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- 2. Epitelio escamoso en OM y mastoides Descamación da lugar a acumulación continua Se produce erosión ósea e infección crónica COLESTEATOMA (´Chole´ : colesterol, “steat” que representa grasa y “oma” que significa “tumor´´) Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429
- 3. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429
- 4. Paladar hendido Incidencia: 6% Rinitis alergica Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429
- 5. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429
- 6. Levenson et al: (1) masa blanca medial a MT normal (2)pars flaccida y pars tensa normales (3) sin antecedentes de otorrea o perforación (4) ausencia de procedimientos otológicos previos (5) exclusión de atresia de canal y colesteatomas intramembranosos y gigantes (6) episodios previos de otitis media no fueron motivo de exclusión Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 7. (EAONO/JOS) episodios previos de otitis media o derrames no excluye el colesteatoma congénito Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 8. ESTADIO I Limitada a 1 cuadrante II Múltiples cuadrantes sin involucro osicular III Involucro osicular sin extensión mastoidea. IV Involucro mastoideo. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 9. Invaginación + hiperplasia celulas basales: Bolsas de retacción Shudhoff y Tos Jackler et al: Teoría de tracción de mucosa Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 10. Bolsa de retacción Se profundiza por presión - Acumulación de queratina COLESTEATOMA Aschoff 1897 y Wittmaack 1933 Disfunción trompa de Eustaquio Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 ADQUIRIDO PRIMARIO
- 11. Pars flaccida menos fibrosa y resitente Defecto cuadrante posterosuperior + erosión de pared canal adyacente (apariencia perforación marginal) Biofilms que dan lugar a infección crónica persistente ¨Síndrome de desventilación epitimpánica selectiva¨ y ¨teoría de tracción de la mucosa¨ Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed. ADQUIRIDO PRIMARIO
- 12. Teoría sugerida por Lange ( 1925 ) Ruedi >40 años Células espinosas epiteliales de pars fláccida invaden tejido subepitelial por columnas proliferativas de células epiteliales. Para que epitelio invade lamina propia, la lamina basal debe esta alterada. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed. ADQUIRIDO PRIMARIO
- 13. Ruptura de lámina basal Invasión de conos epiteliales en tejido conjuntivo subepitelial Formación microclolesteatomas Se agrandan y perforan MT Colesteatoma en ático Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed. ADQUIRIDO PRIMARIO
- 14. Si proliferan queratinocitos a tráves lamina basal Expresan factores asociados con proliferación epitelial Marcadores de diferenciación epidermica Filagrina e involucrina Proteínas c-Jun y p53 Factor de crecimiento epidérmico (EGF) Proteínas CK13 Y CK16 (MARCADORES DE DIFERENCIACIÓN E HIPERPROLIFERACIÓN) Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 ADQUIRIDO PRIMARIO
- 15. Caspasa 8 Caspasa 3 Se activa por factor de necrosis tumoral alfa y conduce a Activa nucleasas apoptóticas en tejido del colesteatoma Fibroblastos en subepitelio de colesteatomas PATRÓN INVASIVO Fibroblastos en piel postoauricular y CAE PATRÓN POCO O NO INVASIVO Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 ADQUIRIDO PRIMARIO
- 16. TEORÍA DE LA MIGRACIÓN: Expresión de moléculas de adhesión intrecelular humana 1 y 2 PROTEÍNAS DE CALOR 60 Y 70: Proliferación y diferenciación activa de queratinocitos basales en los colesteatomas CÉLULAS DE LANGERHANS Reacción inmunitaria y promover proliferación del epitelio queratinizate por IL-1 𝛂 TGF-𝛃 Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 ADQUIRIDO PRIMARIO
- 17. Teoría hereditaria Niños con hipoaereación de mastoides son propensos a OME Teoría ambiental OME crónica produce hiponeumatización de mastoides Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 ADQUIRIDO PRIMARIO
- 18. Disfunción prolongada de Trompa de Eustaquio Apertura intermitente permite intercambio de gases Intercambio de presión entre presión atmosférica en nasofaringe y oído medio. Gases de oído medio se intercambian con mucosa de oído medio Si se desarrolla atelectasia, MT se retrae al promontorio y cadena osicular Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 19. Atelectasia: MT se retrae sobre promontorio y huesecillos. MT no se adhiere a pared medial de oído medio y revestimiento mucoso del OM está intacto Otitis media adhesiva: Espacio del OM y MT está adherida a huesecillos y promontorio, lado medial de MT y el revestimiento del OM se pierden. Retracción : erosión proceso largo del yunque y supraestructura del estribo Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 20. Colesteatoma se origina de bolsas de retracción profundas Restos de queratina descamada no se eliminan del CAE Pueden presentarse en pars tensa o flaccida Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 21. Epitelio escamoso queratinizante Invade o migra a OM Desde margenes de perforación MT SECUNDARIO ADQUIRIDO Citoqueratina 10 Se observó en meato epidérmico y epitelio migratorio Que se expresó en la matríz del colesteatoma Se sugiere origen epidérmico del colesteatoma Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 22. Epitelio escamoso migratorio e hiperproliferativo tiene altos niveles de: Fibronectina y tenascina Probable que perforaciones MT e inflamación dañe el revestimiento mucoso interno de MT Permite que epitelio queratinizante externo migre hacia adentro y genere COLESTEATOMA *Colesteatoma posterior a fractura de hueso temporal Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 SECUNDARIO ADQUIRIDO
- 23. Went Epitelio escamoso simple o cuboideo de hendidura de OM Transformación metaplásica en epitelio queratinizante Epitelio dentro de OM se agranda por desechos acumulados Se forma quiste perlado en OM Infecciones e inflamación recurrente Lisis MT y perforación secundaria Dando lugar: colesteatoma ático Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 SECUNDARIO ADQUIRIDO
- 24. Nueva hipótesis Superficies mucosas opuestas del lado medial MT Superficie lateral de huesecillos Impulsa pars flaccida al ático formando una invaginación Bolsa se propaga hacia arriba, se profundiza retracción y recolecta desechos 1. Aclaramiento mucociliar podría impulsar las superficies mucosas adherentes hacia el ático 2. Movimiento neto de capa de células epiteliales podría arrastrar la bolsa de retracción 3. Fuerzas adhesivas de la mucosidad atrapada también provoca agrandamiento de bolsa de retracción Hipótesis Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 25. Nueva hipótesis Oídos con colesteatoma, fibrosis quística, OMC con o sin bolsas de retracción: Demostraron que Células ciliadas son raras en epitímpano y aun mas raras en colesteatoma. Función ciliar requisito para formación de colesteatoma?? COLESTEATOMAS Infecciones recurrentes Erosión de cadena oscicular Capsula ótica Estudios en: Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 26. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 27. Reabsorción ósea activada por: Fosfatasa ácida Colagenasas Proteasas ácidas Catepsina Remodelación ósea y pérdida ósea Controlado por el equilibrio entre NFkB (RANK) y ligando RANKL (células dendríticas, condrocitos, precursores osteoclásticos) Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020.
- 28. Metaloproteinasas (MMP) 1,2,3 y 9 Se encuentran en el epitelio basal y suprabasal del colesteatoma Inhibidor tisular metaloproteinasas TIMP-1 TIMP1 en algunas áreas de tejido de granulación Colagenasa neutral Estimula la reabsorción osteoclástica al degradar la superficie osteoide del hueso. Permite actividad osteoclastica Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 29. PROCESO INFLAMATORIO Metabolitos asociados ac. araquidónico Prostaglandinas Leucotrienos Estimulan remodelación ósea Papel no es claro Peptidoleucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) estimulan a osteoclastos para acumulación fosfatasa ácida y reabsorcción ósea. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 30. PROCESO INFLAMATORIO CITOQUINAS Importante en infección oído medio y colesteatoma TGF𝛃: Formación de matriz y estimula proteínas de matriz: colágeno, laminina y fibronectina Liberados por: Macrofagos, Linfocitos T, monocitos y otras celulas sitio de inflamación TGF𝛃 y BMP-2 Formación ósea por reclutamiento y proliferación precursores de osteoblastos por: BMP-2 Vascularización 5 veces más que mucosa OM y 2 veces más en comparación con piel Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 31. P. Aeruginosa H. Influenzae S. pneumoniae S. aureus. Resistentes a antibióticos y responsables de cronicidad y recurrencia de infección Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 32. Pérdida de esterocilios celulas ciliadas cocleares Sustancias ototóxicas pueden atravesar la pared ósea de la cóclea directamente Aun así muchos investigadores no identifican pérdida cocleares en OMC con colesteatomas 17,9% de los huesos temporales con OMC tenían evidencia histológica de laberintitis. Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 33. Colesteatoma aural Otoscopia incluyendo evaluación endoscópica y microscopica, imágen o quirúrgica Algunos son asintomaticos. Síntomas: Pérdida auditiva conductiva lentamente progresiva Otitis crónica Otorrea purulenta Infectado: Otorrea maloliente Dx erróneo: Otitis externa Puede no ser evidente en brote agudo Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 34. Síntomas de complicaciones: Vértigo Pérdida de audición por fístula laberíntica Parálisis nervio facial Infección intracraneal Retracción del ático Migración de epitelio queratinizante a través MT perforada Detrás de MT intacta Pólipo: tejido de granulación en la unión entre un colesteatoma erosionado y el hueso Colesteatoma hasta que no se demuestre lo contrario Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 35. TAC Y RM Sugiere colesteatoma dentro hueso temporal RM PONDERADA POR DIFUSIÓN (DWI) TAC ALTA RESOLUCIÓN INDICADORES : -Erosión de scutum (coronal) -Desmineralización del yunque Importante plan quirúrgico Restricción a la difusión Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 37. Erosión ósea de huesecillos, cápsula ótica, canal de Falopio, tegmen tympani y mastoideo Puede causar complicaciones intracraneales Hueso que más se erosiona: Yunque ➠ pérdida auditiva conductiva Canal semicircular lateral el que mas se erosiona, rara la cóclea Fistula laberíntica: puede provocar pérdida auditiva neurosensorial y vértigo Erosión tegmen: hernia cerebral o líquido cefalorraquídeo Infección por extensión Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020
- 38. 1 Erradicación de enfermedad y manejo de complicaciones 2 Reconstrucción de oído ABORDAJES SE DIVIDEN EN Procedimiento de resección y construcción Incluye resección de colesteatoma atical endaural con reconstrucción de scutum Procedimiento exteriorización Mastoidectomía simple Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 39. Niños: Hueso bien neumatizado que brinda espacio adecuado para propagación de enfermedad e intensifican su AGRESIVIDAD Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed.
- 40. Principales opciones de tratamiento Mastoidectomía Canal wall down Mastoidectomía Canal wall up Extirpación de pared posterior ósea Canal y mastoides: cavidad única INDICACIONES: Oído con audición única Afectación intracraneal de una fístula laberíntica Mastoides esclerótica Eliminan todas las celdillas mastoideas Pared posterior CAE se conserva 3 veces + recurrencia Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2020 Castle, J.T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and Neck Pathology, 12(3), 419-429 Jonas T. Johnson, C. A (2014). Bailey´s Head and Neck Surgery Otolaryngology, 5th ed. INDICACIONES: Espacio mastoideo, oído bien neumatizado
- 41. GRACIAS
Notas del editor
- resulta del epitelio escamoso en el oído medio o mastoides, la descamación resulta en una acumulación continua (crecimiento) de restos de queratina y erosión ósea asociada e infección crónica Los colesteatomas son lesiones que surgen con mayor frecuencia dentro de las porciones neumatizadas del hueso temporal para incluir el oído medio y la mastoides, o ambos, y rara vez se encuentran dentro del conducto auditivo externo. El término colesteatoma (“chole” que representa colesterol, “steat” que representa grasa y “oma” que significa “tumor
- ennings et al. [9] evaluaron el agrupamiento familiar y la heredabilidad del colesteatoma y encontraron que existe una penetrancia incompleta y puede depender de una combinación de factores ambientales y genéticos para la formación de un colesteatoma adquirido. Jennings también afirma que la evidencia de casos sindrómicos sugiere que los genes que controlan la morfología del oído pueden ser factores de riesgo para la formación de colesteatoma congénito o adquirido [9]. Los síndromes en los que se ha informado un diagnóstico de colesteatoma incluyen el síndrome de Turner [10–12], el síndrome de Treacher Collins [13], el síndrome de Down [14–17] y la hipoplasia dérmica focal [18]. Se han presentado numerosos informes de pacientes que presentaban paladar hendido y colesteatoma [19-25] con una tasa de incidencia cercana al 6% en esa población [23]. En comparación con los niños que no desarrollaron paladar hendido, aquellos con paladar hendido enfrentan una probabilidad de 100 a 200 veces mayor de desarrollar un colesteatoma [23, 25]. Además, recientemente se descubrió un vínculo entre la rinitis alérgica y el desarrollo de colesteatoma en el sentido de que los pacientes con rinitis alérgica presentaban una tasa libre de enfermedad de colesteatoma significativamente más baja a los 10 años
- Los criterios propuestos por Levenson et al. [32] y aceptado por muchos médicos son los siguientes: “(1) una masa blanca medial a la membrana timpánica normal, (2) una pars flaccida y pars tensa normales, (3) sin antecedentes de otorrea o perforación , (4) ausencia de procedimientos otológicos previos, (5) exclusión de atresia de canal y colesteatomas intramembranosos y gigantes, y (6) episodios previos de otitis media no fueron motivo de exclusión”. El colesteatoma congénito se describe más comúnmente como si estuviera ubicado en la cavidad del oído medio, es decir, una perla de queratina coloquial en el cuadrante anterosuperior del mesotímpano yuxtapuesta al manubrio maleolar o en la segunda ubicación más común del cuadrante posterosuperior detrás de un tímpano de apariencia sana [32, 33]. La presentación clínica está determinada por la ubicación y extensión de la lesión [34]. Puede caracterizarse por un examen otoscópico anormal, una masa blanca medial a la membrana timpánica normal y, más raramente, dolor (ya sea en el cuello o en el oído) y pérdida auditiva conductiva
- El colesteatoma congénito es típicamente una masa quística en expansión de epitelio escamoso queratinizante ubicado medial a la membrana timpánica intacta. Se supone que está presente al nacer, pero generalmente se diagnostica durante la lactancia o en la primera infancia en pacientes sin antecedentes de otorrea, perforación de la membrana timpánica o cirugía previa del oído. En contradicción con esto, el grupo de trabajo de la Academia Europea de Otología y Neurotología y la Sociedad Otológica Japonesa (EAONO/JOS) declaró recientemente que un historial de episodios previos de otitis media o derrames no excluye el colesteatoma congénito [1]. Un criterio adicional en el que generalmente se está de acuerdo para definir un colesteatoma congénito es el hallazgo de que no muestran continuidad con el conducto auditivo externo y que la pars flaccida y la pars tensa no muestran retracción [27]. Algunas observaciones apoyan el concepto de que estos colesteatomas son hereditarios. Por ejemplo, Al Balushi y colegas30 informaron colesteatomas en el oído derecho de niños gemelos idénticos. De manera similar, varios observadores han informado colesteatomas congénitos bilaterales. (No se ha establecido una base genetica) cuadrante anterosuperior del mesotímpano yuxtapuesta al manubrio maleolar o en la segunda ubicación más común del cuadrante posterosuperior detrás de un tímpano de apariencia sana [32, 33]. La presentación clínica está determinada por la ubicación y extensión de la lesión [34]. Puede caracterizarse por un examen otoscópico anormal, una masa blanca medial a la membrana timpánica normal y, más raramente, dolor (ya sea en el cuello o en el oído) y pérdida auditiva conductiva
- Existen diferentes formas en que se forme un colesteatoma adquirido, 4 teorías principales (1) invaginación de la membrana timpánica (colesteatoma de la bolsa de retracción), (2) hiperplasia de células basales, (3) crecimiento epitelial a través de una perforación (teoría de la migración) y (4) metaplasia escamosa del epitelio del oído medio (fig. 140.11). Además, Sudhoff y Tos19 propusieron una combinación de las teorías de invaginación y de células basales como explicación para la formación de colesteatoma en bolsas de retracción. Recientemente, Jackler y colaboradores sugirieron una nueva hipótesis para la patogenia de los colesteatomas: la teoría de la tracción de la mucosa.33
- Bolsa de retracción en pars flaccida se profundiza por presión - OM e inflamación repetida, queratida acumulada no se puede eliminar y se forma: COLESTEATOMA A medida que se profundiza la bolsa de retracción, la queratina descamada no se puede eliminar del receso y se produce un colesteatoma. Se cree que el origen de tales colesteatomas con bolsa de retracción es la disfunción de la trompa de Eustaquio (u OME) con la presión negativa resultante en el oído medio (ex vacuo
- El resultado de este tipo de colesteatoma es un aparente defecto en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica y erosión de la pared del canal adyacente.34 Aunque estos defectos tienen la apariencia de una perforación marginal, no son perforaciones sino invaginaciones. Sadé35 demostró que los patrones de migración epitelial dentro de las bolsas de retracción del ático están alterados, por lo que la falla de la migración epitelial puede permitir la acumulación de queratina dentro de una bolsa de retracción, con el posterior agrandamiento simplemente por la acumulación de queratina dentro de un espacio relativamente cerrado. Las bacterias pueden infectar la matriz de queratina, formando biopelículas que conducen a una infección crónica persistente. La presencia de biopelículas bacterianas en la matriz del colesteatoma puede conducir a la proliferación epitelial y la invasión del colesteatoma. "síndrome de disventilación epitimpánica selectiva"40 y la "teoría de la tracción de la mucosa".33
- Los pseudopodos del estrato celular basal parecen irrumpir a través de la lámina basal permitiendo la invasión de la lámina propia por parte de los queratinocitos basales de la epidermis. Las células atrapadas queratinizan, formando quistes, que se expanden formando un colesteatoma.
- teoría de la migración. Se ha demostrado una mayor expresión de las moléculas de adhesión intercelular humana 1 y 2, lo que sugiere un papel en la migración celular al tejido.44 La presencia de proteínas de choque térmico 60 y 70 sugirió proliferación y diferenciación activa de los queratinocitos basales en los colesteatomas.59 Hay algunos informes de que la respuesta inmunitaria está involucrada en el estado hiperproliferativo del epitelio del colesteatoma.Las células de Langerhans pueden iniciar una reacción inmunitaria y promover la proliferación del epitelio queratinizante a través de un mecanismo de interleucina-1ÿ (IL-1ÿ) y factor de crecimiento transformante-ÿ (TGFÿ). .46,67,69
- Se ha observado que los pacientes con antecedentes de OME crónica tienen más mastoides escleróticos con menor neumatización en comparación con sujetos sanos. Existen dos teorías para explicar esta observación: (1) la teoría hereditaria, que establece que los niños con hipoaireación de la mastoides son propensos a la OME, y (2) la teoría ambiental, que establece que la OME crónica produce hiponeumatización de la mastoides. 6 Aunque se han demostrado correlaciones mensurables entre la hipocelularidad mastoidea y la OME7,8 y entre la longitud del proceso mastoideo o el grado de neumatización y un tímpano anormal9 , no está clara una relación de causa y efecto. La evidencia disponible generalmente respalda el concepto de que la inflamación crónica en la primera infancia puede conducir a la formación de hueso nuevo dentro del oído medio y la mastoides y, posteriormente, a una disminución del tamaño de las células de aire mastoideas.
- Principios funciones de la trompa de eustaquio es la ventilacion del oido medio y mastoides. atelectasia, la membrana timpánica se retrae sobre el promontorio y los huesecillos del oído medio. oídos atelectásicos, el espacio del oído medio está parcial o completamente obliterado, pero la membrana timpánica no se adhiere a la pared medial del oído medio y el revestimiento mucoso del oído medio está intacto. Por el contrario, existe otitis media adhesiva cuando el espacio del oído medio está totalmente obliterado y la membrana timpánica está adherida a los huesecillos y al promontorio; superficies mucosas
- la erosión del largo proceso del yunque y la supraestructura del estribo (Fig. 140.2). No todos los pacientes con OME crónica desarrollan atelectasia; en la mayoría de los pacientes con OME, la retracción de la membrana timpánica es limitada. Puede ser que los episodios repetidos de OMA debiliten y adelgacen la membrana, lo que permite la atelectasia.
- demostraron la destrucción de la capa fibrosa que contiene colágeno de la membrana timpánica en algunos oídos con infección recurrente. En casos extremos, cuando se presenta hipoacusia o erosión osicular, puede estar indicada una miringoplastia para el refuerzo de la membrana timpánica atelectásica.16,17 Pueden originarse colesteatomas. de bolsas de retracción profundas en las que los restos de queratina descamada no se eliminarán en el canal auditivo.18,19 Estas bolsas de retracción pueden ocurrir en la pars tensa o pars flaccida de los oídos atelectásicos y deben considerarse precursores de colesteatomas (ver discusión sobre colesteatoma).
- establece que el epitelio escamoso queratinizante de la superficie de la membrana timpánica invade o migra hacia el oído medio desde los márgenes de perforación de la membrana timpánica. Estos colesteatomas a menudo se denominan colesteatomas adquiridos secundarios (secundarios a una perforación de la membrana timpánica). Esta teoría está respaldada por la observación clínica y la evidencia experimental. Van Blitterswijk y Grote42
- La fibronectina y la tenascina son dos proteínas de la matriz extracelular que juegan un papel importante en el desarrollo de la fibrosis
- Wendt70 teorizó que el epitelio escamoso simple o cuboideo de la hendidura del oído medio podría sufrir una transformación metaplásica en epitelio queratinizante. De acuerdo con esta teoría, un área de epitelio queratinizado dentro del oído medio se agrandaría debido a los desechos acumulados y formaría un quiste perlado en el oído medio. Con infección e inflamación intercurrentes, el colesteatoma provocaría la lisis de la membrana timpánica y una perforación secundaria, lo que daría lugar al aspecto típico de un colesteatoma ático (v . fig. 140.2). Esta teoría está respaldada por la demostración de que las muestras de biopsia del oído medio de niños con OME a veces contienen islas de epitelio queratinizante.13 Sin embargo, no existe un modelo humano o animal que respalde este concepto.70a
- Se ha propuesto una nueva hipótesis sobre la patogenia del colesteatoma.33 El mecanismo teorizado es que las superficies mucosas opuestas del lado medial de la membrana timpánica y la superficie lateral de los huesecillos impulsan la pars flaccida hacia el ático formando una invaginación. Esta bolsa luego se propaga hacia arriba, profundizando la retracción y recolectando desechos, mediante varios mecanismos propuestos. En primer lugar, los autores plantean la hipótesis de que el aclaramiento mucociliar podría impulsar las superficies mucosas adherentes hacia el ático. En segundo lugar, el movimiento neto de la capa de células epiteliales podría arrastrar la bolsa de retracción. Finalmente, proponen que las fuerzas adhesivas de la mucosidad atrapada también podrían provocar el agrandamiento de la bolsa de retracción. Señalan una escasez de colesteatomas informados en pacientes con enfermedades ciliares primarias, como quiste
- Colagenasa: no se ha encontrado dentro de osteocplastos pero si en próximidades de h. reabsorción
- Proceso complejo
- Proceso complejo BMP2: PROTEINA MORFOGENETICA OSEA 2 Colestearoma suministro de mucha sangre En resumen, los colesteatomas aurales son tejidos epidérmicos atrapados dentro del oído medio y la mastoides. A menudo exhiben un comportamiento altamente destructivo, especialmente en presencia de una infección crónica. La destrucción tisular es el resultado de la elaboración de citocinas proinflamatorias que dan lugar a la erosión ósea por osteoclastos multinucleados activados.
- Las biopelículas son comunidades bacterianas encerradas en una matriz autoproducida adherida a una superficie.141 Se sabe que muchas especies bacterianas relevantes para las infecciones otológicas forman biopelículas, incluida P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus. Los efectos destructivos de un colesteatoma en expansión dentro del oído medio o mastoides y la infección crónica concomitante no se limitan a las estructuras óseas del hueso temporal. Paparella Algunas bacterias, llamadas persistentes, dentro de las biopelículas son más tolerantes a los antibióticos y probablemente sean responsables de la cronicidad y recurrencia de estas infecciones. La presencia de biopelículas bacterianas tolerantes a los antibióticos en los colesteatomas también puede explicar su agresividad y cronicidad39.
- Los síntomas del colesteatoma varían; algunos colesteatomas son asintomáticos, mientras que otros se infectan y causan destrucción ósea rápidamente. Algunos pacientes se presentarán con pérdida auditiva conductiva lentamente progresiva y, con frecuencia, con otitis crónica y otorrea purulenta. La otorrea de un colesteatoma infectado a menudo es maloliente debido a la frecuente infección con bacterias anaerobias.24 Los pacientes con infección Por lo tanto, la evaluación de seguimiento cuidadosa y el desbridamiento completo del canal de un paciente con otorrea son obligatorios, porque el colesteatoma puede no ser evidente durante un brote agudo. Imageb: Fig. 140.8 Una de las características de un colesteatoma es el tejido de granulación (flechas) cerca del hueso erosionado del canal auditivo.
- Apariencia otoscopica varía Colesteatoma adquirido primario en la región de la pars flaccida con erosión del escudo. La presencia de un pólipo auricular en un oído con infección crónica debe considerarse un colesteatoma hasta que se demuestre
- Las señales brillantes en imágenes ponderadas por difusión (DWI) deben correlacionarse con señales bajas en mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC) para evitar lecturas falsas positivas. TC de alta resolución El escaneo es útil para la planificación quirúrgica y se recomienda para todas las operaciones de revisión y mastoides complejas. Distinguir el líquido y el tejido de granulación del colesteatoma puede ser difícil en la TC. La erosión del escudo en la imagen coronal y la desmineralización del yunque son dos buenos indicadores de colesteatoma TAC: Tomografía computarizada axial y coronal de un paciente con colesteatoma del ático izquierdo. El yunque (flecha) y el escudo se han erosionado (punta de flecha). Resonancia magnética ponderada por difusión planar sin eco de un paciente con colesteatoma (área brillante). a mucosa inflamada, el tejido de granulación y la fibrosis mostrarán realce, mientras que una lesión en la ubicación adecuada que no realce puede sugerir la presencia de un colesteatoma. Coles no absorben medio de contraste Los avances en DWI-MRI permiten identificar la presencia de pequeñas colecciones de restos de queratina que, de otro modo, se interpretarían como mucosa líquida o edematosa en la TC y es competente para detectar colesteatoma recurrente debido a su alta sensibilidad y especificidad [38, 39]. Los colesteatomas parecen tener una intensidad de señal alta, principalmente atribuible a la difusión restringida del agua debido a la consistencia aceitosa del líquido retenido [8]
- Fig. 1 Imágenes coronales de TC de hueso temporal en cuatro pacientes diferentes con colesteatoma derecho. a Pequeño colesteatoma en espacio de Prussak (flecha roja) sin erosión ósea. Este es un sitio común para la retracción de la pars flaccida y la formación de colesteatoma adquirido. b Colesteatoma en mesotímpano izquierdo a hipotímpano (flecha roja), que es un sitio menos frecuente. c Colesteatoma en el epitímpano derecho (flecha roja) con embotamiento o erosión del escudo derecho (flecha verde). Esta lesión probablemente comenzó en el espacio de Prussak adyacente al escudo óseo. d Gran colesteatoma en epitímpano, mesotímpano e hipotímpano derechos (flechas rojas), con erosión ósea del escudo y martillo/huesecillos (flecha verde)
- Las bacterias que se encuentran en los colesteatomas infectados son diferentes de las que se encuentran en la OMA o la OME. Pueden estar presentes tanto bacterias aerobias como anaerobias. Las bacterias aeróbicas más comunes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus; y los microorganismos anaeróbicos más comunes son Peptococcus y Bacteroides sp. (Cuadro 140.1).78 Muchos colesteatomas albergan microorganismos mixtos.
- Congenitos o adquiridos por resección quirurgica (pilar en el tratamiento es la cirugía) juicio del procedimiento quirúrgico depende de la naturaleza y extensión de la enfermedad, la existencia de complicaciones, la neumatización mastoidea, la función de la trompa de Eustaquio, el estado auditivo de ambos oídos, la confiabilidad del paciente y la experiencia y habilidad del cirujano. 1-Procedimientos de resección y reconstrucción: cuando colesteatoma se quita completamente y se constriye CAE 2-Procedimiento exteriorización: alteración de anatomía de oído así como colesteatoma ya no está en espacio confinado.
- n el caso de los niños, se debe prestar especial atención debido al hecho de que el hueso temporal de los niños posee cámaras de aire bien neumatizadas que brindan un espacio adecuado para la propagación de la enfermedad y, por lo tanto, intensifican la naturaleza agresiva de los colesteatomas todavía existe controversia sobre el uso de estos procedimientos, siendo el punto de discusión la preservación de la pared del canal posterior, la erradicación completa del tumor y las tasas de reincidencia con cada procedimiento La CWD para la población pediátrica está contraindicada porque el hueso temporal es todavía una entidad en desarrollo [57]. Las tasas de recurrencia de los colesteatomas pediátricos se aproximan al 27% Canal wall doww: procedimiento abierto Canal wall up: cerrado CWU: -Adaptación fácil de audífonos -No requiere limpiezas frecuentes -Sin problema al humedecer oído. -Se requiere mas de un tiempo
- Las cirugías que involucran resección y reconstrucción incluyen resecciones de colesteatoma ático endaural con reconstrucción del scutal, mastoidectomía simple y cirugías de pared del canal. Las cirugías que dependen de la exteriorización incluyen la mastoidectomía radical, la mastoidectomía radical modificada y el procedimiento de Bondy. as principales opciones de tratamiento consisten en procedimientos quirúrgicos microscópicos estandarizados: mastoidectomía con la pared del canal hacia abajo (CWD) y con la pared del canal hacia arriba (CWU). Todavía existe controversia sobre el uso de estos procedimientos, siendo el punto de discusión la preservación de la pared del canal posterior, la erradicación completa del tumor y las tasas de reincidencia con cada procedimiento. El abordaje de CWD (que por lo general implica una mastoidectomía radical modificada) consiste en la extirpación de la pared posterior ósea de modo que el canal y la mastoides se consideren una cavidad común [55]. La mastoidectomía radical CWD emplea la eliminación de las células aéreas mastoideas, la exteriorización total del oído medio, el ático y la cavidad mastoidea en además de la obliteración de la trompa de Eustaquio CWU no expone adecuadamente porciones de la hendidura del oído medio, lo que en última instancia da como resultado tasas de enfermedad residual mucho más altas. l procedimiento cerrado o CWU se usa mucho más comúnmente en la práctica hoy en día, ya que supera los problemas y el mantenimiento necesario después de un procedimiento CWD. Los detractores de este procedimiento argumentan que el procedimiento expone insuficientemente la hendidura del oído medio mientras que al mismo tiempo sacrifica una cantidad de células aéreas mastoideas sanas [27]. Esta exposición inadecuada es la causa de mayores incidentes de enfermedad residual en pacientes sometidos a procedimientos de CWU que van desde el 20 % de los pacientes que se sometieron a un procedimiento de CWU hasta una tasa de recaída general de hasta el 70 % [58]. Esta eventualidad requiere un procedimiento de revisión planificado de 6 a 12 meses después de la cirugía CWU inicial. En total, los pacientes con CWU muestran una probabilidad casi 3 veces mayor de recurrencia que con la cirugía CWD [