1. Wolfang Rubio Rodríguez
Residente de 1er año
Neurología Clínica
Universidad del Sinú

3. Nombre: M.C.D.M
Sexo: Femenino
Edad: 54 años
Natural de: Bogotá
Residente en: Cartagena
Ocupación: Administradora.
Escolaridad: Universitarios
Raza: Blanca
Estado Civil: Casada
Ingreso: 18 de febrero de 2014 – 17:30 horas-
Egreso:
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES

4. II. MOTIVO DE CONSULTA
« Se me va a estallar la cabeza»
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa paciente al servicio de urgencias con
cuadro clínico de 5 horas cefalea holocranea tipo
peso, intensidad 8/10, aparición súbita y dolor
máximo inmediato, que no mejora con la
administración de analgésicos tipo AINES en su
domicilio, manifiesta no tener asociación a otros
síntomas neurológicos, se asocia a nauseas sin
vomito, y no mejora con el sueño, manifiesta
episodios similar previo de menor intensidad hace
24 horas, que fue manejado en urgencias desde el
triaje con analgésicos de primera línea, (no hay
registro de esta atención) ; sin embargo describe
este como el peor de su vida, no hay otros
síntomas de compromiso sistémico asociados.

5. IV. ANTECEDENTES:
• PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Miomatosis uterina.
• QUIRÚRGICOS: COLELAP hace 2 años, cesárea .
• FARMACOLÓGICOS: AINES auto administrados .
• ALÉRGICOS: Metoclopramida.
• HOSPITALIZACIONES: Niega
• TRANSFUSIONALES: Niega.

6. • ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: HTA - Alzhéimer
Madre: HTA Ca baso celular de piel de cara
• TOXICOS: Consumo de licor en forma episódica .
• INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.
• TRAUMATICOS: Niega.
• GINECOBSTETRICOS: G3P0A1C2MOV2
• EXPOSICIONALES: Niega

7. V. REVISION POR SISTEMAS
•CARDIOPULMONAR:
- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.
•GASTROINTESTINALES:
-Habito 1 día sin alteraciones
•GENITOURINARIO:
-Habito 6/0 sin alteraciones.
•OSTEOMUSCULAR:
- Niega síntomas

8. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente álgica edad aparente
congruente con edad cronológica.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15

9. • CABEZA Y ORL : Mucosa oral húmeda, no hay tintes
anormales , cavidad oral sin alteraciones, piezas dentales
completas.
• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos
carotídeos, sin ingurgitación yugular o danza carotidea.
Tiroides grado 0
• TÓRAX: auscultación simétrica bilateral del tórax, ruidos
cardiacos rítmicos no hay soplo son hay reforzamientos no
hay galopes no hay frote o hiperdinámia, respiratorios sin
agregados no hay disnea

10. • ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano
megálias no ascitis, no hay circulación colateral, no
equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2
segundos, sin edemas.
• Genitourinario: Normoconfigurado, implantación
ginecoide del bello.
• Piel y Tegumentos : Sin alteraciones.

11. • NEUROLOGICO:
• Paciente alerta orientada en las 3 esferas, PINRAL,
motor sin déficit , no hay signos cerebelosos no hay
signos meníngeos.

12. MEDICINA GENERAL
ANALISIS:
Paciente adulto que ingresa al servicio de urgencias en
actitud demandante, manifiesta cefalea global intensa de 6
horas aproximadamente de evolución, refiere interfiere con
actividad diaria, no hay vomito y no se acompaña de foto o
fonofóbia, manejada con AINES en auto medicados sin
mejoría por lo que acude a urgencias.
Teniendo en cuenta actitud del paciente se envía manejo
analgésico inmediato y se deja en cuarto de aislamiento
para se evaluada posteriormente.

13. MEDICINA GENERAL
IMPRESION DIAGNOSTICA:
1.Cefalea tensional.
2.Trastorno somatomorfo.
3.Migraña por historia clínica.

14. MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS
-Observación en urgencias.
-Dieta corriente
-SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora
-Ranitidina 50 mg iv ahora
-Metoclopramida 10 mg iv ahora
-Tramal 100 mg ahora
-Bioquímica sanguínea

15. PROGRESIÓN DE LABORATORIOS

16. EVOLUCION DE URGENCIAS
2 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Paciente quien ingresa sobre las 17: 30 Horas por cuadro
de cefalea el examen físico sin cambios con respecto al
examen descrito al momento del ingreso.
En el momento se encuentra paciente que manifiesta
discreta disminución del dolor en el momento 6/10 ,
como única variación manifiesta irradiación del dolor hacia
región occipital.
Se decide reforzar analgesia y se revalorara
posteriormente.

17. EVOLUCION DE URGENCIAS
6 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Paciente quien manifiesta persistencia del cuadro de dolor que
describe como tipo peso de predominio occipital; además
manifiesta en el momento asociación de taquicardia .
Constantes vitales:
TA: 104/ 66 FC/ 100 FR/ 20 T/ 37. 4 Sat O2: 98% al medio
Por persistencia de los síntomas se decide toma de TAC cráneo
simple para descartar otras causas de cefalea.
Hasta el momento sin deterioro neurológico con respecto a el
descrito al momento del ingreso.

18. Imagen de TAC cráneo simple

19. Imagen de TAC cráneo simple

20. EVOLUCION DE URGENCIAS
6 HORAS POTERIORES AL INGRESO
•ANALISIS
Regresa paciente de imágenes diagnosticas con imagen de TAC
de cráneo simple que informa :
-Hemorragia Sub Aracnoidea Hunt – Hess 1, Fisher : II
-Ocupación Perimesencefálica sugiere como origen del
sangrado polígono de Willis

21. ÓRDENES MÉDICAS
1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no
invasiva.
2. NVO
3. SSN pasar a 100 CC/hora.
4. Ranitidina 10 mg iv cada 8 horas.
5. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor.
6. Nimodipino 30mg VO cada 4 horas.
7. Panangioresonancia Cerebral.
8. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas.
9. Evaluación inmediata neurocirugía.
10. Suspender en forma inmediata administración de
metoclopramida.