Tuberculosis Osteoarticular

1. Tuberculosis Osteoarticular
UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Docente: Dr Estrada Choque, Effrain
Alumnos: - Mundo Caldas, Andre - Naldos
Lizarraga, Shamira
- Nuñez Yong, Jorge - Olivera Laureano, Enzo

2. Tuberculosis Osteoarticular1. Generalidades
80% - Pulmonar
20% - Extrapulmonar (En el caso del
osteoarticular el 10%)
TUBERCULOSIS

3. Tuberculosis Osteoarticular1. Generalidades
 La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en niños de
2 a 5 años, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en
ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen.
 No hay predilección por ningún sexo.
 Ocurre en cualquier parte del mundo.
 Es una enfermedad general del organismo con un foco osteoarticular.

4. Tuberculosis Osteoarticular2. Etiología
Enfermedad infecciosa cuyo agente causal es
Micobacterium tuberculosis
Fases iniciales de su agresión al organismo humano
puede producir diseminaciones por vías linfáticas o
hematógena a cualquier órgano o tejido del
organismo
Todas las formas de tb extrapulmonares
prácticamente derivan de las siembras hematógenas
secundarias a la primo infección.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares
abiertas, por medio del esputo, saliva, tos, estornudo,
besos, respiración, etc., pero puede ser también
transmitido a través de alimentos y objetos,
especialmente en niños, por la costumbre que tienen
de llevar los objetos a la boca.

5. Tuberculosis Osteoarticular3. Patogenia
El bacilo tuberculoso llega a huesos (articulaciones) a través de vía hematógena
Siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares, que pueden dar
simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón.
A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar.
3.1. VÍAS DE INFECCIÓN

6. Tuberculosis Osteoarticular3. Patogenia
Localización bacteriana en hueso
(los vasos son más finos)
Epífisis de huesos largos
Metáfisis de huesos largos
Sustancia esponjosa de los
cuerpos vertebrales.
Diáfisis de falanges, metacarpianos y
metatarsianos.
Localización:

7. Tuberculosis Osteoarticular3. Patogenia
Una vez que ha llegado el émbolo bacteriano, se produce una reacción intraósea a cargo del tejido conjuntivo.
Esa reacción genera: Folículo de Köster (Célula gigante central, capa de
células epitelioides, capa de linfocitos.)
La reunión de estos folículos da lugar al Tubérculo miliar, de 1mm de diámetro (es
común que su centro tenga alguna caseificación. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido
conjuntivo-vascular (granulaciones).
3.1. VÍAS DE INFECCIÓN
Según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación, tenemos las formas granulosa y caseosa.

8. Tuberculosis Osteoarticular4. Anatomía Patológica
El bacilo de koch se ubica inicialmente en la articulación, en la membrana
sinovial (sinovitis tuberculosa)  1era manifestación de la enfermedad
Presenta dos formas
evolutivas determinadas
por:
- Inmunidad del paciente
- Virulencia del bacilo
- Factores agravantes (mala
nutrición, diabetes, uso de la
articulación, etc)
FORMA CASEOSA O
NECRÓTICA
FORMA GRANULOMATOSA
PROLIFERATIVA

9. Caries óseas:
o Lesiones en sacabocado en márgenes de la
articulación.
o Evolución lenta poco agresiva
Tuberculosis Osteoarticular
4.1. FORMA GRANULOMATOSA
PROLIFERATIVA
4. Anatomía Patológica
Caracterizada por tubérculos y exudación fibrinosa.
Predominio de la reproducción celular.
• FAVORABLE: desaparece o se enquista
• NO FAVORABLE: prolifera y se asocia a otros tubérculos vecinos con caseificación
central (POCA) que infiltra el hueso esponjoso subcondral.  CARIES ÓSEAS
Existen 2 evoluciones del tubérculo:

10. Tuberculosis Osteoarticular
4.1. FORMA CASEOSA O
NECRÓTICA
4. Anatomía Patológica
Forma agresiva.
Predominan los procesos osteolíticos y destrucción de la articulación completa.
Fibrosis de la médula vecina al foco.
Infiltraciones linfocitarias que son carentes en el centro de la caseosis.
Frecuente en adultos mayores.

11. Rodilla (80%)
Cadera (coxoartritis infecciosa)
Columna (Mal de Pott)
Sacroiliacas
Muñeca y mano
Hombro
Codo
Tobillo
Tuberculosis Osteoarticular4. Anatomía Patológica
Segmentos comprometidos mas frecuentemente:
La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a
la neoformación ósea.
La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que
engloba las lesiones, pudiendo éstas reavivarse a raíz de un
estado anérgico.
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede
dar fístulas. El absceso frío, por licuación, puede discurrir a favor de
la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares,
afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente.

12. “Disminuir la deformidad de la columna vertebral, de las
extremidades y la disfunción articular”

13. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
1ero  Basarse en las manifestaciones clínicas dependientes del órgano afectado y en antecedentes
importantes.
2do  Complementar con exámenes auxiliares:
Imágenes.
Laboratorio.

14. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
 Tb pulmonar avanzada.
 Inmudeficiencia severa (CD4 < 200
cél/mm3).
 Compromiso concomitante
pulmonar y extrapulmonar.
(frecuente en población infectada
por el retrovirus VIH)
TRIADA
INICIAL
TRIADA
INTERMEDIA
SÌNTOMAS
TARDÌOS
 Dolor.
 Impotencia
funcional.
 Contractura
muscular.
 Posiciones viciosas.
 Atrofia muscular.
 Tumefacciòn de
partes blandas.
 Absceso frìo
 Fìstulas.
 Deformaciòn
 Rigidez
 Acortamiento
 Paràlisis.

16. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
1. Estudio Radiogràfico.
Disminución del espacio
articular.
Osteoporosis.
Aumento de las partes
blandas.
*En etapas muy tempranas de la enfermedad las
radiografías pueden mostrar imágenes normales.
Tobillo
normal
Osteoartritis
tuberculosa de tobillo

17. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
1. Estudio Radiogràfico.
Borramiento de la nitidez de
los contornos articulares.
Caries articulares.
Mayor destrucción de las
epífisis.
Osteoartritis
tuberculosa de
hombro
Osteoartritis
tuberculosa de cadera

18. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
2. Estudio por Resonancia Magnética.
Es el método de elección para el diagnóstico
precoz, pues permite detectar las lesiones
iniciales, como el edema capsular, el derrame
articular y las lesiones óseas sub-condrales.

19. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
2. Estudio por Resonancia Magnética.
 Destrucción de
vértebras
 GIBUS
 Abscesos
bilaterales del
psoas.
 Absceso.
 Estenosis del
canal raquídeo.

20. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
3. Estudio por Tomografía Computarizada.
 Lesiones del cuerpo vertebral que
no se ven en una radiografía
simple.
 Invasión del canal raquídeo, con
posterior compromiso
neurológico.
ÚTIL para diagnóstico y seguimiento de TBC.

21. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
4. Estudio por Ecografía.
 Engrosamiento sinovial.
 Derrame articular.
 Erosiones óseas.
 Abscesos.
Derrame articular y engrosamiento sinovial en la cadera. Absceso del Psoas

22. Tuberculosis Osteoarticular5.Diagnóstico
2.Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
 Anemia discreta.
 Índice de campos >5
(Linfocitosis)
1. Biometría Hemática completa  Elevada
3. La prueba cutánea de
derivado proteico
purificado (PPD)
 Positiva
4. Estudio de líquido sinovial, biopsia
ósea y sinovial, baciloscopía, cultivo del
bacilo de Koch.
 Debe confirmarse la presencia del bacilo.
5. ADA elevada (100 U/l)

23. “Sin embargo, el diagnóstico definitivo es por aislamiento
de Mycobacterium tuberculosis en CULTIVO”

24. Tuberculosis Osteoarticular6.Tratamiento
PRIMERA FASE  2 meses (HRZE) diario (50 dosis)
SEGUNDA FASE  10 meses (HR) diario (250 dosis)

25. Tuberculosis Osteoarticular6.Tratamiento - Dosis
15 AÑOS O MÁS MENORES DE 15 AÑOS

26. Tuberculosis Osteoarticular8.Tipos
 MAL DE POTT
 TUBERCULOSIS DE CADERA
 TUBERCULOSIS DE RODILLA

27. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 La enfermedad fue descrita por Pott en 1779
 Producida frecuentemente por el bacilo de koch humano
 Contagio intervertebral por la vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un
¨complejo primario¨ pulmonar
 Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la
columna cervical
 Enfermedad granulomatosa más frecuente de la columna vertebral.
 La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen.

28. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 Dolor: dorsal, lumbar, cervical
 Rigidez de columna: contractura de musculatura
paravertebral
 Dificultad para la deambulación por dolor
 Fiebre, malestar general, perdida de peso, es indicador
de TBC activa en otros órganos
Manifestaciones clínicas

29. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 El hallazgo más constante es el estrechamiento intervertebral
 Posteriormente, aparecen lesiones osteolíticas en el cuerpo
vertebral adyacente al platillo y progresan con la destrucción del
cuerpo vertebral
 Cuando la afectación es extensa puede aparecer una cifosis
angular, que si sigue progresando deriva en el colapso de toda la
columna anterior
Diagnóstico Radiológico

30. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 Es la técnica no invasiva de elección
 Proporciona información sobre el proceso infeccioso, su
localización y extensión y de forma más precoz que la radiología
simple
 Ofrece la ventaja de poder diferenciar los procesos degenerativos
y neoplásicos de las infecciones
 Sensibilidad: 96% Especificidad: 93%
Resonancia magnética

31. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 Hallazgos frecuentes sugestivos de tuberculosis espinal son:
 Masas de partes blandas paravertebrales (73%)
 La destrucción y el colapso vertebral (73%)
 Absceso epidural (53%)
 Participación elemento posterior (40%)
 Absceso intraóseo (20%) con realce de contraste
Resonancia magnética

32. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
Gammagrafía: Con tecnecio-99 y con galio-67 son útiles
para la detección y localización temprana de la infección.
Sin embargo no es un estudio específico de
infección ósea. También son útiles para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
Tomografía axial computarizada
(TAC): la TAC ha quedado relegada a
un segundo plano en el estudio de las
infecciones vertebrales tras ser superada
por la resonancia magnética en
sensibilidad y precocidad en el
diagnóstico.

33. Tuberculosis Osteoarticular8.1 Mal de Pott
 El tratamiento de TBOA requiere de 12 meses. Mientras que el manejo quirúrgico se orienta a
mejorar la calidad de vida del paciente debido a lesiones secuelares
 Tratamiento médico de acuerdo a la norma técnica vigente en nuestro país consiste de una
primera fase con isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida por 2 meses y una
segunda fase de Isoniacida y Rifampicina por 10 meses .
 El desbridamiento y la artrodesis son considerados los tratamientos quirúrgicos principales
en fases finales, con buena evolución a una articulación estable y no dolorosa; el
desbridamiento completo es crucial y disminuye la recurrencia
Tratamiento

34. Tuberculosis Osteoarticular8.2 Tuberculosis de Cadera
 Su incidencia, según las distintas series, oscila entre 10% y el 20%.
 Su patogenia es la diseminación por vía hematógena.
 La coxitis o afección tuberculosa de la cadera representa menos de 10% de las TB
osteoarticulares.
 El diagnóstico se confirma con la detección de Mycobacterium tuberculosis en las
muestras obtenidas del líquido articular o la biopsia de la membrana sinovial a
través del examen directo y el cultivo.

35. Tuberculosis Osteoarticular8.3 Tuberculosis de Rodilla
 Es aún incierto el origen de la infección. Generalmente, las formas extrapulmonares son
secundarias a una TB pulmonar diseminada por vía hematógena o linfática; sin embargo, está
descrito que hasta 50% de los casos no presentaría foco pulmonar previo
 La presentación es usualmente insidiosa, con dolor, inflamación y disminución del rango
articular. Los casos crónicos presentan abscesos o cavidades articulares supurativas,
 Los cambios radiográficos se describen como inespecíficos, e incluyen edema de partes blandas,
osteopenia juxtaarticular, disminución del espacio articular y erosiones subcondrales
 Se debe tener en cuenta que el cultivo de líquido sinovial no es definitivo, puede dar resultados
positivos hasta en 79% de los casos . En casos de difícil aislamiento, se puede llegar a requerir
una biopsia de tejido a partir de la cual cultivar el bacilo

36. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Paciente varon de 45 años, procedente de San Juan de Lurigancho, acude a posta local debido a que hace +/- 1
mes empieza con cuadro de dolor lumbar que trata con “paracetamol” para calmar el dolor, asociado con fiebre,
astenia, anorexia, perdida de peso y malestar general. Tambien nota que ha empezado a “jorobarse” hace +/- 2
meses. Debido a todo esto, y que el “paracetamol no calma los dolores”, paciente acude a posta local, donde es
referida al Hospital Nacional 2 de Mayo para ser tratada en dicho centro de salud. Hace aprox 5 meses cursa con
cuadro de tos por mas de 25 dias, no tomándole importancia.

37. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Paciente presenta como Antecedentes Personales:
• Multiples parejas sexuales sin uso de protección.
• Vive con sus padres, hermanos y abuelos en la misma
casa.
• No trabaja.
• Clase social: Baja.

38. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Paciente presenta como antecedentes patologicos:
• Infeccion por Virus de Inmunodeficiencia Humana (actualmente con terapia antiretroviral).
• Multiples casos de Neumonia (hospitalizada varias veces en el Hospital Nacional 2 de Mayo).
• Diabetes Mellitus Insulino-dependiente.
• Hipertension Arterial (No Controlada).

39. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Al examen clínico se evidencia:
• Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas.
• No adenopatías.
• MV pasa bien en ACP, no rales.
• Sistema ostemioarticular: Dolor a la palapacion en columna dorsal, deformidad osea, cifosis dorsal y maniobras
de Neri I, Neri II y de Lasegue positivas.
• Sistema Nervioso Central: Paraplejia espástica de miembros inferiores, con nivel de hipoestesia e hiporreflexia
rotuliana y aquileana. Signo de Babinsky: Reaccion normal a los estimulos.

40. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Examenes complementarios:
• Hemoglobina:10,5 g/L .
• Hematocrito: 34,2 %
• Eritrosedimentación:117 mm/h
• Leucocitos:7,5 x 109 /L
• Plaquetas: 456 mm x 106 /L
• Prueba del VIH: positiva
• Prueba serológica para la sífilis: negativa
• Bacilo ácido alcohol resistente (esputos
BAAR 2): negativo.
• Radiografía anteroposterior de tórax:
imágenes normales
• Radiografía de columna dorsolumbar (vista
lateral): destrucción ósea del cuerpo
vertebral en D12 (osteolisis)

41. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Examenes complementarios:
• Topograma de columna dorsolumbar:
afectación ósea de la 12 vértebra toráxica,
con destrucción del cuerpo vertebral.
• Tomografía axial computarizada de
columna vertebral: imagen lítica en D12,
L1 y L2, con proceso caseoso perivertebral
relacionado con absceso perivertebral

42. Tuberculosis OsteoarticularCaso Clinico
 Se inicia empíricamente tratamiento antibiótico para cubrir gérmenes inespecíficos hasta obtenerse resultados de
microbiología.
 Se realiza Puncion Lumbar guiada por TAC, observándose bacilos acido alcohol resistentes al estudio directo.
 Se realiza diagnóstico de espondilodiscitis tuberculosa. Considerando el contexto clínico se descarta tuberculosis
pulmonar con baciloscopías y PCR (en tiempo real) negativo de secreciones bronquiales obtenido mediante
fibrobroncoscopía con lavado bronquio alveolar.
 Se inicia tratamiento con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, evolucionando
favorablemente. Meses después se realiza interconsulta a Neurocirugia para la corrección quirúrgica de la
deformidad osea avanzada, donde lamentablemente no logra hacerse la corrección quirúrgica y paciente queda
usando corse de yeso.