Traqueostomía y cricotiroidotomía.pptx

TRAQUEOSTOMÍA Y
CRICOTIROIDOTOMÍA
Dr. Bryan Santiesteban
Guevara
R1 Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello
Módulo: Urgencias
CIDOCS – Hospital Civil de
Culiacán

TERMINOLOGÍA
o Traqueotomía: Incisión de la pared anterior de la tráquea.
o Traqueostomía: realización de estoma permanente de la tráquea al
medio externo.
o Tubo de traqueostomía: tubo que se coloca a través de la incisión
traqueal.
o Cricotiroidotomía: Incisión de la membrana cricotiroidea, típicamente
empleada durante emergencia de vía aérea.
Pasha R, Golub JS. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Plural Publishing; 2021.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Johnson J. Bailey’s Head and Neck Surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Logan BM, Reynolds PA, Rice S, Hutchings RT, McMinn RMH. McMinn’s Color Atlas of Head and
Neck Anatomy. [Amsterdam, Netherlands]: Elsevier; 2017.

CRICOTIROIDOTOMÍA
Realización de una apertura quirúrgica en la vía aérea a través de la
membrana cricotiroidea (MCT) y colocación de tubo de traqueostomía.
Se prefiere en
situaciones de
emergencia.
MATERIAL NECESARIO
- Bisturí No. 15
- Fórceps Crile o hemostato
- Tubo de traqueostomía pequeño (5.0) con manguito
- Gancho cricoideo
- Dilatador traqueal
Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Robbins KT, Regan Thomas J, Lesperance MM, et al. Cummings Otolaryngology: Head and Necks Surgery, 3-volume set.
7a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier - Health Sciences Division; 2020.

CRICOTIROIDOTOMÍA:
INDICACIONES
- Incapacidad para intubar ante la presencia de requerimiento
inmediato de vía aérea definitiva e incapacidad para ventilar con
mascarilla.
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:
- Menores de 10 años
- Trauma de cuello severo con
referencias no palpables
- Hematoma expansivo de
cuello
- Enfermedad laríngea
preexistente con extensión
subglótica
COMPLICACIONES:
- Sangrado.
- Trauma laríngeo y/o cuerdas
vocales.
- Enfisema mediastinal,
neumotórax
- Falso pasaje
- Laceración esofágica

CRICOTIROIDOTOMÍA: TÉCNICA
1. Cuello en extensión
2. Identificar cartílago tiroides y
cricoides.
3. Estabilizar vía aérea con mano no
dominante durante todo el
procedimiento.
4. Se realiza incisión vertical de 2 a 3
cm en la línea media sobre la MCT,
evitando las venas yugulares
anteriores.

5. Se palpa la MCT usando la mano
dominante y se hace una incisión
horizontal en el borde inferior del
espacio cricotiroideo.
6. Se dilata incisión con un clamp en la vía
aérea de manera vertical.*
7. Se coloca tubo 5.0.
8. Una vez estabilizado el paciente, se
deberá realizar traqueostomía.

CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTÁNEA
Basada en la técnica de Seldinger, permiten una vía aérea con disección
quirúrgica mínima.
Sin embargo:
- Puede ser un poco más compleja innecesariamente.
- No hay evidencia de que sea superior una a la otra.
- El lumen de la cánula puede ser bastante pequeño.

CONTEXT
O
HISTÓRIC
O

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA
Ventilación mecánica prolongada
• Enfermedad respiratoria
• Enfermedad neuromuscular
• Estado mental deteriorado
Higiene pulmonar
Acceso quirúrgico
• Reconstrucción de cáncer de cabeza y cuello
• Fracturas maxilofaciales extensas
Obstrucción de vía aérea
• Epiglotitis
• Anormalidades craneofaciales
• Tumores
• Parálisis cordal bilateral
• Angioedema
• Cuerpo extraño
• Trauma penetrante de cuello

VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
 Después de días de intubación orotraqueal: edema laríngeo,
formación de granuloma y ulceraciones.
-La traqueostomía tiene la ventaja de menor daño laríngeo (y menor riesgo de
estenosis laríngea)
 Más cómoda que la intubación orotraqueal y disminución de los
requerimientos de sedación.
 Retorno temprano a nutrición enteral y comunicación.

SOBRE EL TIEMPO DE LA
TRAQUEOSTOMÍA
La definición de traqueostomía temprana vs tardía permanece en debate:
1989 – ACCP: intubación orotraqueal si se anticipan menos de 10 días de ventilación y
traqueostomía si se necesita por más de 21 días.
PACIENTES UCI:
ICSUK (2009): temprana
(día 1 a 4) y tardía (más
de 10 días). Sin
diferencias significativas.
Hosokawa (2015): muy
temprana (menos de 4
días), temprana (4-10
días), tardía (más de 10
días).
PACIENTES POR
TRAUMA:
Dumham:
temprana (3 a 8
días) y tardía (más
de 7 días).
- No hubo
beneficios
demostrados
PACIENTES POR EVC:
SETPOINT: pacientes
con expectativa de
intubación
prolongada se
aleatorizaron para
recibir
traqueostomía a los
3 días o de los 7 al
14.
- Menor
requerimiento de
sedación en el
PACIENTES
CARDIOTORÁCICOS:
Traqueostomía posterior
a cirugía cardiaca es
controversial (infección
de herida esternal por
secreciones traqueales
contaminadas.
- Temprana (menos de
10 días); tardía (14 a 28
días)

CONSIDERACIONES GENERALES:
Optimizar comorbilidades del paciente (si es posible):
- Corregir coagulopatías a un INR a menos de 1.5, con más de 50,000 plaquetas.
- Cesar aspirina, clopidogrel y AINEs por 7 días (ideal, pero no absolutamente necesario)
- Suspender Warfarina al menos 5 días antes de la cirugía.
- Valorar el tipo de tubo requerido (preferir aquellos con globo de presión baja y alto
volumen y con cánula interna)
- Valorar el cuello de los pacientes y tejido blando pretraqueal en obesos (ver tabla de
predicción)
- Inicisión cautelosa y lenta en pacientes con cirugías previas y radioterapia (tejido
cicatrizal, indurado, fibrótico)

TÉCNICA: TRAQUEOSTOMÍA
ABIERTA
1. Si no hay contraindicación,
colocar al paciente con cuello en
extensión.
2. Administrar antibióticos
profilácticos.
3. Identificar el hioides, cartílagos
tiroides y cricoides.
4. Se marcará una incisión
horizontal* de 2 a 3 cm a nivel
del 2do anillo traqueal, 1 cm
inferior al cricoides.

ABIERTA
5. Infiltrar con lidocaína al 1% con
epinefrina 1:100 000; preparar
sitio quirúrgico.
6. Dividir piel y tejido subcutáneo
con bisturí No. 15.
7. La capa superficial de la fascia
cervical profunda se divide
verticalmente (evitar venas
yugulares anteriores y ramas
cruzadas)

ABIERTA
8. El rafi medio de los músculos de
la correa se divide, y los
músculos se lateralizan.
9. Movilizar y/o dividir el istmo
tiroideo.
10.Asegurar vía aérea superior y
anteriormente con gancho
cricoideo

ABIERTA
11.Realizar traqueotomía entre 2do
y 3er o 3ro y 4to anillo traqueal
(vertical, horizontal, H) siempre
con bisturí***
12.Incisión horizontal y creación de
colgajo de Bjork (base inferior)
13.Retraer el tubo endotraqueal con
la punta justo por encima de la
traqueotomía

ABIERTA
14.Colocar el tubo de
traqueostomía a través del
acceso a vía aérea y conectarlo al
circuito. Asegurar hemostasia.
15.Asegurar el tubo en los 4
cuadrantes con sutura y lazo de
traqueostomía.

 Se desarrolló buscando una alternativa rápida, segura y confiable.
 1969: Toye y Wenstein describen la traqueostomía percutánea con
técnica de Seldinger
 1985: Ciaglia introduce la técnica de dilatación percutánea.
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA:
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Paciente pediátrico Tráquea móvil, colapsable, difícil de
estabilizar.
Masas en línea media de cuello Se pierden las referencias
anatómicas
Anormalidades de la coagulación En la traqueostomía abierta se
puede conseguir mejor hemostasia.
Requerimientos de soporte
ventilatorio alto (FiO2 mayor de
70% y PEEP mayor a 10)
Se prefiere la técnica abierta porque
la necesidad de broncoscopía
puede dificultar la ventilación
Lesiones cervicales Por la posibilidad de movimientos
inintencionados del cuello.
Pacientes obesos*** No es CI absoluta, pero las
referencias pueden ser difíciles de
encontrar.

TÉCNICA: TRAQUEOSTOMÍA CON
DILATACIÓN PERCUTÁNEA
1. Cuello en extensión
2. Identificar el hioides, cartílagos
tiroides y cricoides.
3. Infiltrar con lidocaína al 1% con
epinefrina 1:100 000; preparar
sitio quirúrgico.

4. Realizar incisión de 2 cm desde
borde inferior del cricoides hacia
escotadura esternal.
5. Disecar tejido subcutáneo con
hemostato.
6. Avanzar broncoscopio a través
de tubo endotraqueal, y después
retirar el tubo al nivel de cuerdas
vocales.

7. Pasar un punzocat calibre 22 g
en una jeringa llena de solución
salina entre el 1º y 2º o 2º y 3º
anillo traqueal.
8. Confirmar colocación de la
aguja:
• Aplicar presión negativa en jeringa y
aspirar aire.
• Visualización con el broncoscopio
• Aguja debe estar entre las 10 y las 2 en
punto en la pared traqueal anterior.

9. Retirar aguja dejando catéter.
10.Pasar cable en J por el catéter y
dentro de la vía aérea.
11.Usar dilatador introductor de
12-14-Fr para dilatación inicial.

12.Colocar tubo de traqueostomía
sobre el dilatador guía y avanzar
hacia la vía aérea sobre la guía
bajo broncoscopía
13.Una vez colocado, remover guía,
catéter y dilatador.
14.Asegurar traqueostomía con
suturas y lazo.

TÉCNICA: ESTOMA PERMANENTE
(ELIACHAR)
1. Se realiza una incisión omega en la piel
sobre cricoides y se incide hasta platisma.
2. Se elevan colgajos subplatismales.
3. Se separan los músculos a lo largo del rafi
medio, exponiendo el istmo tiroideo, que
se separa.
4. Los lóbulos tiroideos se disecan de la
pared traqueal anterior y se suturan al
tendón esternal del ECM junto con los
músculos.
5. Se realiza un colgajo con base superior
incluyendo 2do o 3er o 3ro y 4to anillos
traqueales.

TÉCNICA: ESTOMA PERMANENTE
(ELIACHAR)
6. Elevar colgajo inferior por
encima de las clavículas (suturas
suspensorias), desgrasarlo y
aproximar a las porciones
inferior y laterales de la apertura
traqueal.
7. Colocar drenajes.
8. Suturar colgajos superiores e
inferiores.

COMPLICACIONES
2006: Tasa de complicaciones del 3.2%.
Mortalidad asociada al procedimiento del
0.6%.
- Mayor tasa en pacientes con infecciones
de vías respiratorias altas, obesidad,
parálisis e ICC.
- Mayor tasa post-procedimiento en
aquellos con cardiopatía, trauma e
infección pulmonar.
Se clasifican en intraprocedimentales,
tempranas (<7 días) y tardías (>7 días)

COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
FUEGO EN VÍA AÉREA
Se requieren 3 componentes:
1. Fuente de energía: cauterio.
2. Combustible: gasas, tubo endotraqueal, alcohol.
3. Agente oxidante: oxígeno y óxido nitroso.
Prevención: FiO2 lo más bajo posible, <40% cuando los instrumentos
electroquirúrgicos están en uso. No usarlos al entrar a vía aérea.

COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
HEMORRAGIA
Por lesión en vena yugular anterior o bordes sangrantes de glándula
tiroides.
- Precaución si se utiliza cauterio, principalmente en aquellos con
requerimientos de FiO2 elevados.
NEUMOTÓRAX/NEUMOMEDIASTINO
Raros. Daño directo a la pleura,
disección de aire a lo largo de la
tráquea, ruptura de ampolla alveolar.
- Manejo por clínica.

COMPLICACIONES TEMPRANAS
OBSTRUCCIÓN DEL TUBO
Desecación de mucosa traqueal y
función mucociliar disminuye. Formación
de secreciones espesas.
- Succión frecuente y cambio rutinario
de cánula interna de manera inicial,
posteriormente la tráquea se adapta.
ULCERAS DE PRESIÓN
Por presión de placa frontal del tubo.
Mayor riesgo en pacientes con
cifoescoliosis, obesos y pediátricos.
- Inspección diaria y uso de vendajes de
espuma suave reducen el riesgo.

COMPLICACIONES TEMPRANAS
DECANULACIÓN ACCIDENTAL
Asociado a estatus mental alterado, aumento de
secreciones y cambios de turno de enfermería.
- Si ocurre por maduración del tracto de
traqueotomía, cualquier intento de remplazo podría
llevar a un falso pasaje.
TDP: si ocurre antes de los 7 días, se recomienda
intubar desde arriba en lugar de tratar de remplazar
el tubo percutáneo.
- Una vez asegurada la vía aérea, se puede
remplazar el tubo con el kit de manera controlada.

COMPLICACIONES TARDÍAS
ESTENOSIS TRAQUEAL
Cuando la presión del globo excede la de la perfusión capilar de la mucosa
traqueal (25-30 mmHg): necrosis isquémica y condritis de los cartílagos
traqueales.
- Mal posicionamiento del tubo con daño en mucosa traqueal.
Estenosis por TDP: se
caracterizan por patrón en
sacacorchos por disrupción
y fractura de anillos
traqueales y trauma
mucoso durante la
dilatación.
Prevención: aparatos
de traqueostomía
cónicos, colocación
adecuada y usar el
tubo más pequeño
posible.

TEJIDO DE GRANULACIÓN
- 3-80% de los casos. Posibilidad de causar sangrado. Más
común en niños.
- Factores de riesgo: infección bacteriana, polvo de
guantes, reflujo gastroesofágico.
- Tratamiento con esteroide en crema y antibiótico tópico.
- En caso de obstrucción: resección quirúrgica.

FÍSTULA TRAQUEO-INNOMINADA
0.7% de los pacientes. Aguda (<2 semanas) y
crónica (>2 semanas).
Se manifiesta por un sangrado centinela,
seguido de una hemorragia masiva.
- Traqueobroncoscopía en todo paciente con
sangrado masivo.
- 78% de los casos ocurren 3 a 4 semanas
posterior a traqueostomía.
FR: Posición baja, malnutrición, radiación,
esteroides, hiperextensión cervical.
Inmediato: colocación de tubo endotraqueal que
tapone la fístula.
Definitivo: Tradicionalmente es la ligadura de
arteria innominada vía esternotomía media (50%
de mortalidad).
Tratamiento endovascular con colocación de
stent ha tenido buenos resultados.

FÍSTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA
<1% de los pacientes con traqueostomía.
- Secundaria a infección de lesión de la
pared posterior traqueal.
- El riesgo aumenta cuando hay sonda
nasogástrica de gran calibre.
- Tx: interposición de tejido viable entre
tráquea membranosa y el esófago.

FÍSTULA TRAQUEO-CUTÁNEA
Aquellos con tubo por más de 4
meses, el 70% lo desarrollará por
epitelización del tracto.
- Mayor riesgo ante historial de
radiación y uso de colgajo de Bjork.
- Cerrar fístula por riesgo de
neumonía por aspiración, irritación
de piel y dificultad para el habla.

CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA
Equipos multidisciplinarios y protocolos promueven la decanulación
temprana.
- Instruir al paciente y sus cuidadores sobre los cuidados posteriores a la
cirugía.
- El primer cambio de tubo puede ser entre los días 3 a 5 en aquellos con
técnica abierta y si la anatomía es favorable. En la TDP se prolongará
hasta el día 10.
- Acceso a máquina de succión para limpiar secreciones.
- Humidificación en pacientes con apoyo ventilatorio y en el posoperatorio
inmediato de los que no requieran ventilación.

CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA
-Aquellos con VMA: monitorizar presión del globo y mantener la presión
más baja que permita una adecuada ventilación.
- Involucro temprano del especialista en habla-lenguaje y determinar si el
paciente es candidato para válvula de habla (el globo debe estar
desinflado)
- Paciente y familiares deben demostrar capacidad para los cuidados,
succión, limpieza y cambio de tubo antes del alta. Otorgar manual de
instrucciones al alta.

DECANULACIÓN
Una vez resuelta la condición del paciente, puede valorarse su
decanulación.
- Valorar nivel de consciencia, estado respiratorio y capacidad para
toser y tragar.
- Se puede utilizar endoscopio de fibra óptica.
Se coloca un tubo sin globo en el
estoma, y la apertura del tubo es
tapado. El paciente deberá respirar
tranquilamente y aclarar
secreciones.
La duración de la prueba
dependerá del paciente (una noche
o hasta semanas).
- El tubo podrá ser removido si el
paciente tolera adecuadamente las
pruebas.

DECANULACIÓN
El sitio deberá ser cubierto con una
gasa y se debe de aplicar presión
cada vez que se hable y cuando se
tosa para reducir el flujo de aire a
través del tracto.
- Precauciones de agua hasta que el
tracto esté cerrado.
-Si la herida no se cierra
espontáneamente, cerrarlo bajo
anestesia local o general.

DECANULACIÓN

TRAQUEOSTOMÍA: MANEJO DE
URGENCIA

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Notas del editor