atípicas no se acompañan de síntomas generales, a
diferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rápido, generalmente submaxilares,
se adhieren a la piel sin aumento del calor local y después se fistulizan.
Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas, entre ellas la
artritis reumatoídea juvenil, que se acompaña de erupción cutánea, esplenomegalia y
fiebre alta intermitente.

- Enfermedades neoplásicas. El aumento subagudo o crónico de los ganglios
cervicales y de otras regiones puede ser de etiología neoplásica, siendo los más
frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En general,
se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de crecimiento lento,
no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios supraclaviculares. En cerca de la
mitad de los casos, el Hodgkin se acompaña de adenopatías mediastínicas
asintomáticas. Las adenopatías cervicales tumorales más frecuentemente son el
linfoma de Hodgkin en el niño mayor de 5 años; y el linfoma no Hodgkin en el niño
menor de 5 años.

APARATO RESPIRATORIO.

INTRODUCCION

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El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. El llanto pudiera
perturbar su adecuado reconocimiento. Quizás es preferible inspeccionar y palpar el
tórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la
forma general y la circunferencia del tórax. Se debe medir la circunferencia del tórax en
la linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia del
cráneo durante los 2 primeros años de vida. Luego la sobrepasará. En niños muy
robustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del cráneo, incluso
en los 2 pirmeros años. Una marcada desproporción entre estas dos medidas obliga a
comparar con las medidas estandar para niños de la misma edad. En los niños que
presentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la inspiración y expiración.
Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5 cm., si la expansión es
menor pudiera existir enfermedad intratoráxica . En prematuros la caja toráxico es
delgada y parece como si el tórax colapsara con cada inspiración. En el lactante el tórax
es casi redondo con diámetro anteroposterior y transverso similar; con el crecimiento el
tórax se espande a expensas de su diámetro transverso. Un tórax redondo
(enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere enfermedad crónica como asma.
Tórax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una depresión esternal suele
indicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomalía congénita. Pecho de paloma,
pectus carinatum en el que sobresale el esternón se suele observar en el raquitismo y
osteocondriodistrofias. En niño pequeño se puede observar xifoides sobresaliente que
parece roto; esto es normal. Se debe observar la existencia o no de aumento de
volumen en la unión costocondral como en el rosario raquítico. En el lugar en que el
diafragma abandona la pared toráxico se produce una depresión circular que se
denomina surco de Harrison en los raquíticos, pero también es posible observarlo en
cualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos niños sanos. El ángulo costo
esternal es de más o menos 45°; es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menor
en desnutridos. Hasta los 6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza a
expensas mayoritariamente de movimientos abdominales, posteriormente el
movimiento toráxico se hace responsable del intercambio del aire. El movimiento de los
espacios intercostales está restringido a un lado, en niños con neumonía y derrame
pleural o neumotórax, obstrucción por cuerpo extraño o atelectasia. Normalmente la
duración de la espiración es más breve que la inspiración. La espiración se alarga si
existe obstrucción de la tráquea o laringe o en enfermedad intrínseca pulmonar: asma,
fibrosis quística, síndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades señaladas y en
la parálisis de la musculatura toráxico se observa movilidad diafragmática aumentada.
Normalmente el tórax se expande, el ángulo esternal aumenta, el diafragma desciende
durante la inspiración, lo contrario ocurre en la espiración. Se observa respiración
paradójica cuando el diafragma asciende en la inspiración y desciende en la espiración
como por ejemplo en el neumotórax, parálisis del frénico y enfermedades
neuromusculares.
La observación del espacio supraesternal es muy importante, habrá retracción en la
obstrucción respiratoria alta y será infraesternal y de menor intensidad en la obstrucción
respiratoria baja en que existe predominio de la retracción intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetría toráxico, la que está presente en patología
cardiovascular, neumotórax o enfermedad toráxico crónica, como asimismo en tumores
musculares o ausencia congénita de músculos toráxicos. La asimetrpía más
frecuentemente observada es secundaria a escoliosis.

37

El dolor toráxico acompañado o no de hipersensibilidad puede ser causado por
alteraciones intra o extratoráxica o puede ser un dolor referido desde otros órganos
como abdomen, columna o cuello.

El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por los
siguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. y
aumentan en número, alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. En el lactante hay
mayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El músculo liso bronquial es
escaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 años. El cartílago está
poco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido antes de
los 12 años. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y flácidas. El
diámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostén
aumente 5 veces desde los 0 - 15 años. Esto determina las características de la vía
aérea en el niño. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los movimientos
respiratorios, aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en la espiración,
puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que el adulto y, con
vías aéreas estrechas fácilmente colapsables.
El tórax del lactante es cilíndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco desarrollo
de los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Los órganos
intratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el niño mayor;
el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado en el lado
derecho. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el niño; en el
lactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. La bifurcación traqueal o
carina es más alta en el lactante: en el R.N. está frente a la tercera vértebra; a los 2 -6
años, entre la cuarta y quinta vértebra dorsal.
- Pulmones. El derecho está constituido por 3 lóbulos y el izquierdo por 2. Cada lóbulo
está separado de los otros por cisuras.
En el pulmón derecho visto de frente, la cisura que separa el lóbulo superior del medio
se halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lóbulo medio del inferior viene
desde arriba y atrás, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro,
hasta la sexta costilla, a la altura de la unión condrocostal. El pulmón izquierdo,
prácticamente muestra sólo el lóbulo superior por delante. La cisura que lo divide, tiene
la misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara posterior, ambos
pulmones quedan divididos en 2 lóbulos, superior e inferior. La cisura, desde la unión
costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y afuera, hasta el
quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrás es lóbulo inferior.

I.- ANAMNESIS.

Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,
bronquitis crónica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a la
enfermedad actual hay que preguntar: ¿Es un episodio agudo o una recurrencia de una
enfermedad crónica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones
crónicas, asma bronquial, a una malformación congénita (cardiopatías congénitas), o
enfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. También, el

38

antecedente de contagio con otros niños o adultos ayuda en el diagnóstico (coqueluche,
TBC).

Los síntomas principales a investigar son:

1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Tos espiratoria
paroxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o de
vómitos en un niño de menos de 6 meses, es característica de coqueluche o infección
respiratoria inespecífica, incluso meses después de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los niños con bronquitis, infección respiratoria alta con goteo post
nasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna o
como gruñido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extraño, crup y
ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 años. La
tos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.
Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. El esputo
o expectoración puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y no
expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; “bitonal”, en las adenopatías
mediastínicas; y “débil”, en los cuadros respiratorios acompañados de dolor.
La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;
seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo
con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.

2.- El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez
patológica en algún lugar del trayecto del árbol respiratorio, secundario a inflamaciones,
compresiones, cuerpos extraños, espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en las
faringitis, anomalías vasculares, cuerpos extraños laringeos, etc... o espiratorio, como
en el asma, tumores mediastínicos, cuerpos extraños bronquiales.

3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia de
un acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompañarse de
cornaje, retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. La
disnea espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa en
bronconeumonia, neumonia y pleuritis.

4.- Dolor toráxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como obstrucción
bronquial, neumonia, pleuritis, neumotórax espontáneo. Hay que precisar su
localización, carácter intensidad y duración. Cuando es causado por pleuritis, los
movimientos respiratorios son rápidos y superficiales. Su origen puede, además,
proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o herpes zoster. Las neumonías de
la base del pulmón suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen, que simulan
abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN

CARDIACO NO CARDIACO (continuación)

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-Prolapso de la válvula mitral -Traumatismo
-Pericarditis -Fatiga muscular
-Insuficiencia de la arteria coronaria -Asma
-Enfermedad de Kawasaki -Infecciones cutaneas
-Estenosis aórtica -Enferm. Vasculares del colágeno
-Arritmias -Neumonias-bronquitis
-Hipertensión pulmonar -Pleuritis
-Disección aneurisma aórtico -Neomotórax
-S. Takayasu -Enfisema subcutáneo
-Miocarditis -Desarrollo de una mama adolescente
-Embolismo-trombosis -Costilla cervical
-Vasculitis -Dislocación de costilla
-Drepanocitosis -Emocional

5.- Cianosis. Es la coloración azulada de la piel causada por un aumento de la Hb
reducida en los capilares. Su correcta apreciación se dificulta por la pigmentación de la
piel y el estado de la circulación periférica. Generalizada significa enfermedad
cardiorespiratoria. Puede ser causada por hipoventilación aguda, obstrucción de las
vías aéreas o en cardiopatías congénitas cianóticas, por un shunt de derecha a
izquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que sea
un shunt de derecha a izquierda.

6.- Hemoptisis. Vómito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraños vías aéreas;
poco frecuente en la niñez.
7.- Vómica. Es la expulsión de gran cantidad de pus u otro material patológico no
hemático, procedente del aparato respiratorio, en forma de vómito (absceso pulmonar,
empiema pleural fistulizado, etc.).

II.- EXAMEN FISICO.

A.- INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies, tales
como la adenoídea y neumónica, que ya conocemos. En el recién nacido y lactante es
posible observar una dilatación de las ventanas nasales o narinas, proporcional al grado
de dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y niño pequeño esta dilatación
se acompaña de movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: “aleteo nasal”.

1.- Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun faríngeo
(adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrás, en opistótonos, para facilitar la
respiración. La posición en ortopnea se adopta en las disneas graves y en
cuadros asmáticos en especial; la posición en decúbito lateral, siempre es del
mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis).

2.- Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.

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3.- Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uñas en
vidrio de reloj), propio de las afecciones respiratorias crónicas con reducción
intensa de la capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones
crónicas pulmonares. También está presente en fibrosis quística y en
cardiopatías cianóticas.

B.- INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayor
atención, cuanto menor es la edad del paciente.

1.- Forma: varía normalmente según la edad. En el RN y lactante, como se dijo, es
típicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal abierto: tórax
en inspiración permanente. Cuando el niño empieza a andar, el peso de los órganos
abdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el tórax se
hace más aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el siguiente
resumen:
a.- Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternón.
b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, tórax en quilla.
c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.- Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial, tórax en tonel;
retracción de un hemitórax; abombamiento en derrames extensos o neumotórax
a tensión. Hay que poner atención en el ángulo costal, formado por el reborde
costal inferior y el extremo inferior del esternón como vértice, que puede tener
alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es por ej.:
extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotórax se hace
muy agudo.

2.- Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. Si son muy marcadas,
sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o adenopatías.

3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato
respiratorio, se incluyen en la inspección del tórax:
- Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil
o por medicamentos (Sulpiride).

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CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO

4.- Movimientos respiratorios:

a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en la
infancia, presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y luego,
una disminución gradual en el resto de la niñez.

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Edad Frecuencia/min.
RN Prematuro 58
RN Término 44-46
6 meses 40
1 año 35
3 años 24
8 años 20
10 años 19

Si la frecuencia está aumentada para su edad, se habla de polipnea y en caso
contrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el
valor de un simple y útil test de función pulmonar, pues aumenta en casos de patología
pleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. También hay incremento de FR
en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis metabólica. La
disminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la hipertensión
endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el niño está respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muy
superficialmente (hipopnea). Respiración profunda aislada se denomina batipnea, pero
en recién nacidos respiración profunda, aislada y con esfuerzo se denomina gasping.
Clínicamente la estimación del volumen minuto, volumen de aire espirado en cada
minuto, es percibido como anormal sólo en casos extremos. También hay que valorar
si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no.
c.- Disnea. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente en
forma de taquipnea, respiración frecuente y superficial o polipnea, respiración frecuente
y profunda. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. Se debe apreciar la
facilidad con que el niño respira. La definición de disnea del adulto no se ajusta bien a
la del niño, pues él no puede apreciar cuando la respiración inconsciente se hace
consciente. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que no hay obstrucción de la
vías aéreas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa que los músculos
respiratorios están realizando un trabajo mayor, para asegurar la ventilación alveolar
normal. El máximo aumento de este trabajo es causado por obstrucción de las vías
aéreas. Como es difícil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultad
para respirar, se puede ayudar para su diagnóstico con otros signos. Así, se busca la
ortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los niños con edema pulmonar agudo o asma,
permanecen sentados con las manos por detrás en posición de trípode: ortopnea. El
aleteo nasal es propio del recién nacido y lactante y ha sido descrito en la inspección
general de este capítulo.
d.- Retracción intercostal. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partes
blandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. En el lactante, es normal que
exista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber una
severa obstrucción de las vías aéreas, ésta se hace extrema, y se acompaña de
retracción de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal, intercostal y
subcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas, predomina la
retracción supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia

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entre la presión negativa intrapleural y la externa o atmosférica, que impulsa hacia
adentro a los tejidos blandos intercostales.

e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesión de los movimientos
respiratorios.

f.- Respiración periódica. En prematuros es frecuente observar respiración
periódica, caracterizada por períodos de ausencia de movimientos respiratorios que
duran 5 a 10 segundos y seguida, por períodos de hiperventilación de hasta 15
segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.

AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.

g.- Respiración de Chevne-Stokes. Se denomina a un período de ausencia de
movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en las
que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria,
seguida a continuación de una disminución en frecuencia y volumen mucho más
rápidamente que la forma en que aumentó y termina en otro período de ausencia de
movimientos respiratorios.

h.- Respiración de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y
consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con períodos de apnea
intercalados, que tienen duración variable. Significa daño severo del S. N. C.

i.- Respiración de Kussmaul. Se caracteriza por inspiración profunda y ruidosa,
seguidas de pausas y espiraciones breves también seguidas de pausas. Se observa en
coma diabético y acidosis en general.

TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el tórax y el abdomen al
respirar, en el RN el tórax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante el
tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el niño mayor es mixto y en la
pubertad la respiración es torácica, como ya se señaló.

C.- PALPACIÓN. Mediante la palpación se comprueban los datos suministrados por la
inspección, referentes a la forma anatómica del tórax, a la movilidad de los cartílagos
costales y al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y dorsales
(atrofias, parálisis). La palpación de las vibraciones vocales transmitidas a la pared del
tórax cuando el niño habla, llora o tose; puede informar si están aumentadas, lo que
acontece cuando existe consolidación pulmonar causada por neumonía o atelectasia.

La disminución de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,
derrame pleural masivo, o bien por neumotórax. El inconveniente principal de la
palpación en el lactante, es que se requiere la colaboración del paciente. Solamente en
el niño mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras mientras
el examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del tórax.

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