Revisión sistemática

1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Hospital General Regional No. 36
Modulo: Cuidados Intensivos
R3GO González Andérica / R3GO Del Razo Méndez

2. La tromboembolia pulmonar es la obstrucción parcial o total del lecho vascular de la
arteria pulmonar, con repercusiones derivadas del grado de obstrucción anatómica y
de la liberación de sustancias vasoactivas…

3. INTRODUCCIÓN

4. • 2.5 – 16% Muertes maternas en México
• Incidencia: 4.7 de 10,000 Atenciones Obstétricas

5. • Presentación durante el embarazo
(trimestre):
Primero…………………………….16.6%
Segundo……………………………..50%
Tercero…………………………….33.3%
• Tiempo de presentación de
tromboembolia pulmonar:
Antes del nacimiento……………....12%
Puerperio……………………………18%
• Presentación durante el puerperio:
1er día……………………………..33.3%
2do día…………………………….33.3%
3-7 días…………………………….33.3%

6. FISIOPATOLOGÍAXIa / Plaquetas
I
X
IX
a
X
Xa -
AT
TF / VIIa -
TFPI
VIIIa –
(APC/S)
Plaquetas de
Activación
II
a
II
Va
– (APC / S
Fibrin
a
FXII
I
- AT
- PAI –
1
- TAFI
tPA
Plasmina
- a1 - antiplasmina
DDP

7. • Hallazgos clínicos:
Disnea…………………………..100%
Dolor torácico………………….63%
Taquicardia……………………..93%
Taquipnea…………….…………93%
• Factores de riesgo:
Venas varicosas…………......(0.045)
Antecedente
TEP………........(0.030)
Preeclampsia…………………(0.05)
Cesárea………………………..85%
• Electrocardiograma:
Taquicardia sinusal…………….93%
S1 Q3 T3…………………………43%
• Mortalidad…………………..6.6%

8. Trombosis
Estasis
sanguínea
Lesión
vascular
Hiper -
coagulación
FACTORES DE RIESGO

11. FACTORES DE RIESGO

12. FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de TEP
• Síndrome Antifosfolípido
• Lupus
• Cardiopatía
• Raza negra
• Edad materna avanzada
• Diabetes
• Obesidad
• Parto por cesárea
• Tabaquismo
• Hipertensión

13. DIAGNÓSTICO

14. DIAGNÓSTICO

15. DIAGNÓSTICO
• Tromboembolismo sin historia previa………….86%
• Disnea – Taquipnea………………………………..90%
• Mortalidad en 1era
hora………….………….……65%
• El tratamiento no debe ser demorado con alta
sospecha de tromboembolia

16. CLÍNICA
• Aparición aguda de síntomas
• Disnea, taquipnea, dolor pleurítico
• Hemoptisis
• Cianosis
• Síncope
• Espasmo arterial reflejo (extremidad fría, pálida,
pulsos disminuidos)
• Phlegmasia alba dolens
• Dolor abdominal inferior
• Signo de Homan
• Dolor en la pantorrilla cuando dorsiflexión
del pie
• Score de Wells

17. WELLS CRITERIA
• Estudio retrospectivo de cohortes
• Pacientes post-parto con TAC como método
diagnóstico de TEP
CONCLUSIONES:
• La prevalencia de TEP en pacientes obstétricas
[14%], es similar a la de la población general [9-
17%]
• Pacientes con o sin TEP documentaron puntajes
similares

18. Tendencia Actual:
• Wells criteria:
o Coadyuvante diagnóstico………...…..…… >4 pts
• Geneva:
o Predictivo………………………….…………. >2 pts
• PESI:
o Pronóstico……………….…………………… >1 pts

19. LABORATORIO
Dímero D
• Producto de la degradación de fibrina entrecruzada
• Las elevaciones son normales en:
• 1er Trimestre………….. 84%
• 2do Trimestre…………. 33%
• 3er Trimestre………….. 1%
En puerperio precoz, desprendimiento placentario, preeclampsia y sepsis, es normal que se eleve…

20. LABORATORIO
Agresión !!!

21. • Gasometría arterial:
Hipoxemia
Hipocapnia
Alcalosis respiratoria ???
Gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno aumentado
• Dímero D:
Exclusión del diagnóstico
Sensibilidad……………………..96.8%
Especificidad……………………35.2%
(No para confirmar)

22. US Doppler de compresión
• Trombosis poplítea - femoral……… S: 92% / E: 98%
• Trombosis pantorrilla…...………...... S: 50% / E:
60%
Venografía de contraste
• Antiguamente ESTANDAR DE ORO
• Gadolinio….....……....……………….. Cat “C” FDA
• Gray…….…………..………………….. 0.0005 Gy
• Valor predictivo negativo………........ 98%
IMÁGEN
Enfermedad Tromboembólica que
complica el embarazo
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23. • Radiografía de Tórax
Estudio anormal……………….82%
Hipertensión venocapilar……27.3%
Condensación………………...17.2%
Derrame pleural……………...13.7%
Estudio normal………………..17.2%

24. Ecocardiograma:
• Dilatación – hipoquinesia de VD
• Insuficiencia tricuspidea
• Dilatación de arteria pulmonar
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Transtorácico
30 – 40 %
presentan
hallazgos
Trasnesofágico
S: 97%
E: 99%
IMAGEN

25. • Electrocardiografía:
Bloqueo de rama derecha
Onda Q en derivacónes III y aVF
Fibrilación auricular
Taquicardia sinusal……...........…30%
Patrón S1 Q3
T3………...........…..10%
• Gammagrafía Pulmonar:
Normal  Descarta el embolismo
• Anormal:
Sensibilidad……………………….89%
Especificidad……………………...92%
• Angiografía tomográfica
computarizada helicoidal (TAC –
AP)……...………. S: 93% / E: 86%
ESTANDAR DE ORO

27. Expocisión Fetal a Radiación
Modalidad Expocisión a la
radiación (Gray)
Expocisión a
radiación (Rad)
Rayos X de Tórax <0,001
Venografía con
contraste (limitada
con escudo
abdominal)
<0,5 <0,05
Venografía con
contraste (full), sin
escudo abdominal
3,1 0,31
Gammagrafía V/P
Gammagrafía de
perfusión con Tc 99
<0,12 0,012
Gammagrafía V/P
Gammagrafía de
perfusión con Xe133
<0,19 0,019
TC-AP Helicoidal <0,13 0,013
Angiografía
pulmonar (braquial)
<0,5 0,05
Angiografía
pulmonar (femoral)
2,2 – 3,3 0,22 – 0,33
Efectos fetales:
5 rads = aumento del riesgo de aborto espontáneo,
teratogenicidad y modalidad perinatal.
1 rad = elevación marginal del reisgo de leucemia en
la infancia (desde la línea basal de 1/3,000 hasta
1/2,000

28. PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Electrocardiograma
• Radiografía de Tórax *
• Ecosonografía Doppler de miembros inferiores **
• Gasometría
• Gamagrafía pulmonar
• Tomografía computada
* La sociedad Americana de Tórax recomienda iniciar con radiografía de tórax
** 80% de las pacientes tienen evidencia de trombosis venosa profunda

30. ¿CÓMODESCARTAREPEN
EMBARAZO?
Paciente con
signos de EP
Bajo riesgo
(<2)
Doppler
venoso con
compresión +
Dimero D
Ambos (-)
Ningún
tratamiento
Ambos (+)
Iniciar
tratamiento
Sin bajo riesgo
(>2)
Rayos X de
Tórax
(-)
Gammagrafía
V/P
(-)
Ningún
tratamiento
(+)
Iniciar
tratamiento
(+)
TC-AP
(-)
IRM,
Venografía,
Doppler
seriado
(-)
Ningún
tratamiento
(+)
Iniciar
tratamiento
(+)
Iniciar
tratamiento
Sistema de puntuación de riesgo para la EP
• Signos y síntomas clínicos de TVP (+3)
• Diagnóstico alternativo que parezca menos probable que la EP (+3)
• Frecuencia cardiaca > 100 lpm (+1.5)
• Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas (+1.5)
• Hemoptisis (+1)
• Cáncer activo (+1)
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31. ¿CÓMODESCARTAREPEN
EMBARAZOENMÉXICO?
Paciente con signos /
síntomas EP
Dímero – D & TC – AP
Dímero – D (-) / TC –
AP (-)
Ningún tratamiento
Dímero – D (+) / TC –
AP (-)
Considerar lo
siguiente:
Doppler venoso
seriado / RM /
Venografía con
contraste
¿Anormal?
Dímero – D (+) / TC –
AP (+)
Iniciar Tratamiento
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32. TRATAMIENTO

33. METAS DE TRATAMIENTO
Anticoagulación con
heparina
La anticoagulación
terapéutica por 12 a 24
semanas
Anticoagulación
profiláctica por 4 a 6
meses
PaO2 materna por encima
de 70 mmHg
Saturación de O2 > 94%

34. TRATAMIENTO
• Anticoagulación:
o Heparina no fraccionada
o Heparina de bajo peso molecular
o Warfarina *
• Revisión Cochrane en pacientes no gestantes:
o Heparina de bajo peso molecular resultó mas
efectiva que heparina no fraccionada
* Warfarina cruza libremente barrera placentaria, se asocia con teratogenicidad, riesgo de hemorrágia fetal.

35. No
Fraccionada
Inhibidor IIa
Bajo peso
molecular
Inhibidores
Xa
HEPARINAS
Inhibidor
sintetico Xa
Factores de coagulación de la sangre y fármacos que los afectan
Componente Sinónimo Fármaco
I Fibrinógeno
II Protrombina Heparina (IIa) (síntesis)
III Tromboplastina tisular
IV Calcio
V Proacelerina
VII Proconvertina Warfarina (síntesis)
VIII Factor antihemolítico Heparina (Xa); warfarina
(síntesis)
IX Factor de Christmas,
componentes de
tromboplastina del
plasma
X Factor Stuart – Prower
XI Antecedente de
tromboplastina del
plasma
XII Factor de Hageman
XII Factor estabilizante de
fibrina
Proteína S – C Warfarina (síntesis)
Plasminógeno Enzimas tromboliticas;
ácido aminocaproico

36. HEPARINA
Acciones
• Aumenta actividad de
antitrombina AT
• Incrementa actividad
inhibitoria de Xa
• Inhibe agregación
plaquetaria
Beneficios
• Se monitoriza
• No teratogenicidad
• Rápidamente reversible
• No cruza barrera placentaria
/ no se excreta en leche
materna
Desventajas
• Profilaxis no efectiva en
válvulas cardiacas
• Necesita ser inyectada
• Niveles plasmáticos
variables
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complica el embarazo
Christina S. Han, Michael J. Paidas
Vitronectina, fibronectina, factor de
Von Willebrand, factor plaquetario
4, glicoproteína rica en histidina

37. OBJETIVOS DE MONITOREO
Actividad
antifactor Xa:
•Niveles terapéuticos:
0,6 a 1,2 U/ml
•Niveles profilácticos:
0,1 a 0,2 U/ml
TTPa:
•Niveles terapéuticos
entre 1,5 y 2,5 veces
controles
Niveles de
heparina:
•0,2 – 0,4 U/ml para
terapia
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38. HEPARINA NO FRACCIONADA
Criterios de uso:
• Mejoría clínica
• Finalización de 5 días de tratamiento IV después
EP no complicada
• Finalización de 7 a 10 días de tratamiento IV
después de EP masiva
Profilaxis:
5,000 UI SC dos veces al
día
7,500 UI dos veces al día
segundo trimestre
10,000 UI dos veces al
día 3er Trimestre
IV SC
Impregnación:
• Bolo 80 UI/Kg
Mantenimiento:
• Infusión 18 UI/Kg/Hr
Monitorización cada 6
horas
10,000 a 15,000 UI cada
8 a 12 horas
Titulación estable
después de 48 horas en
99% de los casos

39. HEPARINA NO FRACCIONADA
PAUTAS PARA DOSIFICACIÓN
1.- Dosis de carga como bolo IV 80U / Kg
2.- Dosis mantenimiento 18 U/Kg/Hr (25,000 U en 250ml SG 5%)
3.- Ajustes:
Evaluar los valores de TTpa cada 4 – 6 hrs ajustes en base a resultados obtenidos
Ajustes redondeados a las 100 U mas cercanas
Valor TTpa
< 35 segs (<1,2 x control)
35 – 45 segs (1,2 – 1,5 x control)
46 – 70 segs (1,6 – 2,3 x control)
> 70 – 90 segs (2,4 – 3 x control)
> 90 segs (>3,0 x control)
Ajuste:
Repetir bolo de 80U/Kg, luego aumentar la tasa de infusión en 4U/Kg/Hr
Repetir bolo de 40 U/Kg, luego aumentar la tasa de infusión en
2U/kg/Hr
Ningún cambio en la dosificación
Disminuir la infusión en 2 U/Kg/Hr
Detener la infusión durante una hora, disminuir en 3 U/Kg/Hr

40. HEPARINA NO FRACCIONADA
MONITOREO DE LABORATORIO
HC
Verificar antes de iniciar la terapia
Verificar nuevamente recuento plaquetario en 3 a 7 días despues de iniciada la terapia
TTpa
Verificar antes de iniciar la terapia
Verificar nuevamente 6 horas después de iniciada la terapia
Después de cualquier cambio en la dosificación
Cuanto se observen 2 valores consecutivos dentro del rango terapéutico (50 – 70 segs), la frecuencia de los
chequeos del TTpa puede disminuirse hasta cada 24 hrs
Para que las pacientes postparto en su transición hacia la warfarina oral, administrar la primera dosis de
warfarina tan pronto que el TTpa se encuentra en rango terapéutico

41. MECANISMO DE ACCIÓN DE HEPARINA
• Heparina no fraccionada: Actividad biológica dependiente de IIa, IXa
• Heparina de bajo peso molecular: Actividad biológica dependiente de Xa
• Reacción 1000 veces aumentada con heparina
• Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad
• Hemorrágia activa
• Hemofilia
• Trombocitopenia
• Púrpura
• Hipertensión severa
• Hemorrágia intracraneal
• Ednocarditis infecciosa, tuberculosis activa
• Lesiones ulcerosas
• Amenaza de aborto
• Carcinoma visceral

42. Heparina de Bajo Peso Molecular Heparina No Fraccionada
Disminuye riesgo de trombocitopenia
asociada a heparina
Mas barata
Vida media mas larga Vida media mas corta
Respuesta terapeutica predecible Permite uso de anestesia regional
Recomendada por el Colegio Americano
de Tórax
Disminuye riesgo de hemorrágia
Monitorización mediante TP

43. Administración de forma:
• Subcutánea
• Intramuscular
• Intravenosa
La dosificación se ajustada a objetivo TTP (1.5 – 2.5 veces valor normal)
¿CÓMO SE USA LA HEPARINA NO
FRACCIONADA?

44. Tratamiento ajustado a peso:
• Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas
• Dalteparina 200 UI/kg cada 24 horas
• Tinzaparina 175 UI/kg cada 24 horas
• Dalteparina 100 UI/kg cada 12 horas
2 métodos de anticoagulación anticipados a inicio de labor:
Cambio de heparina de bajo peso molecular a no fraccionada en ultimo mes de embarazo
Interrumpir heparina de bajo peso molecular 24 horas previas a inducción
¿CÓMO SE USA LA HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR?

45. 2 métodos de anticoagulación anticipados a inicio de labor:
• Cambio de heparina de bajo peso molecular a no fraccionada en ultimo mes de embarazo
• Interrumpir heparina de bajo peso molecular 24 horas previas a inducción
¿CUÁNDO SUSPENDER HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR?

46. Debe reiniciarse no antes de:
4 a 6 horas despues de parto vaginal
6 a 12 horas después de parto por cesárea
La anticoagulación deberá ser continuada por 6 semanas post parto. *
¿CUÁNDO INICIAR NUEVAMENTE
ANTICOAGULACIÓN?
* La warfarina, la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular son consideradas seguras
durante la lactancia.

47. OPCIONES
TERAPEUTICAS

48. • Trombolisis Sistémica
• Activador tisular de plasminógeno recombinante, streptoquinasa o
uroquinasa
• Embolectomía quirúrgica
• Embolectomía con catéter
• Actualmente no se justifica la contraindicación de embolectomía en embarazo