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OMA (otitis media aguda)
La otitis media aguda es una infección común en niños pequeños que causa exudado en el oído medio. Se diagnostica mediante otoscopia y generalmente se trata con analgésicos y antibióticos para prevenir complicaciones. Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo masculino, la asistencia a guarderías y antecedentes familiares. Las complicaciones potenciales son la otitis media crónica, la mastoiditis, la parálisis facial y la meningitis.
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- 1. Otitis media Marilyn AgamezMarsiglia Marticela Cabeza Morales Yuly Caldera Arrautt Sandra Muñoz Anaya Héctor Romero Rivera
- 2. Anatomía Netter F. (2007)Atlas de anatomía humana (4ta Ed.). Elsevier. Barcelona, España.
- 3. Anatomía Visión otoscópica de lamembrana timpánica derecha Netter F. (2007) Atlas de anatomía humana (4ta Ed.). Elsevier. Barcelona, España.
- 4. Definición y clasificación Otitismedia es la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído. La duración de este exudado, junto a la presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicas de la otitis media. F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel, A. Méndez Echevarría. Otitis media aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 67 – 76.
- 5. OTITIS MEDIA AGUDA(OMA): Presencia sintomática de exudado (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el oído medio. •Nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado el episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo. OMA Persistente •Si el nuevo proceso agudo ocurre después de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados. OMA Recurrente •Si hay 3 o más episodios de recurrencia en 6 meses o 4 - 5 en 12 meses, se considera como propensión o inclinación a la OMA. OMA Recidivante o Inclinación a OMA OMA de repetición OMA Esporádica Definición y clasificación F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel, A. Méndez Echevarría. Otitis media aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 67 – 76.
- 6. Definición y clasificación •Es una OME con una duración del exudado > 3 meses. OMC con exudado • Es una supuración superior a 3 meses. Si el tiempo de supuración es inferior se denomina subaguda. OMC supurada • Presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera asintomática o con síntomas muy leves que persiste más de 3 meses. OMC no supurada OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC) F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel, A. Méndez Echevarría. Otitis media aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 67 – 76.
- 7. Epidemiologia La OMA esuna enfermedad propia de lactantes y niños pequeños. Se calcula que a la edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente. Factores epidemiológicos personales • Antecedentes familiares • Sexo • Comienzo del primer episodio • Alimentación con la lactancia Factores epidemiológicos externos • Asistencia guardería • Presencia de fumadores en el medio familiar • Clima F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel, A. Méndez Echevarría. Otitis media aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 67 – 76.
- 8. Etiología AGENTES BACTERIANOS S. Pneumoniae35%. H. Influenzae no tipificable 25%. S. Pyogenes 3-5%. S. Aureus 1-3%. M. Catarrhalis 1%. E. Coli P. Aeruginosa Se acepta que la infección vírica de vías respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, aunque se discute el papel etiológico de los virus, considerándose a la OMA como un proceso fundamentalmente bacteriano. Del Castillo Martín F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012.
- 9. Fisiopatología Trompa de Eustaquio Ventilación Protección Drenaje Obstrucción tubárica Apariciónde metaplasia secretora Afectación del sistema de transporte mucociliar Derrame de líquido en el interior de la caja timpánica Respuesta inflamatoria Kliegman R., Behrman R., Jenson H., Stanton B. (2008) NELSON. TRATADO DE PEDIATRÍA. (18va Ed.). Elsevier. España
- 10. Obstrucción tubárica Fisiopatología Kliegman R.,Behrman R., Jenson H., Stanton B. (2008) NELSON. TRATADO DE PEDIATRÍA. (18va Ed.). Elsevier. España Extraluminalmente •Tejido linfoide nasofaríngeo hipertrófico •Tumor Intraluminalmente •Edema inflamatorio de la mucosa de la trompa Infección viral de las vías respiratorias altas Trastorno en el mecanismo de apertura tubárica producido por una función muscular anómala, una adaptabilidad excesiva de la pared tubárica o ambos. Infección vírica o bacteriana VRA Deficiencia IgA Alergias Exposición repetida
- 11. Factores de riesgo Antecedentesfamiliares Sexo masculino Comienzo del primer episodio Alimentación con lactancia artificial A 5 años mas del 90% Asistencia a guardería Clima Presencia de fumadores en el medio familiar
- 12. Diagnóstico Otalgia Otorrea aguda Otoscopia condatos de inflamación Despertar brusco Llanto desconsolado Irritabilidad diurna injustificada
- 13.
- 14.
- 15. Mastoiditis simple • Muy frecuente,suele ser asintomático(solo diagnosticable por imagen) y evolucionar dentro del curso de una OMA. Mastoiditis con periostitis u osteitis • Se manifiesta con edema inflamatorio retroauricular y ambas formas sólo se pueden identificar por imagen(TAC preferiblemente) Distinción importante, ya que en la osteitis es obligada la intervención quirúrgica. Complicaciones
- 16. PARÁLISIS FACIAL PARALISIS FACIAL LaOMA es la segunda complicación más frecuente Buen pronóstico y evolución con el tratamiento. Laberintitis Se presenta con signos de vértigo de tipo periférico y nistagmus en el contexto de una OMA evidente. Complicaciones: Parálisis facial
- 17. Meningitis Una de lasmás graves. La vía de acceso puede ser hematógena o por proximidad, siendo esta aún más rara. Absceso cerebral. Se produce por extensión de la infección local. Son extradurales o subdurales y son muy graves. Complicaciones
- 18. La más frecuentees la OME. Se calcula que después de una OMA tratada el 50% de los niños presentan una OME, siendo esta más frecuente cuanto más pequeño es el niño. Si la OME persiste más de 3 meses otitis media crónica con exudado hipoacusia permanente Complicaciones
- 19. Retracciones timpánicas (atelectasia),que si es importante puede causar adherencia timpánica con perdida de la membrana. Perforación timpánica seca Otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma. Complicaciones
- 20. Tratamiento Minimizar riesgo de complicaciones. Adecuadaelección de antibioticoterapia.
- 21. Tratamiento Observación • Puede diferirsela antibioticoterapia durante a 48-72 horas. Analgesia • Acetaminofén. 10-15mg/kg/dosis c/6 horas.
- 22.
- 23. Antibioticoterapia • Sin respuestaa las 48-72 horas. • Casos graves. • Cubrir: Streptococcus pneumoniae (S. p.), Haemophilus influenzae (NTHi), Moraxella catarrhalis (M. c.) y Streptococcus pyogenes (S. pys.).
- 24.
- 25.
- 26. Profilaxis • Control defactores de riesgo • Atención a infecciones agudas de vías respiratorias superiores • Incrementar hidratación ante infecciones • Técnicas de alimentación adecuadas Vacunal Antibiótica Quirúrgica Guía para el diagnóstico y tratamiento de otitis media aguda. Colombiana de salud S. A. Revisión 01. Junio 2012
- 27. Profilaxis: Vacunación • 7Cepas de S. pneumoniae • Incremento de cepas no vacunales • Casos muy recurrentes, cirugía correctora • Vacunas antigripales (intranasal) Otitis media aguda. Unidad de infectología pediátrica. Hospital infantil La Paz Madrid
- 28. Profilaxis: Antibiótica • OMArecurrente • Amoxicilina 20 mg/kg/día • Reduce 0,1 – 0,2 episodios de OMA al mes en < 2 años Otitis media aguda. Unidad de infectología pediátrica. Hospital infantil La Paz Madrid
- 29. Profilaxis: Quirúrgica • Implantaciónde tubos de timpanostomía • Sustituir la trompa de Eustaquio, facilitar la ventilación y presión positiva • Adenoidectomía exclusiva no esta indicada en OMA recurrente Otitis media aguda. Unidad de infectología pediátrica. Hospital infantil La Paz Madrid
- 30.
Notas del editor
- #6 OMA ESPORADCA: episodios aislados OMA de Repeticion: episodios repetitivos
- #10 Para poder entender la patogenia de la otitis media es vital considerar otros factores, como el papel de la trompa de Eustaquio, el sistema inmunitario y el perfil de factores de riesgo del niño, así como las interacciones entre el huésped y el patógeno. Bajo circunstancias normales, la trompa se cierra pasivamente y se abre por la contracción del músculo tensor del velo del paladar. En relación con el oído medio, la trompa parece tener tres funciones principales: ventilación, protección y drenaje. La principal de ellas es la función de ventilación. La mucosa del oído medio depende de un aporte continuo de aire desde la nasofaringe, que le llega a través de la trompa de Eustaquio. La interrupción de este proceso ventilatorio por la existencia de una obstrucción tubárica desencadena una compleja respuesta inflamatoria que incluye la aparición de una metaplasia secretora, una afectación del sistema de transporte mucociliar y un derrame de líquido en el interior de la caja timpánica. La alteración de la ventilación del oído medio es un factor contribuyente destacado, tanto en la OMD como en la OMA. Existen dudas sobre si la infección del oído medio puede desarrollarse en ausencia de una obstrucción previa de la trompa de Eustaquio; si fuera así, la infección conduciría indudablemente y de forma rápida a la obstrucción tubárica como consecuencia tanto del edema inflamatorio como de la acumulación de las secreciones del oído medio.
- #11 Es probable que la obstrucción tubárica se produzca a través de varias vías: extraluminalmente por un tejido linfoide nasofaríngeo hipertrófico, o un tumor, o bien intraluminalmente por el edema inflamatorio de la mucosa de la trompa, sobre todo como consecuencia de una infección viral de las vías respiratorias altas, o por un trastorno en el mecanismo de apertura tubárica producido por una función muscular anómala, una adaptabilidad excesiva de la pared tubárica o ambas circunstancias a la vez. 1. Aunque la otitis media puede aparecer, y por supuesto, persistir en ausencia de una infección aparente de las vías respiratorias, la mayoría, si no todos los episodios, se inician por una infección vírica o bacteriana de las vías respiratorias altas. En un estudio realizado en un grupo de niños de guardería, la otitis media aguda se observó en, aproximadamente, el 30-40% de los niños con enfermedades respiratorias provocadas por VRS, virus de la gripe o adenovirus, y en alrededor del 10-15% de los niños que padecían enfermedades respiratorias causadas por virus paragripales, rinovirus o enterovirus. La infección vírica de las vías respiratorias altas provoca una liberación de citocinas y de mediadores de la inflamación, algunos de los cuales pueden producir una disfunción de la trompa de Eustaquio. Los virus respiratorios también pueden favorecer la colonización y la adherencia bacteriana en la nasofaringe y debilitar las defensas inmunitarias del huésped frente a la infección bacteriana. 2. En algunos niños con OMA recurrente se observa una deficiencia de IgA, pero su relevancia es cuestionable, ya que la deficiencia de IgA también aparece de forma no poco frecuente en niños que no padecen una otitis media aguda recurrente. La deficiencia de subclases selectivas de IgG (a pesar de tener unas cifras normales de IgG total en el suero) también se puede encontrar en niños con OMA recurrente, asociada con infecciones pulmonares y sinusales también recurrentes; es probable que ésta sea la causa subyacente de la susceptibilidad ante las infecciones. 3. Las evidencias de que la alergia respiratoria es un factor etiológico principal de la OM no con convincentes, aunque en los niños que tienen alergia y OM, parece posible que la otitis pueda agravarse por la alergia. 4. Factores como las alteraciones del aclaramiento mucociliar debido a la exposición repetida a los virus que se produce en las guarderías o a la exposición al humo del tabaco pueden inclinar el equilibrio de la patogenia a favor de los patógenos menos virulentos de la OMO. Existen numerosas evidencias de que los niños con una exposición frecuente a otros niños presentan un mayor riesgo de colonización nasofaríngea y de OMA por tipos bacterianos que presentan multirresistencias a los antibióticos, lo que dificulta más el tratamiento y hace más probable la aparición de una enfermedad prolongada.
- #12 Viendo lo anterior podemos apreciar que existen situaciones condiciones que van a predisponer a que esa fisopatologia, son factores persnales y factores sociales o externos dentro de estas encontramos : Antecedentes familiares: el antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. Seguramente este factor está en relación a la constitución hereditaria de la trompa de Eustaquio. • Sexo: la OMA es más frecuente en niños que en niñas. Esto es propio de todas las enfermedades infecciosas durante la infancia. • Comienzo del primer episodio: el primer episodio de OMA antes del 6º mes de vida predispone a padecer posteriormente de OMA. Es lógico suponer que la infección de la trompa pueda producirse más lesión cuando esta es muy pequeña y estrecha. • Alimentación con lactancia artificial en los primeros meses de vida: se debe a que la presencia en la leche materna de agentes antiinfecciosos y, posiblemente, la menor asistencia a guardería de niños alimentados a pecho son factores protectores de la lactancia natural. En cuanto a los externos Asistencia a guardería: es un factor de riesgo para contraer OMA y para contraer patógenos resistentes. El contacto íntimo y mantenido entre los niños, más en niños pequeños, y la permanencia en lugar cerrado facilitan esta predisposición. • Presencia de fumadores en el medio familiar: el humo del tabaco ambiental es factor predisponente para padecer todo tipo de infección respiratoria en la infancia. • Clima: como ya se ha señalado, en los meses fríos es más fácil contraer OMA Se calcula que a la edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente
- #13 e el diagnóstico de OMA debe pasar por considerar los signos y síntomas más específicos, como son la otalgia, la otorrea aguda o la otoscopia con datos inequívocos de inflamación, suprimiendo otros más inespecíficos como la fiebre, la rinitis, los vómitos y la otoscopia poco signifi Lo que ocurre es que el dolor es difícil de evaluar en los niños más peque ños, precisamente aquellos en los que la OMA es más grave y más frecuente. Sin embargo, aunque no existan estudios científicos en este sentido, es muy característico de la otalgia del lactante el despertar brusco y el llanto desconsolado varias horas después de un sueño profundo o la irritabilidad diurna injustificada y prolongadacativa(7,8).
- #14 Muy recientemente se ha publicado una importante guía de la Asociación Americana de Pediatría(10). Los nuevos criterios diagnósticos que propone la guía americana son: 1) presentación aguda; 2) presencia de exudado en la cavidad media del oído demostrada por abombamiento timpánico, neumatoscopia patológica u otorrea; y 3) signos y síntomas inflamatorios como otalgia o evidente enrojecimiento del tímpano. Sin embargo, si realizamos una crítica razonada de esta magnífica propuesta, nos encontramos que su aplicación estricta no incluye todos los casos posibles de OMA, por lo que no es una garantía de diagnóstico, ya que su traducción a la realidad origina dos situaciones diagnósticas diferentes. Una es aquella donde se cumplen los 3 criterios y que podríamos llamar OMA confirmada, como ocurre en el caso de otorrea aguda (reciente + exudado + inflamación) o en la otalgia aguda con exudado trans-timpánico demostrado (reciente + exudado + inflamación). Otra en la que no se cumplen todos los criterios, pero existe una alta posibilidad de que el enfermo padezca una OMA: 1ª) otalgia con imposibilidad de confirmación de exudado en oído medio (presencia de cerumen no extraíble, conducto auditivo externo complicado, otoscopia de difícil interpretación); 2ª) confirmación de exudado en oído medio por otoscopia, pero sin otalgia. En ausencia de dolor u otorrea no existe seguridad plena de que el exudado sea de una OMA y no de una otitis media secretora. Tampoco la otalgia tiene una sensibilidad absoluta de OMA y además, como hemos señalado puede ser un síntoma difícil de reconocer en el niño pequeño. Para obviar esta dificultad el Consenso Nacional sobre OMA de la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad de ORL(11) ofrecer al pediatra una solución aceptable al llamar a esta situación B como OMA probable y considerarla como OMA confirmada si se acompaña de un catarro de vías altas reciente, dada la fuerte asociación entre ambos procesos (Tabla I). En cualquier caso el diagnóstico de OMA probable debe ser muy ponderado, valorando el pediatra su proTambién creemos que el pediatra debe tener en cuenta en caso de duda diagnóstica (OMA probable) la presencia de factores de mal pronóstico evolutivo (Tabla II), ya que son causas de OMA recurrente, de sordera y de mayor número de intervenciones quirúrgicas. El diagnóstico diferencial más importante de la OMA se recoge en la tabla III.
- #15 Hemos hablado de clínica sin mencionar la importancia de hacer un buen examen realizado por el otoscopio y debemos tener en cuenta varios aspectos. En los niños el conducto auditivo esta ligeramente inclinad hacia arriba por ende lo ideal es sujetar la oreja del paciente para pder direccionaar el canal. Introducirlo no mucho ni poco, sino lo suficiente para que el especulo otico. Que la luz este lo suficientemente bien para poder distinguir. Los conos vienen de 2.5, 4, 5 y 9 mm usualmente a los nños se rabaja coon 2.5 Es importante apoyarse sobre la cabeza del paciente, mediante la colocación del dedo índice o el dedo meñique sobre su cara, para asegurar la estabilidad de la mano que sostiene el otoscopio y evitar lesiones en el conducto auditivo externo. El examinador mira a través de una lente en la parte posterior del cabezal, y explora el interior del canal