MANEJO MÉDICO Y REHABILITACIÓN DEL VERTIGO.pptx

MANEJO MÉDICO Y
REHABILITACIÓN DEL
VERTIGO
Modulo de neurootología
CIDOCS
Hospital Civil de Culiacán
DR. ALCALÁ MORENO JOSÉ
MANUEL
R1 ORL Y CCC

INTRODUCCIÓN ¿PORQUE ACUDEN
LOS PACIENTES A
LA CONSULTA?
Flint, Paul W., Haughey BH, Thomas JR, et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7ª ed. St. Louis: Mosby, 2021.

INTRODUCCIÓN
• VPPB
• ENFERMEDAD DE MENIERE
• MIGRAÑA VESTIBULAR
• OTOSIFILIS
• SINDROME DE COGAN
• NEURITIS VESTIBULAR
• FISTULA
• CONTUSIÓN LABERINTICA
• TRAUMA ACUSTICO
• BAROTRAUMA
• DEHISCENCIA DEL CANAL
SEMICIRCULAR SUPERIOR
• HIPOFUNCIÓN VESTIBULAR
• CAUSAS CENTRALES
MÚLTIPLES CAUSAS

INTRODUCCIÓN
MÁS FRECUENTE
HOMBRES 17% MUJERES 29%
9% DE LOS
ATENDIDOS POR EL
GERIATRA
PRESENTAN VÉRTIGO
SUBDIAGNOSTICADO
RIESGO DE
CAÍDAS

INTRODUCCIÓN
VPPB
(40%)
NEURITIS
VESTIBULAR
(7%)
ENFERMEDAD
DE MENIERE
TERAPIA
VESTIBULAR
DISMINUYE EL
MAREO
AYUDA AL
EQUILIBRIO
AUMENTA LA
CALIDAD DE
VIDA

ENFERMEDAD DE MENIERE
DIETA
HIPOSODICA
1 A 1.5 GR POR
DÍA

DIURETICOS
TIAZIDICOS
INHIBE EL SISTEMA DE TRANSPORTE NA + Y
CL -EN EL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
RENAL, DISMINUYENDO LA REABSORCIÓN DE
NA + Y AUMENTANDO SU EXCRECIÓN
VOLUMEN Y
PRESIÓN DE LA
ENDOLINFA

EFECTOS
ADVERSOS
HIPONATREMIA
HIPOKALEMIA
HIPOTENSIÓN
HIPOCLOREMIA

AHORRADORE
S DE POTASIO
INHIBICIÓN COMPETITIVA Y
REVERSIBLE DE LA ALDOSTERONA,
IMPIDEN QUE LA ALDOSTERONA
REABSORBA SODIO.

EFECTOS
ADVERSOS
HIPERKALEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPOTENSIÓN
EMPEORAN
DIABETES
MELLITUS
INSUFICIENCIA
HEPATICA

INHIBIDORES DE
LA ANHIDRASA
CARBONICA
PRODUCCIÓN DE CO3- Y H+
REABSORCIÓN DE NA+
ACETAZOLAMID
A
Inhibe a la anhidrasa
carbónica a nivel de la
membrana luminal
250 mg cada 8/12 horas
SIEMPRE REPONER K

EFECTOS
ADVERSOS
HIPOKALEMIA
VOMITO DIARREA
NEFROCALCINOS
IS

FLUNARIZINA /
CINARIZINA
ANTAGONISTA DEL CANALES SELECTIVOS CALCIO
CON PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS H1, CAPAZ
DE FIJARSE A LA CALMODULINA
INHIBE LAS CONTRACCIONES DEPENDIENTES DE
CALCIO DEL MUSCULO LISO ARTERIAL E INHIBE LA
ESTIMULACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR.
FLUNARIZINA: 5 MG CADA 24 HORAS
CINARIZINA: 75 MG CADA 24 HORAS

EFECTOS
ADVERSOS
SOMNOLENCIA
DIARREA
TEMBLORES
DEPRESIÓN

BETAHISTINA
AGONISTA H1 – H2
EFECTO SOBRE LA
ARTERIA CEREBELAR
ANTERO INFERIOR (AICA)
FLUJO
COCLEAR
INHIBE LA GENERACIÓN
DE IMPULSOS A
NEURONAS DE LOS
NUCLEOS VESTIBULARES
LATERAL Y MEDIAL

EFECTOS
ADVERSOS
ERUPCIONES CUTÁNEAS INSOMNIO
TERRORES NOCTURNOS CEFALEA HIPOTENSIÓN

DIMENHIDRATO
ANTAGONISTA H1 Y
ANTIRECEPTORES COLINERICOS
MUSCARINICOS
ANTIEMETI
CO
DEPRIME LA EXCITABILIDAD DEL
LABERINTO Y LA ESTIMULACIÓN
VESTIBULAR
50 – 100 MG CADA 8 HORAS
SEDANT
E
GLAUCOMA Y
ASMA

ENFERMERDAD DE MENIERE
NIMODIPINO
BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE
CALCIO DEPENDIENTES DE VOLTAJE
TIPO L
PROTECCIÓN A LAS NEURONAS DE
SOBRECARGA DE CALCIO
EFECTO INHIBIDOR SOBRE LAS
CORRIENTES DE CALCIO EN LAS
CELULAS CILICADAS
ISQUEMIA,
PROCESOS
DEGENERATIVOS,
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
30 MG CADA 12 HORAS
EFECTOS
ADVERSOS

GENTAMICINA
INTRATIMPANIC
A
SCHUKNECHT 1957
>90% CONTROL DE
VÉRTIGO
ALTERNATIVA QUE
A DEMOSTRADO
SEGURIDAD Y
BUENOS
RESULTADOS
<20% HIPOACUSIA
ABLACIÓN QUÍMICA
VESTIBULAR –
VÉRTIGO EN 20%
A TRAVES DE LA
VENTANA
REDONDA – DAÑO
A LAS CELULAS
CILIADAS I Y II
DAÑO A LAS
CÉLULAS OSCURAS
PINOCITOSIS ENDOLINFA

1.- REALIZAR OTOSCOPIA
2.- APLICAR ANESTESICO
LOCAL
3.- TENER PUNZOCAT 22G
SIN RESERVORIO Y AGUJA DE
INSULINA
SIEMPRE REALIZAR BAJO
VISIÓN MICROSCOPICA

4.- SE REALIZA PUNCIÓN EN
CUADRANTE ANTERO
INFERIOR
30 MINUTOS SIN CAMBIO DE
POSICIÓN
NO DEGLUTIR / NO HABLAR

VENTAJAS DESVENTAJAS
PROCEDIMIENTO AMBULATORIO VERTIGO POSTERIOR A LA APLICACIÓN
BUEN CONTROL DEL VERTIGO DIFICIL CONTROLAR LOS EFECTOS DEL
MEDICAMENTO
POCO RIESGO DE HIPOACUSIA DESEQUILIBRIO POSTERIOR A LA
INFILTRACIÓN
HIPOACUSIA VERTIGO, NAUSEAS,
DESEQUILIBRIO
PERFORACIÓN TIMPÁNICA

MIGRAÑA VESTIBULAR
DIETA
ESTILO DE
VIDA

MIGRAÑA VESTIBULAR
CUADROS
AGUDOS
ERGOTAMINA
SUMATRIPTA
N
2 MG VÍA ORAL
50 A 200 MG CADA 24
HORAS
95% DE RESPUESTA

MIGRAÑA VESTIBULAR
PROFILAXIS
BETABLOQUEADO
RES
CALCIOANTAGONIST
AS
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
ISRS
TOPIRAMATO
POR AL MENOS 6 MESES

MIGRAÑA VESTIBULAR
PROPANOLOL
BETABLOQUEADO
R
40 – 80 MG HASTA 3 VECES AL DÍA
ASTENIA ADINAMIA
INSUFICIENCI
A CARDIACA
HIPOTENSIÓ
N
ASMA

MIGRAÑA VESTIBULAR
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
INHIBEN LA RECAPTURA DE
SEROTONINA Y NORADRENALINA
PERO TIENEN UN EFECTO
ANTIHISTAMÍNICO
NIVELES DE
SEROTONINA Y
NORADRENALINA A
NIVEL CEREBRAL
AMITRIPTILINA IMIPRAMINA NORITRIPTILINA
50 A 100 MG

MIGRAÑA VESTIBULAR
EFECTOS
ADVERSOS

MIGRAÑA VESTIBULAR
TOPIRAMATO
ESTIMULA LOS CANALES DE CLORO
ACTIVADOS POR GABA
INHIBE LOS NEUROTRANSMISORES
EXCITATORIOS
ANTIEPILEPTIC
O
ESTABILIZADOR
DEL ESTADO DE
ANIMO
0.5 A 1 MG/KG/DÍA CADA
12/24 HORAS

SINDROME DE ATAXIA FAMILIAR
AUTOSÓMICA
DOMINANTE
VÉRTIGO DISARTRIA TINNITUS PARESTESIAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
PROFILAXIS
CRISIS
ACETAZOLAMIDA
DIMENHIDRATO
ALPRAZOLAM

OTOSÍFILIS
ALTERACIONES DEL
OÍDO INTERNO (SIN
EXPLICACIÓN)
FTA- ABS +
PENICILINA BENZATINICA INTRAMUSCULAR 2.4
MILLONES POR SEMANA POR 3 DOSIS
PREDNISONA 60 MG/DÍA POR 2 SEMANAS
AMOXICILINA 1 GR CADA 4 HOTAS -
ALTERNATIVA

OTOSÍFILIS
PROBENECID AUMENTA LA EXCRECIÓN URINARIA DEL ÁCIDO
ÚRICO A NIVEL DEL TÚBULO CONTORNEADO
DISTAL
AUMENTA LA CONCENTRACIÓN DE LA PENICILINA
DE ELECCIÓN PARA MEJORAR
LOS NIVELES DE FARMACO
EN LCR

REHABILITACIÓN VESTIBULAR
1940 COOKSEY Y
CAWTHORNE
DESCRIBEN POR PRIMERA VEZ
EJERCICIOS DE HABITUACIÓN PARA
MANEJO DEL VERTIGO
RELACIONADO A VESTIBULOPATÍA
¿VÉRTIGO PERIFERICO O
CENTRAL?
¿COMORBILIDADES?
IMPACTO EN LA CALIDAD
DE VIDA
IMPACTO DE LOS
SINTOMAS EN LA
FUNCIÓN

METAS
ESTABILIZAR LA MIRADA
EJERCICIOS DE
ADAPTACIÓN
EJERCICIOS DE
SUSTITUCIÓN SENSORIAL
EJERCICIOS DE
HABITUACIÓN
EJERCICIOS DE BALANCE
EJERCICIOS DE PASOS
PROGRAMA DE
MANTENIMIENTO
MANIOBRA DE
REPOSICIÓN

COMPENSACIÓN VESTIBULAR
CAMBIOS A NIVEL NEURONAL
ACTIVOS EN EL CEREBELO Y EN EL
NÚCLEO DEL TRONCO ENCEFALICO
SUSTITUCIÓN
SENSORIAL
COMPENSACIÓ
N ESTATICA
ADAPTACIÓN
HABITUACIÓN

COMPENSACIÓN ESTÁTICA
SINTOMAS DE ASIMETRÍA
VESTIBULAR
INICIO AGUDO
SINTOMAS
VEGETATIVOS Y
NISTAMUS
FASE AGUDA /
ESTÁTICA
MEDIADA POR EL
REEQUILIBRIO DE LA
ACTIVIDAD EN REPOSO
DE LOS NÚCLEOS
VESTIBULARES
MEJORÍA DE VÉRTIGO Y
SÍNTOMAS VEGETATIVOS
DE 24 A 72 HORAS
CONTINUA CON MAREO O DESEQUILIBRIO POR NO SABER
RESPONDER A ASPECTOS DINÁMICOS

COMPENSACIÓN DINÁMICA
ELIMINAR LA PERSISTENCIA DEL
DESEQUILIBRIO Y VÉRTIGO PROVOCADO
POR MOVIMIENTO RESIDUAL POSTERIOR A
LESIÓN VESTIBULAR
LENTO, PROGRAMACIÓN DE
MOVIMIENTOS OCULARES Y DE
RESPUESTAS POSTURALES DE CONTROL
DE MOVIMIENTOS CEFÁLICOS
ADECUADA RESPUESTA DE
MOVIMIENTOS CEFALICOS

COMPENSACIÓN DINÁMICA
ADAPTACIÓN
MECÁNISMO QUE PERMITE LA
ESTABILIZACIÓN NEURONAL DE LA MIRADA
POR MOVIMIENTOS CEFÁLICOS
HABITUACIÓN
EXPOSICIÓN REPETIDA A ALGÚN ESTÍMULO
QUE DISMINUYE A LARGO LA RESPUESTA
DEL ESTÍMULO (FATIGAR)
SUSTITUCIÓN
VISUAL, PROPIOCEPCIÓN, REFLEJO
CERVICO-OCULAR, PERSECUCIÓN,
MOVIMIENTOS SACADICOS
OTROS MECANISMOS
QUE SE INVOLUCRAN
EN LA PERDIDA
VESTIBULAR
• ACTIVACIÓN DE REFLEJO CERVICO-
OCULAR
• USO DE SISTEMA DE PERSECUCIÓN
LENTA
• SACADAS COMPENSATORIAS

FACTORES QUE AFECTAN LA
COMPENSACIÓN VESTIBULAR
HISTORIA CLÍNICA
INVESTIGAR
DISFUNCIÓN
VESTIBULAR
CENTRAL
¿ACTIVIDAD?
¿ANSIEDAD?
¿FARMACOS /
POLIFARMACIA?

CRITERIOS DE SELECCIÓN
ALTERACIÓN
VESTIBULAR
PERIFERICA
ESTABLE
TRANSTORNO CON
DIFICULTAD DE
EQUILIBRIO
MULTIFACTORIAL
MENIERE + VPPB
SÍNDROME DE
MAREO SUBJETIVO
CRÓNICO
MEJORAR
RESULTADOS
POSTERIOR A
CIRUGÍA
VESTIBULAR
MAREO ASOCIADO
A MIGRAÑA

COMO TERAPIA PRIMARIA
VPPB -
RECOMENDADO
EJERCICIOS DE
CAWTHORNE
EJERCICIOS DE
BRANDT-DAROFF

COMO ADYUVANTE
POSTERIOR A
• LABERINTECTOMÍA
• RESECCIÓN DE
SCHWANNOMA
• SECCIÓN VESTIBULAR
• INFILTRACIÓN
INTRATIMPANICA

RESULTADOS OBJETIVOS
Dynamic Gait
Index (DGI)
•Evalúa
estabilidad
postural
dinámica y
marcha
•8 ítems
Berg Balance
Scale (BBS)
•Evalúa
estabilidad
postural
dinámica y
estática
•14 ítems
Timed Up and
Go (TUG)
•Evalúa riesgo
de caída,
déficit
funcional

RESULTADOS SUBJETIVOS
Dizziness
Handicap
Inventory
(DHI)
• 5 Ítems
• 0 a 100
• Mas de 60 –
riesgo de
caídas
• Emocional,
funcional,
psiquico
Activities
Balance-
Specific
Confidence
(ABC)
Auto
evaluación de
actividades sin
llegar a caerse

TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
VESTIBULOPATÍA ESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓN
LESIÓN PERIFÉRICA UNILATERAL AGUDA
NO COMPENSADA (EJEMPLO: POS QX
INMEDIATO, CRISIS)
PROGRAMA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
GENERAL.
LESIÓN PERIFÉRICA UNILATERAL ESTABLE
NO COMPENSADA (EJEMPLO: CRISIS PREVIA CON
SÍNTOMAS CONTINUOS)
EJERCICIOS ADAPTACIÓN, HABITUACIÓN.
LESIÓN BILATERAL PERIFÉRICA SUSTITUCIÓN SENSORIAL, INTERACCIÓN
VESTÍBULO-VISUAL.
ACTIVIDADES CONTROL POSTURAL
VPPB MANIOBRAS DE REPOSICIÓN.
EJERCICIOS DE HABITUACIÓN EN CASO DE
PERSISTIR
MIGRAÑA VESTIBULAR, ANSIEDAD, LESIÓN
CEFÁLICA
SUSTITUCIÓN SENSORIAL. REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
ADYUVANTE(MULTIDISCIPLINARIO)

EJERCICIOS DE ADAPTACIÓN
VESTIBULAR
OBJETIVO PRINCIPAL:
MEJORA FUNCIONAL
DEL RVO >
ESTABILIDAD
PARA AQUELLOS CON
DÉFICIT DEL RVO Y
CON SÍNTOMAS
PROVOCADOS CON
MOV. CEFÁLICOS (1)
EJERCICIOS DE 1ER Y
2DO TIEMPO

VESTIBULAR
Objetivo: eliminar
síntomas residuales
después de
compensación
incompleta
Se identifican los
movimientos típicos que
producen síntomas
Se otorga programa de
ejercicios que
reproducen los
movimientos(1)
2 a 3 veces al día
(repeticiones variables)
(2)
Resultados en 2 a 6
semanas

EJERCICIOS DE SUSTITUCIÓN
ENSEÑAR AL PACIENTE A USAR
ESTRATEGIAS MOTORAS Y SENSORIALES
QUE TANTO EL SISTEMA VISUAL Y
PROPIOCEPTIVO PUEDE SUSTITUIR EL
SISTEMA VESTIBULAR
QUE TANTO LA INFORMACIÓN VESTIBULAR
PUEDE SUSTITUIR LA PROPIOCEPCIÓN

EJERCICIOS DE CONTROL
POSTURAL Y MARCHA
CAMINAR SOBRE OBJETIVOS
MOVIMIENTOS CEFALICOS DURANTE LA
MARCHA
CAMINAR SOBRE DIFERENTES SUPERFICIES
CAMINAR EN LUGARES MAS DIFICILES DE
MANERA PROGRESIVA
MEJORAR SUSTITUCIÓN
SOMATOSENSORIAL
FACILITAR LA
SUSTITUCIÓN VISUAL

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