Este documento describe el pie diabético, incluyendo su definición, estadísticas, factores de riesgo, exámenes clínicos requeridos para la detección y clasificación del riesgo, tratamiento de úlceras y osteomielitis, y recomendaciones para el cuidado del pie para pacientes diabéticos. El pie diabético se refiere a cualquier infección, úlcera o destrucción tisular del pie asociada con neuropatía y/o enfermedad vascular periférica en pacientes con

1. Pie Diabético
FLORENCIA CRUPI
HTAL GRAL DE AGUDOS TEODORO
ÁLVAREZ 2015

2. DEFINIENDO...
Pie diabético → es toda infección, úlcera o destrucción
tisular del pie asociada a neuropatía y/o enfermedad
vascular periférica de miembros inferiores en pacientes con
DM.
Pie de riesgo → es aquel que presenta características que
indican ↑ de la probabilidad de desarrollar una lesión.

3. Un poco de estadística...
El 25% de los pacientes
diabéticos desarrollarán una
úlcera en el pie durante su
vida, y estas preceden el 85%
de las aputaciones. Riesgo de
recurrencia=60%
Un 10 a un 30% requerirán
amputación
La enfermedad vascular
periférica es 2 a 6 veces +
frec en DM que en la
población general. Causa el
20% de las internaciones
por úlcera de pie.
Es la complicación más
grave: el riesgo de
amputación y de a
mediano y largo plazo
Mundialmente, cada 30
segundos un miembro
inferior es perdido por la
diabetes
El % de nuevas úlceras se
relaciona con la duración
de la DM, la edad, el sexo
♂, el TBQ y el nivel de
prevención

4. ANAMNESIS PARA SCREENING DE PIE DIABÉTICO
¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo
en la tarde, noche o en reposo? (pesquisa síntomas de
Polineuropatía Diabética dolorosa).
¿Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en
piernas y pies? (pesquisa de la claudicación intermitente: EAP).
Recordar que por cada paciente claudicante hay 3 asintomáticos,
por lo tanto el interrogatorio sin el examen clínico correspondiente,
es insuficiente
¿Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos
diariamente? ¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene? ¿Cómo
escoge sus zapatos: por apariencia o porque el equipo de salud le
señaló el modelo adecuado? ¿Camina descalzo? (pesquisa de auto-
cuidado y educación terapéutica adecuada

5. HISTORIA CLÍNICA
Años de evolución de la DM - Grado de control de la DM
Evaluación de complicaciones microvasculares- Otros FRCV
TBQ/OH
Condición social y económica
Acceso al cuidado de la salud
Tipo de calzado y medias
Educación previa sobre cuidado de los pies.

6. EXAMEN FÍSICO DEL PIE
- Sacar medias y zapatos!!!
Examinar:
-Piel, faneras: buscar signos de hipotrofia.
-Buscar deformidades en los pies: ver puntos de apoyo, prominencias óseas,
Callosidades, Úlcera, Amputación, Presencia de neuropatía, Alteraciones de la
movilidad articular, Presencia de vasculopatía periférica.
-Estado de los huesos/articulaciones: Se debe evaluar con el paciente de pie y
durante la marcha, la presencia de deformaciones, dedos en garra o hallux valgus.
Se examina la almohadilla plantar, la movilidad del pie. Medir con PLANTÍGRAFO
la presión plantar. El punto de corte varía según los sistemas utilizados. Si es > se
deberá indicar reposo en cama, muletas, silla de ruedas.

7. EXAMEN NEUROLÓGICO
-Interrogar: Dolor de reposo (intenso, lancinante o quemante, de predominio nocturno que cede con la
marcha). Parestesias.
-Inspección de la piel: Sequedad, anhidrosis, ↑ de T° c/ dilatación venosas por neuropatía autonómica;
o motora, con atrofia de músculos interóseos y lumbricales.
-Percepción presora: Monofilamento de 10 g Semmes-Weinstein 5.07, en 4 puntos: región plantar de
ortejo 1er, 3er y 5to metatarsiano y y cabeza del 1er metatarsiano. .
-Sensibilidad protopática o grosera: algodón en dorso del pie.
-Sensibilidad epicrítica o discriminatoria: pincho, toco el dorso del pie.
-Sensibilidad vibratoria o profunda: diapasón en cabeza dorsal de 1er metatarsiano o si se dispone
neurotensiómetro: vibración cuantificada en volts.
-Reflejos: aquileano
-Sensibilidad termoalgésica: partes de una tijera (metal vs. plástico) aplicados sobre el pie e
interrogando cuál siente más frío
Pérdida de la Sensibilidad
Protectora (PSP)
Test del Monofilamento + (o sea
insensibilidad en alguno de los 4
puntos) más 1 de los test
neurológicos +:
• Diapasón o neurotensiómetro:
sensibilidad profunda: fibra gruesa
• Martillo: reflejo aquileano: fibra
gruesa
Palito: dolor profundo: fibra fina

8. EVALUACIÓN VASCULAR
Interrogar por dolor en miembros inferiores. Puede estar presente:
-Al caminar → claudicación intermitente: establecer localización y distancia en que
aparece. Es de peor pronóstico cuando aparece a < distancia.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el dolor neuropático: calma con la
deambulación y los pies colgando por fuera de la cama.
.
Inspección: Piel atrófica, sin pelos y alteración del trofismo, pálida al elevar el
miembro, lento crecimiento de uñas y eritrocianosis en posición vertical.
Palpación: Pulsos pedios y tibiales posteriores. Pueden estar ↓ o ausentes.
Pueden auscultarse soplos.
Medición del relleno: Capilar → es patológico si es mayor de 4 seg.

9. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
(EAP) La sospecho frente a:
-cianosis,
-disminución de la temperatura de la piel,
-alteración de faneras, uñas hipotrofiadas y
- relleno capilar lento.
 Pulsos periféricos: pedio y tibial posterior bilateral. Si existe ausencia
de algún pulso medir índice tobillo-brazo (ITB).
 Se deberá medir el ITB en todo paciente > o < de 50 años que
presente FR o padezcan durante más de 10 años la enfermedad. Si el
índice es normal se deberá repetir cada 5 años.

11. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y
SEGUIMIENTORiesgo Definición Recomendación de
tratamiento
Seguimiento
0 Sin PSP
Sin EAP
Sin Deformidades
Educación
Zapato apropiado
Anual
(nivel básico o
especialista)
1 PSP +
Deformidades
Educación, Prescripción de zapatos,
Cirugía profiláctica
Cada 3-6 meses
2 PSP +
EAP
Prescripción de zapatos
Consulta con Cirujano Vascular
Cada 3-6 meses
(especialista)
3 Histórico +
Úlcera
Amputación
Igual al riesgo 1,
Seguimiento con Cirujano Vascular y/o
Traumatólogo
Cada 1-2 meses
(especialista

12. ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO

13. FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIÓN EN
EL PIE DIABÉTICO
FR
HISTORIA DE ÚLCERA PREVIA y/o AMPUTACIONES (recurrencia=60%)
DURACIÓN DE LA DM > 10 AÑOS
MAL CONTROL METABÓLICO (HbA1c > 7%)
SEXO MASCULINO
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (+++ deformidades neuropáticas y limitación de la movilidad articular)
ENFERMEDAD ARTERIAL PERFIRÉRICA (EAP)
RETINOPATÍA, NEFROPATÍA
INSUFICIENTE EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
CONDICIONES SOCIALES DE DEPRIVACIÓN (vivir solo, dificultad en el acceso al sistema de salud)
TABAQUISMO

14. Clasificación úlceras según criterios de
Universidad de Texas
GRADO DESCRIPCIÓN ESTADÍO PRONÓSTICO
0 Lesión pre o post-
ulcerativa
A-D A 0 = 0%, B 0 = 12.5%, C
0 = 25%, D 0 = 50%
1 Superficial A-D A 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1
= 20%, D 1 = 50%
2 Compromete y penetra
tendón y cápsula
A-D A 2 = 0%, B 2 = 28.6%, C
2 = 25%, D 2 = 100%
3 Compromete y penetra
cápsula
A-D A 3 = 0%, B 3 = 92%, C 3
= 100%, D 3 = 100%
A = sin infección ni isquemia, B= infección, C = isquemia, D = infección e isquemia.
Los números porcentuales indican el riesgo de amputación que aumenta cuando hay asociación de
infección e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicación y evolución.

15. CUIDADOS DEL PIE

16. CUIDADOS DEL PIE
PACIENTE
Equipo de salud a
integrar: Médicos,
enfermeras y
podólogos.
Universo: La comunidad
y en especial a los
pacientes con DM y sus
familiares.
Áreas: Centros de
salud y programas
familiares de salud,
comunidades,
consultorios médicos
Objetivos Prevención y
cuidado curativo básico.
Educación sobre los
cuidados del pie en
personas con DM

17. QUÉ LE DECIMOS AL PACIENTE ?Higiene diario con agua tibia y jabón neutro, secado cuidadoso de los pies,
secando siempre entre los dedos.
Utilizar cremas hidratantes en los pies, no colocar entre los dedos.
Cambio diario de medias: medias de algodón, de colores claros y no
ajustadas.
Corte de uñas en forma recta con tijera de bordes redondeados. Pedir
ayuda para cortarlas si no tiene buena visión. En caso de callos, uñas
encarnadas y otros trastornos concurrir al podólogo. No caminar descalzo.
No colocarse curitas ni apósitos en el pie. Utilizar protector solar en los
pies si se expone. No utilizar bolsa de agua caliente. No acerca los pies a
fuentes de calor como estufas o fuego.
Revisarse diariamente con un espejo de mano para ver la planta de los
pies: buscar callos, ampollas, descamación (piel seca), grietas en la piel
(especialmente entre los dedos y en los talones), enrojecimiento e
hinchazón.
Pautas de alarma!
Calzado!!!

18. CALZADO
 Ver talla, zapatos en punta y/o con taco, puntos de ↑ presión y desgaste,
revisar si hay cuerpos extraños en el zapato: arenilla o piedras.
 Calzado: requisitos:
- Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector
superior y deben ser 1,5 cm más largas que el dedo más largo. Deben permitir
movilización de los dedos dentro del zapato.
-Ser construidos con material suave.
-No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden
llegar a lastimarlo.
-El zapato debe ser construido y adaptado a las deformidades; y si éstas son
muy marcadas deben ser construidos particularmente modelándolos sobre
yeso.
-Tener suela en mecedora (Rocker soles)

22. TRATAMIENTO DE ÚLCERAS PIE DIABÉTICO
En el manejo local de las úlceras es fundamental
 Traumatizar lo menos posible el fondo de la úlcera
 Evaluar la cantidad y la calidad del exudado
 Dar soporte al sistema de defensa del tejido
 Utilizar limpiadores de heridas no tóxicos para las células
 Remover la infección, el tejido necrótico y desvitalizado y proteger del trauma exterior
 Evitar la invasión de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente aséptico
Apósito: que sea impermeable a microorganismos, que mantenga la oxigenación, que sea capaz de
absorber el exudado y proveer aislación térmica, que sea de fácil remoción sin causar daño a los
tejidos vitalizados.

23. TRATAMIENTO DE ÚLCERAS PIE DIABÉTICO
Método Quirúrgico: remoción de todo tejido no viable. Se debe mantener hasta que
sea evidente la existencia de una firme conexión entre la epidermis y la dermis. De
elección en: sospecha de infección grave y en estos casos el desbridamiento agresivo
es más eficiente que el desbridamiento mínimo.
Método Autolítico: La utilización de productos enzimáticos como la colagenasa,
estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la autoremoción por parte del
organismo del tejido necrótico.
Método Mecánico: A pesar de la existencia de apósitos húmedos que no lastiman el
tejido de granulación la mayoría de los apósitos secos o húmedos generan riesgo de
lesionar el tejido de granulación por lo que deben ser evaluados con especial
consideración.
Método de Larvaterapia (Larvas de mosca Lucilla Sericata): remoción del tejido
necrótico a través del efecto beneficioso que sobre el PH del tejido y la remoción del
mismo por enzimas proteolíticas existentes en las larvas

25. INFECCIÓN Y OSTEOMIELITIS
-La infección en el pie diabético es un problema común, complejo, de alto costo y de elevada
mortalidad. Siempre se presenta como un factor agravante sobre una úlcera pre-existente que cambia
el tratamiento y el pronóstico de la lesión.
-El 50 al 60% de las infecciones se manifiestan como severas y se complican con osteomielitis
generando según estadísticas hasta un50% de amputaciones. En la mayoría de las ocasiones el
diagnóstico tardío, la inadecuada evaluación de la lesión, y criterios inadecuados de selección de
antibióticos permiten la progresión de la infección y su extensión hasta el hueso con consecuencias
más severas
-Factores predisponentes de osteomielitis:
úlceras extensas y profundas (área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a 3 mm), exposición ósea
en el sitio de la lesión, asentamiento de la ulcera sobre prominencias óseas y larga duración de la
lesión.

26. OSTEOMIELITIS
Diagnóstico:
 Radiografía simple de pie: Una lesión lítica característica sólo es visible cuando del 30 al 50% del
hueso ya fue destruido (± 2 semanas). Sensibilidad: 55% y especificidad: 75%;
 Sonda ósea: palpación del hueso con sonda estéril a través de la úlcera. Sensibilidad: 66% y
especificidad: 85%.
 Centelleografía ósea: Con Tc99 sensibilidad: 85% y especificidad: 50%,
 RMN: Es el mejor método de imagen no invasivo para el diagnóstico de osteomielitis. Sensibilidad:
99% y especificidad: 81%.
 Biopsia ósea: Gold estándar. Diagnóstico definitivo e identificación del agente etiológico.
Microbiología: gérmenes más frecuentes: S. aureus y streptococcus. Gram negativos mas frecuentes:
Enterobacteriaceas (Proteus, E coli, Klebsiella) y Pseudomonas.

27. TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITIS
TTO EMPÍRICO CON ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO QUE
TENGAN BUENA PENETRACIÓN EN HUESO (Quinolonas, la Rifampicina
y Clindamicina), PREVIA TOMA DE CULTIVO (muestras no sólo del área
correspondiente a la úlcera sino del propio hueso)
Iniciar antibiotecoterapia por vía parenteral al menos durante una semana y
luego según la evolución clínica y los resultados del cultivo evaluar la
posibilidad de vía oral y tratamiento mínimo por 6 semanas.
En caso de encontrar infección ósea se deberá mantener el tratamiento por
otras 2 semanas, individualizando en cada caso la terapia según la evolución
clínica. En algunos casos la evolución clínica aconseja el uso de antibiótico
por un periodo entre 3 y 6 meses

28. BIBLIOGRAFÍA
 Guías ALAD de Pie Diabético. Coordinación Editorial: José A. Mesa Pérez (México), Graciela Vitarella
(Uruguay), Juan Rosas Guzmán (México).Comité Editorial: Hermelinda Pedrosa (Brasil); Nina Rojas
(Chile) José Daniel Braver (Argentina), Ricardo Antonucci (Argentina). Participantes: Jaime Bruges
(Colombia), Gustavo Márquez (Colombia), Geísa Macedo (Brasil), Fernando Ramos (México), Kattyuska
Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso (Chile), Yamile
Jubiz (Colombia), Yoleida Rivas (Venezuela). VOL. XVIII - Nº 2 - Año 2010
 American Diabetes Association, Microvascular Complications and Foot Care, Diabetes Care January
2015 38:S58-S66;doi:10.2337/dc15
S012.http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S58.full
 "Cuidados del pie diabético", artículos programa REMEDIAR, Ministerio de Salud de Nación,
Argentina. http://www.remediar.gov.ar/index.php/component/content/article/56-informacion-para-la-
poblacion-y-salud/inform-p-la-poblacion-y-salud-informacion-para-la-poblacion-y-salud/729-cuidados-del-
pie-diabetico
 Diabetes Care. 2004 Apr;27(4):901-7. Cost-effectiveness of prevention and treatment of the
diabetic foot: a Markov analysis. Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Netherlands Institute of
Health Sciences, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands. ortegon@bmg.eur.nl

29. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!!