Este documento describe las leucemias crónicas más comunes en México, incluyendo la granulocítica, linfocítica y de células peludas. Estas se caracterizan por un curso indolente y larga evolución sin células muy indiferenciadas, distinguiéndolas de la leucemia aguda. El tratamiento busca controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, aunque rara vez puede lograr la curación excepto mediante trasplante de médula ósea.

1. Leucemias Crónicas
Conrado Solís Ríos
chok616@hotmail.com
http://chok616.blogspot.com/

2. • Las de importancia en México:
– Granulocítica
– Linfocítica
– Células peludas o tricoleucemia
• Curso indolente, larga evolución y ausencia de
células muy indiferenciadas; esto las distingue de LA.

4. Serie
granulocítica
Alteraciones en
Proliferación
serie roja y
neoplásica
plaquetas
LGC Stem Cell
Anomalía del
cromosoma 90% px
CrPh1

5. • Incidencia internacional de 1-1.5/100 000 hbt
• Se puede observar a cualquier edad
– 3% leucemias en general son niños
• Frecuencia aumenta predominando en
adultos de 40-50 años
• Mas en varones que e mujeres 3:2

6. • Clínica
Típica CrPh1 presente
Atípica CrPh1 ausente
Variedad juvenil Atípica del niño
• Predominio de célula madura
Leucemia eosinofíla crónica
Leucemia basofíla crónica
Leucemia monocitíca crónica
Leucemia neutrofíla crónica

7. • La medula ósea es de poca utilidad para el dx
– Hiperplasia granulocítica
– Fibrosis
– Elementos maduros de la serie granulocítica disminución
de la fosfatasa alcalina leucocitaria
• CrPh1 o gen quimérico BCR-ABL
• La proliferación de células se correlaciona con hepato-
esplenomegalia, se puede encontrar hematopoyesis
extramedular en estos sitios.

8. • La causa y origen no se conoces
• Se ha demostrado que existen genes alterados
que se relacionan directamente con la presencia
y permanencia de la entidad
• Oncogenes
• El por que aparecen dichos genes o las
alteraciones cromosómicas no se a aclarado

9. • 10 a 20% el dx se efectúa cuando el px se encuentra asintomático
• En la citometría hemática se halla más de 30 000 leucocitos por mm3
• La anemia puede no existir y cuando se presenta suele ser moderada
• Las plaquetas suelen estar aumentadas en la mitad de los casos
• La trombocitopenia al momento del dx es excepcional.

10. • Síntomas Frecuentes
Debilidad 50-55%
Hiporexia 35-40%
Pérdida de peso 35-40%
Molestas abdominales 30-35%
• Síntomas vagos
Fatiga
Pérdida de peso
Plenitud abdominal
Sangrado o dolor de abdomen

11. • EF
Esplenomegalia 95%
Hepatomegalia 50%
Púrpura o fiebre 25%

12. • El dx se basa principalmente en los hallazgos de la citometría
hemática.
• Tuberculosis, tumores que invaden medula ósea o infecciones
agudas.
• En caso de duda buscar:
– CrPh1
– Niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria
– Gen quimérico BCR/ABL
• Mielofibrosis primaria (Metaplasia mieloide agnogénica)

13. Neutrófilo Mielocito
Neutrófilos

14. La evolución natural del padecimiento, una vez
que se detecta en forma clínica, tiene un
duración de aproximadamente 3 a 4 años.

15. Enf estable al inicio y
responde
Fase Crónica
adecuadamente y
rápido al Tx
Respuesta errática y el
padecimiento se torna
Fase acelerada
agresivo y resistente
LGC después de unos años
En lapso de 1 año se
vuelve aguda con la
presencia de numerosos
blastos (+ 20%)
Fase o crisis blástica
Muerte

16. • Criterios para considerar a un enfermo en
remisión clínica
Desaparición de síntomas
Ausencia de viceromegalia
Hemoglobina superior a 10 g/dL
Recuento leucocitario <15 000 mm3

17. Tx difícilmente cambia el destino del
enfermo, en la actualidad prolonga y
mejora la calidad de vida

18. • BUSALFÁN
– Agente alquilante
– Dosis inicial 4-10 mg/día VO con vigilancia semanal
– Ajustar dosis con respuesta clínica y de laboratorio del px
– 2-6 semanas se observa respuesta favorable px
– Se asocia a cataratas, hiperpigmentación y fibrosis
pulmonar
• Solo se usa en ocasiones especiales y hasta que se logra la
remisión

19. • HIDROXIUREA Y MELFALÁN
– Resultados muy similares
– Hidroxiurea, tiene una respuesta mas rápida y toxicidad menor y
predecible
• INTERFERÓN Α
• Capaz de mantener la remisión de la enfermedad y reducir la
cantidad de células CrPh1 positivas.
– 5 millones de unidades/m2/día
– Alto costo
– Fiebre, cefalea, astenia y dolor óseo
– Considerado uno de los mejores tratamientos

20. • MESILATO DE IMATINIB
– Inhibe la cinasa de tirosina creada por el gen BCR-
ABL
– Tx extraordinariamente novedoso y dirigido
selectivamente contra células anormal
– 300-600 mg/día VO
– Respuesta hematológicas completas en un 99% y
citogenéticas 40-50%

21. • TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
– Única opción curativa
– Limitaciones para su aplicación:
• Alto costo
• Necesidad de un donador HLA idéntico
• Enfermedad injerto vs huésped
• Edad avanzada
– Mejor opción terapéutica para px <55 años que no
obtienen o no mantienen la remisión citogenética con
el interferón α

22. • La llamada variedad juvenil es muy agresiva y presenta
características clínicas atípicas como lesiones en la piel,
gran organomegalia y mal respuesta al tx
• Supervivencia habitual oscila entre los 3-4 años a partir del
dx
– Px recibe solo quimioterapia
– Mejora en Px que responden al interferón o mesilato de
imatinib
• El trasplante puede curar definitivamente la enfermedad

24. • Se caracteriza por proliferación y acumulación de
linfocitos de aspecto relativamente maduro o
normal.
• Se origina en 90% de los casos en linfocitos B
• En México aunque se observa con alguna
frecuencia probablemente ocupa el ultimo lugar
• Aparece de manera típica en individuos mayores
de 50 años

25. • Proliferan los linfocitos morfológicamente indistinguibles de
los normales en la mayoría de los casos
• Variantes de la enfermedad se observan en linfocitos
anormales con grandes núcleos como en la leucemia
prolinfocítica
• Tejido linfoide
– Sangres
– Médula ósea
– Ganglios linfáticos
– bazo

26. • Dx requiere estudio de aspiración de medula ósea en
el que se observara infiltrado variable de linfocitos.
• Esta infiltración ocurre en forma nodular e irregular,
el cual se asocia a un mejor pronostico que cuando
hay infiltrado difuso.

27. • Radiación y agentes químicos no tienen papel importante
• Estudios han implicado a los virus (retrovirus) como causa etiológica
mas probable
• Se han demostrado partículas virales en células cultivadas en px con
LLC
• Existe predisposición genética familiar
• Mayoría px presentan alteraciones inmunológicas cromosómicas
– Trisomía 12
– Adición de material genético 14q+

28. Fatiga
Al inicio es poco
agresiva/indolente
Hiporexia
Síntomas
Fiebre moderada
LLC
Adenomegalia
Adenomegalia
EF
Esplenomegalia

29. • La linfocitosis en la citometría hemática de un
enfermo asintomático con frecuencia constituye el
dato inicial que lleva al Dx
• En los casos donde existe anemia, trombocitopenia o
esplenomegalia importante, el pronostico es peor

30. • Clasificación clínica
Supervivencia
Estadio Criterios
media (años)
Ausencia de anemia y
A trombocitopenia, menos de >10
tres áreas linfoides invadidas
Ausencia de anemia y
B trombocitopenia, 3 o + áreas 5
linfoides invadidas
Anemia ( Hb < 100 g/L y/o
trombocitopenia) , plaquetas
C 2
<100x 109 /L

31. • Requiere confirmación absoluta de linfocitosis
>6000 o + mm3 en la citometría
• Demostrar que la medula ósea se encuentra
infiltrada mas de 30% por linfocitos de
aspecto maduro
• Buen pronostico y supervivencia promedio
cercana a los 5 años

32. • Alteraciones inmunológicas presentes:
• Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia a
desarrollar complicaciones infecciosas
• Enfermedades autoinmunes , en especial anemia
hemolítica autoinmune.

33. Linfocitos

34. • En px donde la enfermedad es leve no
requieren tx
– Px con recuento linfocitario bajo
– Sin anemia o trombocitopenia
– Ausencia de adenomegalia y esplenomegalia

35. – Clorambucil
• Ag alquilante que impide la división del DNA
– Prednisona
• Corticoesteroide que es capaz de destruir linfocitos
inmaduros
– Este tx se reserva para aquellos px en etapas
avanzadas

36. – Se utiliza en casos resistentes al clorambucil
– Mejora las expectativas favorables de esta leucemia
– Su combinación con ciclofosmadia es muy eficaz
• Mielosupresión
• Inmunodeficiencia prolongada
– La combinación con ciclofosfamida reduce rápidamente la cifra
de leucocitos y la carga tumoral
– Si se agrega AcMo anti CD20 a esta combinación:
• Resultados excelentes desde el punto de vista antitumoral
• Aumenta la supervivencia libre de enfermedad en px refractarios a
otros tx y estadios avanzados

37. – Objetivos tx
• Controlar
• Hacer retroceder los efectos negativos
– No se puede lograr la curación en vista de que es
prácticamente imposible erradicar por completo la clona
de células leucémicas a menos que se recurra a trasplante
alogenico de células hematopoyéticas.

38. – Indicado en px menores de 50 años con estadios
avanzados
– Trasplante con quimioterapia de preparación
menos agresiva, T. no mieloablativo o
minitrasplante; permite aspirar a la curación en
px >60 años.

39. • Supervivencia promedio de 5 años
• Px con estadios avanzados o fenotipo
leucémico tipo T, supervivencia promedio de
3 años

41. • Enfermedad linfoproliferativa originada en
linfocitos B
• Las células se caracterizan por tener
prolongaciones citoplasmáticas “pelos” y
poseer fosfatasa acida positiva y resistente al
tartrato
• Poco frecuente en México de predominio en
el norte del país

42. • Medula ósea suele mostrar infiltración y fibrosis
• Con frecuencia se requiere biopsia de hueso y
medula ósea para obtener suficiente tejido
demostrativo
• El bazo esta infiltrado difusamente y en ocasiones
se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración
de los ganglios

43. • La causa exacta no se conoce
• Es posible que los virus en particular
retrovirus desempeñen un papel importante
en la génesis

44. • La infiltración de medula ósea produce pancitopenia
moderada
• Esplenomegalia moderada en el momento del dx
• Predomina en varones 5-8:1
• Cuadro clínico
– Debilidad por anemia
– Sangrado por la trombocitopenia
– Infecciones repetidas

45. • Se basa en la demostración de linfocitos característicos
– S. periférica
– Medula ósea
– Bazo
• Se sospecha el padecimiento en varón adulto (35-50 años)
con pancitopenia y esplenomegalia
• Es necesario que las células deben ser positivas a fosfatasa
ácida resistente al tartrato
• Citometría de flujo

46. Célula Peluda
9

47. – Mejora de manera significativa las alteraciones de
la sangre hasta en un 90%
– No cambia el curso de la enfermedad
– No mejora la tendencia a infectarse de los px

48. – Mejora significativamente a más de 80% de los px
– Se considera el tx inicial de elección
– Sujetos resistentes al interferón
– Tiene gran actividad antileucemica
– Alto costo

49. • Curso lento aunque progresivo
• Aun sin terapéutica la supervivencia incluso
puede ser superior a 5 años a partir del dx

50. Gracias