Aula practica

1. LEUCEMIA AGUDA EN
PEDIATRÍA
JESUS VIVANCO VERA
Pediatría 2015

2. • Leucemia (sangre blanca)
 Definición:
 * Enfermedad neoplásica de la médula
ósea, caracterizada por la proliferación
maligna de células hematopoyéticas
inmaduras de tipo blástico, debido a un
desorden clonal de la célula pluripotencial.
 * Si se trata de un precursor linfoide es LLA
y
 * Si se trata de un precursor mieloide es

3. Introducción
 Neoplasia más frecuente en población infantil
= 30 – 40 % cánceres población infantil
 > 95% leucemias infantiles  agudas
 LLA: predominante
 Síntomas inespecíficos  mayor índice de
sospecha
 Tratamiento actual: 50-80% tasa de cura
 Depende del tipo, diagnóstico inicial y tto.
 LLA, sobrevida de 75 % a 5 años.
 LMA, sobrevida de 50% a 5 años.
 LMC, sobrevida de 60% a 5 años.

4. Epidemiología
 Leucemia: proliferación clonal
descontrolada de células hematopoyéticas
en la médula ósea.
 Incidencia de 2500-3500 aprox. nuevos
casos en E.U.A.
 LLA es la más frecuente en el niño (80% de
todas las leucemias)
 LMA es la más frecuente en el adulto (80%
de todas las leucemias)
Cancer statistics, 2008. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T,
Thun MJCA Cancer J Clin. 2008;58(2):71.

5. Leucemias en Edad Pediátrica
80%
15%
LLA
LMA
• LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80%
• LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia
•Las leucemias agudas representan el 30% del cáncer infantil,
en menores de 15 años

6. ____________________________________________________________________________________________________________
• NEOPLASISA MALIGNAS MAS FRECUENTES - 1985 a 2011

7.  Más común
en hombres
que en
mujeres
 El pico de
incidencia
ocurre entre
los 2 y 5 años
de edad

8.  Etiología desconocida:En el 90% de los casos no se conoce una
etiología. En el resto de los casos, se debe a factores de riesgo.
Ejemplos
 Trisomía 21, enfermedad de Fanconi.
 Deficiencias inmunitarias.
 Leucemia mieloide crónica.
 Radiaciones ionizantes.
 Benceno; hidrocarburos; solventes; pesticidas.
 Radioterapia y quimioterapia (alquilantes, etopósido).
 Virus (Ej: Epstein Barr Virus; HTLV-1).
 Ionizantes (<10 a LMCA)
 Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostáticos),
virus
 factores genéticos (inactivación de genes supresores, activación de

9. Etiología: Factores que predisponen a LA
Trastornos Genéticos
Síndrome de Down
Síndrome de Fanconí
Síndrome de Bloom
Anemia de Diamond - Blackfan
Síndrome de Schwachman
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Neurofibromatosis
Ataxia - Telangectasia
Inmunodeficiencia Combinada Grave
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Síndrome de Li - Fraumeni
Factores Ambientales
Radiación Ionizante
Fármacos
Alquilantes
Nitrosourea
Epipodofilotoxinas
Edad avanzada de la madre
Virus

10. Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Factores
aceptados
Masculino
2-5 años
Rx in útero o postnatal
Sx Down
Neurofibromatosis tipo I
Sx Bloom
Sx Schwachman
Ataxia- telangiectasia
Hispanos
Quimioterapia previa
Sx. Down
Anemia de Fanconi
Neurofibromatosis tipo I
Sx Bloom
Sx Schwachman
Monosomía 7 familiar
Sx de Kostmann
Factores
sugestivos
Macrosomía al nacer
Historia de pérdidas fetales
Alcoholismo durante el embarazo
Exposición a pesticidas y
solventes

11. Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Evidencia limitada Tabaquismo materno
Exposición ocupacional
Infecciones postnatales
Dieta
Uso de cloramfenicol
Vitamina K de RN
Marihuana en el
embarazo
Cloramfenicol
Probablemente no
asociados
Ultrasonido
Pui. Childhood leukemias.2000

12. CLASIFICACION
CLINICA
MORFOLOGI
A
ALTERACI
ONES
CROMOSO
MICAS
INMUNOFE
NOTIPO
CITOGENETICA

13. Tipos de Leucemias
Desde el punto de vista clínico se clasifican en:
Leucemias Agudas: En M.O. existe gran cantidad de
células muy primitivas malignizadas (blastos)
Leucemias Crónicas: En M.O: células neoplásicas en
avanzado estado de maduración
Leucemias Congénitas: se diagnostican en las
primeras 4 semanas de vida, casi siempre
mieloides agudas

14. Clasificación
Leucemia
Aguda
LLA
LMA
Promielocítica
Indiferenciada
Difenotípica
Crónica
LMC
LLC

15. Clasificación
 LLA: compromete los linfocitos.
 LMA: afecta los granulocitos, los monocitos y
las plaquetas.
 LPA: subtipo de la LMA. Se caracteriza por
promielocitos anormales, fuertemente
granulados.
 Indiferenciada: clones linfoblásticos y
mieloblásticos
 Difenotípica: 1 solo clon con marcadores
linfoides y mieloides

16. LEUCEMIA AGUDA (LA)
 Definición:
* Enfermedad neoplásica de la médula ósea,
caracterizada por la proliferación maligna de células
hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a
un desórden clonal de la célula pluripotencial.
* Si se trata de un precursor linfoide es LLA y
* Si se trata de un precursor mieloide es LMA
Clonalidad: Es la proliferación de una familia de muchas células idénticas,
todas ellas descendientes de una misma célula progenitora.

17.  Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%
 Máxima incidencia en preescolares
 Ligero predominio en varones
 Ha mejorado enormemente su pronóstico
 Se considera la “GRAN IMITADORA”
LLA

18. LEUCEMIAS AGUDAS : Patogenia
ALTERACION DE LOS
PROTOONCOGENES y
ACTIVACION DE
ONCOGENES
ALTERACION DE LOS
GENES SUPRESORES
(ANTIONCOGENES)
Cuando existe una lesión de estos genes, se altera el
crecimiento y la diferenciación celular, lo que constituye la
transformación neoplásica de una clona celular.

19. LA ALTERACIÓN DE LOS GENES
SUPRESORES
El gen supresor
más conocido es
el p-53, cuyas
alteraciones se
han detectado
en pacientes con
LLA, LMC y
LLC, entre otras
neoplasias.

20. FISIOPATOLOGÍA
 Es la consecuencia de la
transformación
maligna de una célula
progenitora linfoide
inmadura que tiene la
capacidad de expandirse
y formar un clon de
células progenitoras
idénticas bloqueadas en
un punto de su
diferenciación.Atienzan L.: Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442

22. identificar casi el 100%
de las anomalías
citogenéticas de las
células leucémicas
inmunofenotipo
> B progenitoras. 15% T.
1%B maduras.
Pronostico y terapéutico
Dx. Pronostico.
Terapéutico.
Indican lugares en los
que estudios
moleculares detectan
genes que pueden
participar en la
transformación leucemia

23. CLASIFICACIÓNMorfológica
Sólo una,
la realizada por
el grupo de
trabajo Francés-
Americano-
Británico (FAB),
tiene una
aceptación
universal
Inmunobiológica
Esta
clasificación es
la más utilizada
en la actualidad
y tiene
implicaciones
pronósticas
y para el
tratamiento.
Citogenética
anomalías
citogenéticas
de las células
leucémicas

24. CLASIFICACION FAB
 Leucemias agudas (OMS 2001)
LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTI
CAS
L1 85% Mejor pronostico
L2 14% Variedad de
adulto
L3 < 1 % De mal pronosticoLEUCEMIA FRECUENC
IA
CARACTERISTICAS
M0 47% Minimamente diferenciada
M1 Mieloma agudo sin diferenciacion
M2 Mieloma agudo con diferenciacion
M3 4% Promielocitica aguda
M4 Mielomonocitica aguda
M5 21% Monocitica aguda
M6 2% Eritrocitica aguda
M7 Leucemia megacarioblastica

25. LLA L1 por FAB
• Frecuencia del 82%
• Blastos pequeños, del
tamaño de 2 linfocitos
• Escaso citoplasma
cromatina fina
• Nucleolos apenas
visibles
• Núcleo redondo
• Relación núcleo-
citoplasma alta

26. LLA L2 por FAB
• Frecuencia 15%
• Blastos grandes y
heterogéneos con
abundante
citoplasma, núcleos
irregulares,
cromatina abierta.
• Nucleolos visibles

27. LLA L3 por FAB
 Frecuencia 3%
 Blastos grandes y
homogéneos,
cromatina fina,
nucléolos
prominentes,
abundante citoplasma
con frecuente
vacuolización

28. LLA Linaje B (80 %): La más frecuente B
común
LLA Linaje T (15 %):
LA Bifenotípica (3 -5%): Tienen marcadores
de más de un linaje
En LMA es de poca utilidad, excepto para
diferenciarla de la LLA y clasificar algunos
subtipos: CD 11, CD13, CD 14, CD 15 y CD

29. LLA clasificación
inmunofenotípica
Inmunofenoti
po
Marcadores + Frecuencia /
pronóstico
PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c,
CD79c, Igmc, tdt,
54% / Bueno si tiene
CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt,
CD10
25% / Bueno
PreB
transicional
CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno
B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha
mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo

30. M1: Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR
M4: Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR
M6: Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH,
anhidrasa carbónica 1, HLA-
DR.
M3: Promielocítica: CD 11, 13,15,33.
M5: Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR.
M7: Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.

31. Citogenética
Hasta 90% de LLA con anormalidades Cromosómicas
Número (ploidía):
-Hiperploidía : > 50 cromosomas (27%)
-Hipoploidía y Pseudodiploidía
Estructurales:
Las translocaciones son las más comunes (40%)
Las más frecuentes t(9;22), t(4;11),t(1;19), t(8;14)
También se presentan trisomías 4 y 10
* En LMA t(15,17) y t(8,21) las más frecuentes

32.  Translocaciones:
Leucemias Linfática aguda: 40%
Leucemia mieloide: 35%
Ej. LMCA- cromosoma Philadelphia t(22:9)
 Otras (deleciones):
Leucemias Linfática aguda: 10%
Leucemia mieloide: 3%

33. CLÍNICA
Los síntomas iniciales al diagnóstico suelen ser la
consecuencia de la infiltración de los linfoblastos en la
médula ósea: anemia, trombopenia, leucopenia, dolores
óseos, etc

35. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 Persistencia de síntomas inespecíficos como:
 Fiebre (Síntoma más común) : 61%
 Dolor de los huesos y articulaciones: 23%
 Cefalea: 8%
 Linfadenopatías: 50%
 Signos de anemia, trombocitopenia: 35%
Neville K.: Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate 17.1

37. Insuficiencia
medular:
Síndrome
anémico.
Síndrome
infeccioso
recidivante.
Dolores óseos:
son los dolores
pseudoarticulare
s, de tipo
inflamatorio.
Ellos son
espontaneos y
provocados por
la presión ósea (
Síndrome
hemorrágico
cutáneo-mucosa
( púrpura
petequial,
equimosis,
gingivorragia,
epistaxis,
coagulación
intravascular
diseminada en el
caso de LAM3).
Síndrome
Tumoral:
Adenopatías
superficiales.
Adenopatías
profundas
mediastinales o
abdominales.
Esplenomegalia
y/o
hepatomegalia.
Síndrome
Leucostásico:
hiperleucocitarias
(glóbulos
blancos >
100,000/mm3).
Manifestaciones
pulmonares
idénticas a un
cuadro de edema
pulmonar.
-
Manifestaciones
neurológicas:
trastorno de
conciencia,
signos deficitarios.

38. Características Clínicas
Síntomas LLA (%) LMA (%)
Palidez 94 88
Fiebre 61 75
Sd. Hemorrágico 39 53
Dolores
osteomusculares
23 28
Pérdida de peso 7 9
Otros 16 22

39. Características Clínicas
Signo LLA (%) LMA (%)
Palidez 86 84
Adenomegalias 82 41
Esplenomegalia 70 53
Hepatomegalia 69 53
TT hemorrágicos 41 34
Fiebre sin
infección
37 34
Síndrome
infeccioso
11 19
Hiperplasia - 12

40.  Sx anémico, hemorragíco, febril, infiltrativo
 Dolor óseo o artralgias son menos frecuentes
que con LLA
 Menor hepatoesplenomegalia que en LLA
 M4 y M5 son los más infiltrativos
 M2 cloromas en piel, órbitas, cuello, piel
 La afección a SNC al Dx es de 5-15%
Cuadro clínico LMA

42. DIAGNÓSTICO
 La confirmación del diagnóstico se realiza
mediante el estudio morfológico, citogenético y
molecular del aspirado de médula ósea.

43.  Equímosis,
 Petequias,
 Adenopatías,
 Palidez cutánea,
 Palpar hígado y bazo,
 Exploración neurológica
 Palpar siempre los testículos
Exploración

44.  El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre
se debe realizar mediante el análisis morfológico,
molecular y citogenético del aspirado de la médula ósea.
Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber obtenido
una muestra de médula ósea.
 La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO
confirmará el diagnóstico

45. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades no neoplásicas,
 Artritis crónica juvenil,
 Mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitos activados),
 Púrpura trombocitopénica idiopática (presencia de trombopenia aislada de
origen autoinmune),
 Anemia aplásica (se debe realizar biopsia de MO),
 Linfocitosis secundaria a una infección aguda viral,
 Síndrome hipereosinofílico
Tumores
 Neuroblastoma,
 Retinoblastoma
 Rabdomiosarcoma

46. EXÁMENES EN LEUCEMIA
AGUDA:1- Exámenes de diagnóstico
• Hemograma:
• - Anemia normocítica no regenerativa (88%), más o menos profunda según
el tiempo de enfermedad.
• - Trombocitopenia casi constante (75%). PNN están siempre bajos.
• estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.
2- Exámenes con fines de pronóstico
• factores de riesgo que van a ser los determinantes del tratamiento:
• • Radiografía torácica evidenciando adenopatías mediastinales •
Ecografía abdominal evidenciando adenopatías profundas o de otras
lesiones. • Punción lumbar (PL) evidenciando un eventual infiltración
blástica al LCR (liquido cefalorraquídeo). • Inmunofenotipo de los blastos
• Cariotipo de los blastos (estudio citogenético) evidenciando anomalías
de número y de estructura. • Biología molecular (estudio molecular) de
los blastos, si es posible.
3- Exámenes con intención terapéutica
• Grupo sanguíneo + fenotipo eritrocitario. • Búsqueda de aglutininas
irregulares.• Ionograma (electrolitos) sanguíneo. • Calcemia,
fosfatemia, uricemia.• Hemograma completo. • Bioquímica
hepática y renal.• LDH (deshidrogenasa láctica).• Acido úrico
sanguíneo. • ECG y cocardiografía.• Fondo de ojo. • Serología
viral: hepatitis B y C, TORCHS, HIV, serología para Epstein Barr

47. LABORATORIO INICIAL
 Biometría hemática
 TP, TTP
 Electrolitos
 Ácido úrico
 Tests de función hepática y renal
 Títulos virales de: VEB, CMV, VIH, Hepatitis B,
 ESTUDIOS DE IMAGEN, OTROS

48. Cuadro 6. Alteraciones de la
biometría hemática al diagnós tico
en LAL

 Frecuencia Parámetro %
 Leucocitos/mm3:< 10 000 53
 10 000-49 000 > 30
 50 000 17
Hemoglobina (g/dl): < 7.0 43
 7.0 a 11.00 45
 >11.0 12
Plaquetas/mm3:< 20 000 28
 20 000-99 000 47
 > 100 000 25

49. PROCEDIMIENTOS
 Aspiración y biopsia
de la médula ósea
20% Linfoblastos.
El médico limpiará la piel y
aplicará un medicamento
anestésico (anestesia local)
al área y superficie del
hueso. Luego, se inserta una
aguja especial dentro del
hueso. Dicha aguja lleva un
tubo pegado a ella, el cual
crea succión. Una pequeña
muestra del líquido de la
médula ósea fluye dentro del
tubo y finalmente se retira la
aguja.
Zelller J.: Acute Lymphoblastic Leukemia. JAMA 12 march 2007 Vol. 297, No. 11

50. DEFINICIONES
Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa
mediastinal, masa abdominal), serán considerados como LLA, cuando la MO tenga > de
25% de blastos o blastos en sangre periférica.
)
)DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO
1.- RIESGO BAJO
Edad: mayor de 1 año y menor de 10 años
Leucocitos menos o igual a 10 000
Sin masa Mediastinal.
Sin compromiso del SNC.
Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal.
)DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento >
25% blastos).
Cromosoma Philadelphia (-)
Hiperdiploidia más de 50
cromosomas.
Inmunofenotipo B o Pre B ,
CD10 > 20%
Sin compromiso Testicular.

51. 2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR)
EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOS
Leucocitos más de 10 000 menos de 50 000
Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm.
Inmunofenotipo no T – non B
Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas.
Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el
cálculo del factor de riesgo matemático.
DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO:
EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOS
Leucocitos  50 000
SNC  al diagnóstico.
T. Cell
Hígado > 8 cm. Bazo > 8 cm
Cromosoma Philadelphia (+)
Rx Torax: Masa Mediastinal
Hiperdiploidia más de 50
cromosomas
Citogenética no favorable

54. PLAN
PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO:
1.- Examen físico: Hígado, bazo, teste, examen neurológico
2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula
leucocitaria, test cia.
3.- Grupo Sanguíneo y RH.
4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica,
mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudio inmunológico, estudio
cromosómico.
5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo,
proteínas totales y fraccionadas, transaminasas. Examen de orina simple.
6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal.
7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis)
8.- Examen de Heces para parásitos.
9.- Rx Tórax frontal y lateral.
10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular.
11.- Evaluación Oftalmológica.
12.- Evaluación Dental.

55. Tratamiento LMA
 El tratamiento inicial busca erradicación de la
leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis.
 La Quimioterapia consigue remisión hasta en 80 %.
 Hasta 10% fallece por infección o Hemorragia
 Transplante de M.O. mejora sobrevida
 Necesidad de tratamiento de soporte transfusional y
de antibióticos al igual que en LLA

56. Tratamiento LLA
 Terapia depende del Grupo de Riesgo
 El tratamiento inicial busca erradicación de la
leucemia de la M.O. y reestablecer la
hematopoyesis normal
 Quimioterapia con 3 o 4 agentes. Remisión del
98 %
 Necesaria QT intratecal, como profilaxis de la
enfermedad al SNC
 Fases: Inducción(requiere mucho soporte
transfusional: GR, PLAQUETAS), Consolidación,
Profilaxis del SNC, Intensificación y
mantenimiento

57.  MO con <5% de blastos
 Hematopoyesis normal
 Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en
preescolares y escolares
 Plaquetas > 100,000/mm3
 NT > 1500/mm3
 Ausencia de síntomas y signos existentes al
Dx
 Ausencia de blastos en LCR
Criterios de remisión

58. Enfermedad mínima residual
 La enfermedad mínima residual (EMR) es el
método utilizado para la detección de blastos en
pacientes morfológicamente en remisión
completa.
 La Citometria Flujo y la biología molecular son las
técnicas más empleadas para cuantificar la EMR
en LAL; en particular, la CF ha demostrado una
sensibilidad de detección ≤ 104 células
linfoblásticas, mostradas por inmunofenotipos
aberrantes, su elevada sensibilidad determina
importancia pronóstica cuando la EMR registra
valores < 1%.

59. INDUCIR
REMISION
COMPLETA
administración
de un tratamiento
intensivo
inmediatamente
tras finalizar la
inducción.

60. INDUCCIÓN
 Eliminar la mayoría
de las células
leucémicas en sangre
y médula ósea
 Remisión 65-85%
 Vincristina 3-
4semanas
 Prednisona QD
 Asparginasa 6-12
dosisDisponible en:http://www.mayoclinic.com/health/acute-lymphocytic-leukemia/DS00558/DSECTION=treatments-
and-drugs

61. CONSOLIDACIÓN
 Eliminar células
leucémicas que
permanecen en
encéfalo y médula
 Citarabine
 Metotrexate
 Antraciclinas
(daunorubicina,
doxorubicina)
 Agentes alquilantes
(ciclofosfamide,
ifosfamide)

62. MANTENIMIENTO
 Previene una nueva
proliferación de
células leucémicas
 6-mercaptopurine
oral(6-MP) y
methotrexate
semanal

63. PROFILAXIS SNC
 Elimina células
leucémicas del SNC
 Quimioterapia
Intratecal

64. Medidas adyuvantes
 :
 • Transfusión de paquete globular y
concentrado de plaquetas según los
resultados del hemograma.
 • Prevención y tratamiento de las
infecciones.
 • Calidad de vida durante el
tratamiento.
 • Realización tanto como fuera
posible de un tratamiento
terapéutico de la LA lo más cercano
a las condiciones de vida normal de
un niño.
 • Apoyo psicológico y social del
aciente, de sus padres, de sus
hermanos y de su entorno.

65. PLAN DE TRATAMIENTO
Todos los pacientes seleccionados entrarán a un mismo esquema de
inducción a la remisión.
La inducción coNsiste en la aplicación de cuatro agentes de quimioterapia
en forma, secuencial con LA intención de reducir el número de blastos en
forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con el estudio de
MO día 14.
La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R.
conjuntamente con la aplicación de quimioterapia intratecal triple en el día
14th de la inducción.
Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides
Dexametasona o Prednisona antes de la inducción para determinas su
respuesta a blastos SP.

66. DURANTE ESTA SEMANA PRE – INDUCCIÓN SE PROCEDE A:
 .Evaluación Oftalmológica.
 .Evaluación Dental.
 .Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603.
 .Estabilización bioquímica.
 .Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas.
 Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de
tratamiento. Tiempo total de tratamiento 2 años 6 meses.
 Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para
evaluar respuesta o toxicidad.
 Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de
proceder a descontinuar el mismo debe tener una evaluación integrla que incluye:
 Hematológicos completos.
 Prueba de Perfil bioquímico.
 Médula Ósea.
 Estudio de L.C.R.
 Radiografía de Tórax.
 Ecografía abdominal y pélvica (evaluar tamaño renal,
 ganglios retroperitoniales, hígado, bazo (Tamaño y aspecto de gónadas).
Tomografía cerebral opcional.
Evaluación endocrinológica basal.
Evaluación oftalmológica.
Evaluación psicológica.
Evaluación cardiovascular.

67. INDUCCIÓN: FASE I
DÍA –7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/día
PREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍAS
VINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.
DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21
L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.
MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28.
INDUCCIÓN: FASE IB
CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 21
6 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27
ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26
PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28
CONSOLIDACIÓN
6 – MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41
METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28
PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36
REINDUCCIÓN
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14
ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14
DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS
D – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18
CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28
TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41

68. MANTENIMIENTO
RANDOMIZACIÓN
A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO
METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANAL
REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOS
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1
DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1
CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1
DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1
PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7
---------------------------------------------------------
MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO
B6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO
METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANAL
PULSOS MENSUALES ALTERNADOS DE
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7d
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosis
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + ETOPOSIDO 100 mg/m2/dosis
---------------------------------------------------------
 MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES

69. Recaída:
 • Las recaídas pueden ser medulares (30%),
neuromeníngeas (5-10%), testiculares (5%),
ovaricas (1-2%) u oculares.
 • Las recaídas se manifiestan principalmente
por anomalías en el hemograma, la aparición
de dolores óseos, una intolerancia al
tratamiento de mantenimiento, una
hipertensión intracraneana, un compromiso de
nervios craneales, una disminución de peso
importante o un aumento del volumen
testicular.

70. Factores Pronóstico LLA
 Edad
 Recuento Inicial de Glóbulos blancos
 Velocidad de respuesta al tratamiento
 Características citogenéticas

71. MAL PRONÓSTICO
 Edad >10años
 Leucocitosis >
50000/mm3
 Involucra SNC y
testículos
 Enfermedad residual
después de terapia
de inducción
 Translocaciones
cromosómicas t(9;22)
o t(4;11)

72. PRONOSTICO
 El porcentaje de curación con un tratamiento
adecuado es de 70 %
 Conviene aclarar que este porcentaje de niños
curados, es un grupo de niños que van a poder
crecer, estudiar, trabajar, tener hijos, etc. Es decir,
van a curarse total y realmente.

73. BIBLIOGRAFIA
 Cancer Incidence Among
Children and Adolescents in the
United States, 2001–2003 Jun
Li et al, Pediatrics
2008;121;e1470
 Guía Clínica GES, Leucemia en
menores de 15 años, MINSAL
2005.
 Leucemia en la infancia: signos
de alerta, Marta García Bernala.
Isabel Badell Serrab, An Pediatr
Contin. 2012;10(1):1-7