1. COLOCACIÓN DE UN MARCAPASOS CARDÍACO
ARTIFICIAL.
Objetivo quirúrgico:
Un marcapasos se coloca en el cuerpo para corregir una arritmia causada
por una enfermedad del sistema de conducción. El generador de pulsos
proporciona los impulsos a través de un sistema de electrodos cardíacos que
son implantados en el tejido conductor cardíaco.
2. Patología:
Una arritmia cardíaca es un patrón anormal en la conductividad del
corazón. Algunos individuos sanos pueden presentar arritmias. Sin
embargo, si el mecanismo de conducción del corazón está afectado
por una enfermedad, algunas arritmias pueden ser mortales. Las
arritmias reciben su denominación según su tipo y su origen.
3. Técnica:
1. Se sutura un electrodo a la aurícula derecha
y/o al ventrículo derecho
2. El extremo del electrodo se exterioriza a
través de la piel y se fija con un punto.
3 Se conecta el electrodo a un cable con una
pinza cocodrilo adosada a un generador de
marcapasos externo temporario.
4. Descripción:
Un marcapasos puede implantarse en la sala de
cateterismo cardíaco o en el perioperatorio. Después de
la cirugía se puede implan-car un marcapasos a través de
una vía intravenosa (se usa un marcapasos temporario
hasta que se reemplaza por uno permanente).
5. Un marcapasos puede ser temporario, como durante un procedimiento cardíaco, o
permanente. Se usan 3 abordajes para la implantación permanente: el transvenoso, el
epicárdico y el subxi-foideo. Los procedimientos transvenosos y subxifoideos, que no
requieren una toracotomía, en general se realizan con anestesia local y monitorización.
Cuando se usa un abordaje transvenoso, los electrodos se colocan bajo guía
fluoroscópica.
6. 1. Se realiza una venotomía subclavia derecha o izquierda y se introduce el
electrodo en la aurícula derecha, se pasa a través de la válvula tricúspide y
se implanta en la punta del ventrículo derecho. El generador de pulsos se
coloca bajo los tejidos superficiales de la pared torácica. También puede
colocarse un electrodo auricular en la orejuela auricular para una
estimulación de las cámaras.
2. La implantación de un marcapasos permanente mediante una toracotomía
es menos común que el abordaje transvenoso (el procedimiento se analiza en
la siguiente sección).
7. El marcapasos temporario se implanta antes de discontinuar la
circulación extracorpórea, porque el campo es más accesible sin los
pulmones insuflados (lo cual sucede con la circulación extracorpórea).
Otra razón para colocar el marcapasos antes de sacar al paciente de la
bomba es que, en caso de provocar una arritmia al colocar los
electrodos, la perfusión corporal no está comprometida.
El cirujano sutura el alambre del electrodo al corazón con seda 5-0. Sólo
la punta del electrodo está expuesta; el resto aislado.
8. El instrumentista debe tener el electrodo abierto y montado en un
portaagujas antes o después de discontinuar la circulación extracorpórea.
El ayudante retira la aguja del electrodo después de que el cirujano lo coloca
en el miocardio.
El cirujano fija el electrodo con puntos de seda 5-0. Luego exterioriza el otro
extremo del electrodo a través de la piel y lo fija con puntos de seda 2-0. Se
conecta luego el electrodo a un cable con una pinza cocodrilo y al generador
de impulsos. El anestesista o el circulante pueden entonces estimular el
corazón según necesidad.
9. Marcapasos epicárdico : Aunque los marcapasos epicardicos
permanentes se usan con menos frecuencia que los transvenosos, a
veces la vía intravenosa no es posible, como en el caso de una estenosis
de la subclavia. La esternotomía en sí misma una por una cirugía
cardíaca no necesariamente es indicación de colocación de un
marcapasos epicárdico, porque los electrodos pueden implantarse por
vía intravenosa después de la esternotomía si el control temporal resulta
insuficiente para mantener una frecuencia cardíaca aceptable.
10. REEMPLAZO DE LA BATERÍA DEL MARCAPASOS
Objetivo quirúrgico : En este procedimiento, se reemplaza el generador de
un marcapasos agotado o que funciona mal para mejorar la estimulación
continua.
11. Patología:
Las baterías del marcapasos tienen una vida limitada y deben reemplazarse
periódicamente. En general, un sistema de alarma dentro de la batería y la
evaluación sistemática del paciente son suficientes para otorgar un buen
período de seguridad y evitar la falla completa y repentina de la batería.
Además de su agotamiento, una batería cambien puede dañarse por un
traumatismo (como un estallido directo) o una falla en el circuito.
12. Técnica:
El cirujano incide la piel y el tejido subcutáneo sobre elgenerador
2 Se disecan los planos tisulares para exponer el genera dor y los
electrodos.
3. Se retira el generador del bolsillo tisular.
4. Se conecta el electrodo a un cable con pinza cocodrilo y se prueba
5. Se conecta el electrodo al generador nuevo.
6. Se introduce el nuevo generador en el bolsillo y se cierro la herida.
13. Descripción :
El cirujano incide la piel sobre el generador. Los planos de tejido
subyacente se abren con disección corcante para exponer el electrodo y el
generador. Se retira el generador del bolsillo tisular y se desconectan los
electrodos. El cirujano conecta de inmediato los electrodos a la pinza
cocodrilo del cable conectado a un generador externo de manera de poder
seguir estimulando el corazón continuamente durante el recambio. Se
conectan luego los electrodos al generador nuevo. El cirujano coloca el
generador en el bolsillo cisular. Se colocan puntos separados de material
reabsorbible 3-0 para reaproximar los tejidos sobre el generador. Se cierra
la piel con el material preferido del cirujano.
14. Consideraciones posoperatorias:
Entre las complicaciones posibles se incluyen el mal funcionamiento y la
falla del dispositivo. Los choques eléctricos frecuentes de un desfibrilador
implantado pueden provocar un mal funcionamiento de la batería; se debe
controlar a los pacientes en caso de choques eléctricos excesivos.
Durante la introducción del dispositivo pueden lesionarse los vasos (p. ej.,
la vena subclavia); también puede producirse una infección del bolsillo. Se
deben buscar lesiones cardíacas por los electrodos mediante
electrocardiogramas y evaluación de la tensión arterial y otros
parámetros hemodinámicos.
15. CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
Es un desfibrilador cardíaco electrónico con un dispositivo de monitorización
utilizado en pacientes susceptibles a una fibrilación ventricular o a una taquicardia
ventricular. La mayoría de los cardioversores-desfi-briladores implantables también
cumplen la función de un marcapasos para tratar la bradicardia que puede aparecer
después de un episodio de fibrilación. El dispositivo consta de un generador,
electrodos para monitorización y electrodos para desfibrilación/estimulación. Los
nuevos cardioversor desfibriladores implantables han reemplazado en gran parte a
los vicos modelos, que utilizaban electrodos epicardicos de parche colocados
durante procedimientos a cielo abierto.
16. CIRUGÍA PARA LA FIBRILACIÓN AURICULAR (ABLACIÓN MIOCÁRDICA)
Objetivo quirúrgico:
La ablación miocárdica es la destrucción selectica del tejido conductor enfermo para
corregir una fibrilación auricular. Los trastornos de conducción incluyen el síndrome
de Wolff-Parkinson-White, que se caracteriza por la existencia de varias vías de
conducción auriculoventriculares. Se crean pequeñas áreas de tejido cicatrizar en el
músculo cardíaco que fuerzan al impulso eléctrico a seguir una vía de conducción
alternativa o "laberinto". En general, la ablación se realiza con catéteres
intracardiacos que aplican ondas de radiofrecuencia o criocirugía.
El procedimiento también se realiza a través de una esternotomía.
17. Patología:
La fibrilación auricular es una alteración del ritmo cardíaco.
Puede provocar molestias menores o producir una rémora
de sangre en la aurícula, que puede llevar a un gasto
cardíaco insuficiente y generación de trombos, y producir
accidentes cerebrovasculares o embolias pulmonares.
18. Descripción:
Ablación miocárdica intervencionista Según el origen de problema, el
electro fisiólogo introduce un catéter por vía percutánea en la vena o la
arteria femoral y enhebra el catéter hasta la aurícula y el ventrículo
derechos o izquierdos. El electro fisiólogo evalúa varias zonas del corazón
en un intento por reproducir la arritmia y luego destruye el área donde se
origina la anomalía. Las consideraciones posoperatorias son similares a
las de la cirugía de la fibrilación auricular.
19. Técnica:
1. El cirujano realiza una esternotomía. Se cánula las venas cavas superior e
inferior para establecer una circulación extracorpórea total.
2. Se ocluye la corta ascendente y se infunde la solución cardioplejia a
través de la raíz de la aorta y dentro de las arterias coronarias.
3. Se realiza una auriculotomía derecha y se destruye el tejido blanco.
4. Se realiza una auriculotomia izquierda y se destruye el tejido blanco.
5. Se cierran las auriculotomías y se descampa la corta.
6. Se interrumpe la circulación extracorpórea y se retiran las cánulas.
7. Se colocan tubos de tórax y se introducen los cables del marcapasos, y se
cierra la herida.
20. Consideraciones pos operatorias:
En el posoperatorio el paciente debe ser controlado en busca
de problemas del ritmo cardíaco. En el paciente tratado por una
fibrilación auricular se requieren 3 meses para que el corazón
reasuma su ritmo normal. Otras consideraciones posoperatorias
son el sangra-do, las infecciones y otras posibles
complicaciones relacionadas con la cirugía cardíaca.
