comparación de los indices de riesgo de mortalidad asociados con los comportamientos de salud

Los comportamientos de riesgo para la salud, incluidos el tabaquismo,
el consumo excesivo de alcohol, la mala alimentación y la falta de
actividad física, son factores clave que contribuyen al desarrollo de
enfermedades crónicas y la mortalidad [1]. La vigilancia y la
planificación modernas de la salud requieren una comprensión de cómo estos
Alastair Leyland9 y Douglas G. Manuel1,2,3,4,10*
,
Mahsa Jessri1,2,4, Anan Bader Eddeen1,2,
Stacey Fisher1,2,3, Carol Bennett1,2, Deirdre Hennessy4 , Philippe Finès4
, Prabhat Jha7,8,
Juan franco5
,
, Tony Robertson6 Mónica Taljaard1,3, Laura C. Rosella2,7, Claudia Sanmartin4
© El(los) autor(es) 2022. Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el
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Fischer et al. BMC Salud Pública (2022) 22:478
https://doi.org/10.1186/s12889-022-12849-y
*Correspondencia: dmanuel@ohri.ca
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadá
Resumen
Fondo
Acceso abierto
INVESTIGAR
1
Métodos: Se utilizaron la Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense (CCHS) (2003-2007) y la Encuesta Nacional de Entrevistas de
Salud de los Estados Unidos (NHIS) (2000, 2005) vinculadas a los resultados de mortalidad a nivel individual con seguimiento hasta el 31 de
diciembre de 2011. Se usaron definiciones de variables coherentes para estimar los cocientes de riesgo de mortalidad específicos del país con
modelos de riesgo proporcional de Cox específicos del sexo, incluidos el tabaquismo, el alcohol, la dieta y la actividad física, los indicadores
sociodemográficos y los factores proximales, incluidos los antecedentes de enfermedad.
Conclusión: Incluso cuando las diferencias metodológicas y poblacionales son mínimas, la asociación de comportamientos de salud y mortalidad
puede variar entre poblaciones. Por lo tanto, es importante tener cuidado con la variación entre estudios cuando se agregan estimaciones de
efectos relativos de diferentes poblaciones y cuando se utilizan estimaciones de efectos externos para la investigación y el desarrollo de políticas
de salud de la población.
Palabras clave: Salud de la población, Comportamientos de salud, Vigilancia de la salud, Encuestas nacionales de salud
Resultados: Se incluyeron un total de 296.407 encuestados y 1.813.884 millones de años-persona de seguimiento del CCHS y 58.232 encuestados
y 497.909 años-persona del NHIS. El riesgo absoluto de mortalidad entre aquellos con un "perfil saludable" fue mayor en los Estados Unidos en
comparación con Canadá, especialmente entre las mujeres. Los índices de riesgo de mortalidad ajustados asociados con los comportamientos de
salud fueron generalmente de magnitud y dirección similares, pero a menudo más fuertes en Canadá.
Antecedentes: la vigilancia y la planificación de la salud modernas requieren una comprensión de cómo los factores de riesgo prevenibles afectan
la salud de la población y cómo estos efectos varían entre las poblaciones. En este estudio, comparamos cómo el tabaquismo, el consumo de
alcohol, la dieta y la actividad física están asociados con la mortalidad por todas las causas en Canadá y los Estados Unidos utilizando datos
comparables de encuestas de salud de la población vinculadas a nivel individual y especificaciones de modelo idénticas.
Comparación de los índices de riesgo de
mortalidad asociados con los comportamientos de salud
en Canadá y los Estados Unidos: un estudio de encuesta
de salud vinculado basado en la población
mmons.org/dominiopublico/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.
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Los datos de los encuestados de la Encuesta de Salud de la
Comunidad Canadiense de 2003, 2005 y 2007/2008 (CCHS ciclos
2.1, 3.1 y 4.1) y la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS)
de los Estados Unidos de 2000 y 2005 se utilizaron para evaluar y
comparar las estimaciones relativas ajustadas del comportamiento
de salud. iour cocientes de riesgo en Canadá y los Estados Unidos.
Los ciclos de encuesta se seleccionaron teniendo en cuenta la
disponibilidad de los temas de interés relacionados con el
comportamiento de la salud, el vínculo con los datos de mortalidad y
el año de la encuesta. Estas encuestas de salud de la población
tienen propósitos, diseños, metodologías de muestreo y administración,
poblaciones objetivo, exclusiones y contenido comparables [7].
Ambos utilizan un diseño de conglomerados estratificados de múltiples
etapas y se realizaron a través de entrevistas telefónicas y personales.
Todas las respuestas son autoinformadas. Los detalles de las
metodologías de la encuesta se han publicado previamente [8–10].
Los encuestados fueron excluidos si estaban embarazadas o tenían
menos de 20 años en el momento de la administración de la encuesta.
Muchos estudios han comparado los efectos de los determinantes
sociales de la salud en los resultados de salud de la población en
Canadá y Estados Unidos. Por ejemplo, la desigualdad de ingresos
se ha asociado fuertemente con la mortalidad en los Estados Unidos
pero no en Canadá [2]. Las disparidades de salud son mayores entre
los inmigrantes en los Estados Unidos en comparación con los
inmigrantes en Canadá [3, 4]. Las desigualdades raciales en salud
son generalmente más pequeñas en Canadá en comparación con los
Estados Unidos [4, 5], con desigualdades más grandes entre blancos
y negros y entre hispanos y blancos en los Estados Unidos, y
desigualdades entre aborígenes y blancos más grandes en Canadá
[6]. Estos estudios sugieren que las relaciones entre los determinantes
sociales de la salud y los resultados de salud de la población
dependen del contexto y que las diferencias observadas en efecto
pueden estar relacionadas con las diferencias entre Canadá y Estados
Unidos en la distribución y el acceso a los recursos sociales y
económicos. Esperamos que los efectos de los comportamientos de
salud sobre la mortalidad también dependan del contexto y, por lo tanto,
Se realizó un ajuste por factores que incluyen cáncer activo,
enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes e índice
de masa corporal (IMC) para considerar el papel de la mediación proximal
Para determinar los resultados de mortalidad por todas las causas,
los encuestados de CCHS se vincularon a nivel individual con la base
de datos de mortalidad canadiense de Statistics Canada [11], y los
encuestados de NHIS con el Índice Nacional de Muerte del Centro
Nacional de Estadísticas de Salud [12] , ambos con seguimiento
hasta el 31 de diciembre de 2011. Las tasas de vinculación de CCHS
y NHIS con los datos de mortalidad son de aproximadamente 87 y
94%, respectivamente [11, 13]. Solo se incluyeron los encuestados
que accedieron a vincular sus respuestas a la encuesta con los datos
administrativos de mortalidad en materia de salud y que se vincularon
con éxito [11].
planteamos la hipótesis de que observaremos diferentes efectos de
los comportamientos de salud de interés sobre la mortalidad en
Canadá y los Estados Unidos en el presente estudio.
El propósito de este estudio de encuesta de salud vinculada basado
en la población fue estimar y comparar los efectos del tabaquismo, el
consumo de alcohol, la dieta y la actividad física sobre la mortalidad
por todas las causas en Canadá y los Estados Unidos.
factores de riesgo afectan la salud de la población. Los estudios de
salud de la población que requieren estimaciones de la asociación
entre los factores de riesgo modificables (como los comportamientos
de salud) y la enfermedad o la mortalidad pueden utilizar medidas de
asociación derivadas directamente de la población de interés o, si no
están disponibles, de estudios epidemiológicos externos o metanálisis.
Sin embargo, la mala selección de estimaciones externas de
asociación que no son generalizables a la población de interés puede
conducir a resultados no válidos. La generalización de las estimaciones
externas puede verse afectada debido a las diferencias en el diseño
del estudio, la medición, el ajuste de los factores de confusión y otras
fuentes de heterogeneidad metodológica. La capacidad de
generalización también puede verse afectada por las diferencias de
población, por ejemplo, en las distribuciones de edad, el estado
socioeconómico, el origen étnico, la prevalencia de comorbilidades y
la línea de base general de salud. Si la exposición de interés está
asociada con factores que varían entre poblaciones, las estimaciones
de asociación pueden ser diferentes en esas poblaciones y, por lo
tanto, producir estimaciones sesgadas cuando se aplican a
poblaciones externas. Por lo tanto, es importante comprender cómo
la heterogeneidad de los estudios puede influir en las medidas
estimadas de asociación para la salud de la población.
Cuatro medidas de comportamiento de salud fueron de interés
principal: el tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta y la actividad
física. Estas medidas se describen en detalle en la Tabla 1 y se
dispone de información sobre derivación y comparabilidad entre
países [7]. Los análisis se ajustaron según los indicadores
sociodemográficos, incluida la educación, los años transcurridos
desde la inmigración y el origen étnico para promover aún más la
comparabilidad entre las dos poblaciones.
En este estudio, comparamos cómo el tabaquismo, el consumo
de alcohol, la dieta y la actividad física están asociados con la
mortalidad por todas las causas en Canadá y los Estados Unidos
utilizando datos a nivel individual de encuestas nacionales de salud
de la población comparables que se han vinculado a datos de
mortalidad. . Para limitar la heterogeneidad metodológica, se utilizan
especificaciones de modelo idénticas para estimar las medidas de
asociación en cada país. Nuestra hipótesis es que, si bien Canadá y
Estados Unidos son países ricos y desarrollados que son cultural y
económicamente similares, la magnitud de los índices de riesgo de
mortalidad asociados con los comportamientos de salud en estos dos
países será diferente.
Fischer et al. BMC Salud Pública Página 2 de 11
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Métodos
Estudio de población y datos
Comportamiento de salud y definiciones de covariables

Cuadro 1 Definiciones de factores de riesgo relacionados con la saluda
un
b
<3 tragos/semana (hombres) o <2 tragos/semana (mujeres)
Ex fumador
- 2 puntos por frecuencia diaria de consumo de zumo de frutas superior a una vez al día (máximo ÿ10 puntos)
Comportamiento de salud
Alcohol
Ingesta de frutas y verduras 1 punto por frecuencia diaria de consumo de frutas y verduras, excluidos los zumos de frutas (máximo 8 puntos)
De fumar
Ex fumador
Alto consumo de jugo de frutas
fumador ligero
>21 bebidas/semana (hombres) o >14 bebidas/semana (mujeres); o bebidas compulsivas (más de 5 bebidas en una sola ocasión) al menos una vez a la
semana
Actividad física
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Fumador actual, <20 cigarrillos/día
- 2 puntos si consumo diario de patata >7 (machos) o >5 (hembras) a la semana
3 a 21 tragos/semana (hombres) o 2 a 14 tragos/semana (mujeres)
nunca fumador
Equivalente metabólico diario promedio de la tarea derivada de los tres meses anteriores de actividad física de ocio autoinformada (máximo 10)
Definición
Alto consumo de papa
Tomador empedernido
Fumador cronico
Ligero o no bebedor
nunca fumador
Fischer et al. BMC Salud Pública
Fumador actual, >20 cigarrillos/día
bebedor moderado
Puntuación de la dietab
Página 3 de 11
Para cada país, las tasas de muertes observadas por sexo y grupo de
edad de 5 años en la cohorte se calibraron según los recuentos oficiales
disponibles en el Sistema de gestión de información socioeconómica
canadiense (CANSIM) [16] de Estadísticas de Canadá y la Base de datos
mundial de mortalidad [17]. Para cada país, sexo y grupo de edad de cinco
años, se calcularon las tasas de mortalidad observadas y se compararon
con las tasas oficiales de CANSIM (para Canadá) y la Base de datos
mundial de mortalidad (para los Estados Unidos). Se calculó un factor de
corrección para cada individuo como el promedio de las tasas oficiales
durante el tiempo de seguimiento del individuo dividido por la tasa observada.
El número de muertes se ajustó multiplicando el resultado (0=censurado
vivo o 1=muerto) por el factor de corrección.
Los cocientes de riesgos instantáneos ajustados simples asociados con
cada variable de comportamiento de salud no son directamente comparables,
ya que la edad se modeló continuamente y se centró en su media dentro
de cada modelo. Por lo tanto, se calcularon los cocientes de riesgos
instantáneos específicos de la edad de los modelos completamente
especificados (modelo 3) usando los términos de interacción edad-
comportamiento, manteniendo fijas todas las demás covariables. Las
edades de 45 y 70 años fueron seleccionadas como edades de comparación.
Los cocientes de riesgo se compararon dividiendo el cociente de riesgo ajustado de los Estado
Se utilizaron términos entre la edad y los factores de riesgo conductuales y
de enfermedad. Se realizaron análisis de sensibilidad hasta el primer año
de seguimiento para los modelos más específcos (modelo 3). El riesgo
absoluto de mortalidad a un año en los no expuestos (todas las
características saludables de referencia) se estimó multiplicando la tasa de
riesgo de referencia por 1 año y asumiendo un riesgo constante a lo largo
del tiempo [15].
Se usó la imputación simple para imputar los valores faltantes de las
variables independientes usando la coincidencia de medias predictivas
basada en regresión usando la función aregImpute del paquete Hmisc R
[14]. El modelo de imputación constaba de la lista completa de variables
independientes, tiempo hasta el evento y variables de censura, y variables
auxiliares, es decir, variables que no son de interés en los modelos analíticos
pero que, sin embargo, pueden ser útiles para generar valores imputados
(por ejemplo, salud autopercibida). El procedimiento de imputación utilizó
bootstrapping para aproximar el proceso de extraer valores predichos de
una distribución predictiva bayesiana completa.
Se calcularon tasas descriptivas de mortalidad estandarizadas por edad
por 10.000 personas-año en riesgo, estratificadas por sexo y país, utilizando
el método directo y Canadá como población de referencia. Los cocientes
de riesgo de comportamiento de salud se evaluaron utilizando modelos de
riesgo proporcional de Cox específicos del país y del sexo, especifcados
para evaluar el tiempo hasta la muerte durante 5 años de seguimiento. Para
evaluar el impacto del ajuste de confusión y mediación, se ajustaron tres
modelos cada vez más ajustados: 1) comportamientos de edad y salud
solamente, 2) comportamientos de edad, salud e indicadores
sociodemográficos, y 3) comportamientos de edad, salud, indicadores
sociodemográficos y factores proximales. Para producir medidas de
asociación específicas por edad para cada uno de los factores de riesgo,
interacción
factores de riesgo y no deben interpretarse como ajustes de confusión.
Archivo adicional 1: el Apéndice 1 describe cómo se defnieron y modelaron
las variables. La edad se centró en la edad media dentro de cada sexo y
país.
Grupo de referencia indicado en cursiva
Puntaje de la dieta = 2 puntos de referencia + suma de puntos de los atributos de la dieta (puntajes generales negativos recodificados en 0, lo que da como resultado un rango de 0 a 10)
análisis estadístico

Las características iniciales de las cohortes de estudio canadienses
y estadounidenses masculinas y femeninas se presentan en la Tabla 2.
En comparación con Canadá, las cohortes de los Estados Unidos
incluyen una mayor proporción de encuestados menores de 50 años de
edad, menos exfumadores y más nunca fumadores, más leve o no
bebedores, menores niveles de actividad física y menor consumo de
frutas y verduras. Ambas cohortes son en gran parte blancas; en
Canadá, otras o múltiples etnias conforman el segundo grupo más
grande (5%), mientras que la cohorte de los Estados Unidos contiene
una gran proporción de negros y latinoamericanos. En comparación con
Canadá, las cohortes de los Estados Unidos tienen más enfermedades
cardíacas, antecedentes de accidente cerebrovascular, cáncer activo y
una mayor proporción de personas con un IMC superior a 35.
Las tasas de mortalidad crudas y estandarizadas por edad por 10,000
años-persona se presentan en el Archivo adicional 1: Tabla 2 y 3 del
Apéndice para hombres y mujeres, respectivamente. Las tasas de
mortalidad estandarizadas por edad son más altas en los Estados
Unidos que en Canadá, especialmente entre las mujeres (EE. UU.: 90,3
[intervalo de confianza (IC) del 95 %: 87,4, 93,4]; Canadá: 57,0 (IC del
95 %: 55,9, 58,2)). Los fumadores empedernidos tenían las tasas de
mortalidad estandarizadas por edad más altas, que eran comparables
entre países para los hombres (EE. a canadienses, mujeres (EE. UU.:
200,8 (IC del 95 %: 177,8, 226,9); Canadá: 136,2 (IC del 95 %: 125,4,
147,8)).
Los cocientes de riesgos instantáneos ajustados asociados con la
actividad física son similares en los dos países, excepto que 0
equivalente metabólico de tarea (MET) de actividad física diaria, en
comparación con 3 MET, se asoció con un cociente de riesgos
instantáneos más fuerte entre las mujeres de 45 años en Canadá ( 1,82,
IC del 95 %: 1,54, 2,10) en comparación con Estados Unidos (1,42, IC
del 95 %: 1,16, 1,68) (P = 0,04). La calidad de la dieta se asocia con
índices de riesgo de mortalidad similares en Canadá y los Estados
Unidos entre hombres y mujeres de 45 y 70 años.
Los Apéndices 4, 5, 6 y 7 presentan razones de riesgo de mortalidad
ajustadas asociadas con los tres modelos de desarrollo cada vez más
ajustados y análisis de sensibilidad de las cohortes de hombres
canadienses, hombres estadounidenses, mujeres canadienses y mujeres
estadounidenses, respectivamente. Los cocientes de riesgo de fumar se
atenuaron con la adición de exposiciones sociodemográficas y de
enfermedades a los modelos. Los análisis de sensibilidad que eliminaron
el primer año de observación del estudio no produjeron grandes cambios
en el tamaño del efecto.
Debido a la presencia de interacciones continuas de la edad con los
comportamientos de salud y la enfermedad, y para facilitar las
comparaciones apropiadas por país (ya que la edad media difiere dentro
de cada modelo específico de país), comparamos los índices de riesgo
de comportamiento de salud de mortalidad ajustados de los Estados
Unidos completamente especificados y Modelos canadienses para
edades de 45 (Fig. 1) y 70 (Fig. 2). En los Apéndices 8 y 9,
respectivamente, se informa la comparación de las razones de riesgo
ajustadas asociadas con todas las variables del modelo para personas
de 45 y 70 años.
por la razón de riesgo ajustada en Canadá. Se utilizaron diagramas de
bosque para resumir y presentar las diferencias entre los países. Los
intervalos de confianza en torno a estos cocientes se obtuvieron
utilizando el método exacto de Taylor [18].
Las estimaciones ajustadas de la razón de riesgo de mortalidad
asociadas con el tabaquismo intenso, en comparación con los no
fumadores, entre hombres y mujeres de 45 años de edad son más
fuertes en Canadá que en los Estados Unidos. Entre los hombres de 45
años, el índice de riesgo en los Estados Unidos es 0,75 (0,56, 0,95)
veces el índice de riesgo canadiense (Canadá: 2,96 (IC del 95 %: 2,52,
3,47); EE. UU.: 2,23 (IC del 95 %: 1,81, 2,74) ; P=0,03).
Entre las mujeres de 45 años, el tabaquismo intenso en los Estados
Unidos es 0,75 (IC 95%: 0,51, 0,99) veces la estimación canadiense
(Canadá: 3,50 (IC 95%: 2,87, 4,27); EE. UU.: 2,63 (IC 95%: 2,06) , 3,35);
p = 0,05). Las estimaciones puntuales de la razón de riesgo asociadas
con el tabaquismo ligero y el extabaquismo entre mujeres de 45 años
también son más sólidas en Canadá en comparación con los Estados
Unidos. Las estimaciones de la razón de riesgo asociadas con el
tabaquismo son más comparables entre los dos países a los 70 años.
Las cohortes de CCHS y NHIS constan de 296.407 y 58.232 encuestados,
respectivamente. Dentro de los 1.813.884 millones de años-persona de
seguimiento de la mortalidad por CCHS (mediana de 6,4 años), se
observaron 19.227 muertes (9.675 hombres y 9.552 mujeres). Dentro
de los 497 909 años-persona de seguimiento de mortalidad del NHIS
(mediana de 6,5 años), se observaron 6341 muertes (2973 hombres y
3368 mujeres).
Los análisis se realizaron utilizando SAS v9.3 y el paquete de
funciones HMisc [14] de Harrell en R [19]. Los diagramas de bosque se
crearon usando el paquete metafor [20] en R.
El riesgo estimado de mortalidad a 1 año entre las personas de 45 años
con todas las características de referencia sanas es menor
Las estimaciones ajustadas de la razón de riesgo de mortalidad
asociadas con el consumo excesivo de alcohol, en comparación con el
consumo ligero o sin consumo de alcohol, son similares en Canadá y
los Estados Unidos. Las estimaciones de la razón de riesgo del consumo
moderado de alcohol entre los hombres difieren entre los dos países, ya
que se encontró que el consumo moderado de alcohol es protector en
Canadá (edad 45: 0,72 (95% CI: 0,63, 0,82); edad 70: 0,83 (95% CI:
0,79, 0,88)), y no asociado con la mortalidad en los Estados Unidos (45
años: 1,02 (IC 95%: 0,83, 1,24); 70 años: 0,94 (IC 95%: 0,84, 1,04)) (45
años, P<0,01; 70 años, P=0,04).
Fischer et al. BMC Salud Pública (2022) 22:478 Página 4 de 11
Comparación de riesgos absolutos de mortalidad
Comparación de las proporciones de riesgo de comportamiento de
salud en Canadá y los Estados Unidos
Resultados

14.8
0.9
27.8
17.7
1.4
16.0
2.2
68.3
0
5 a <10 años 10
a <15 años > 15
años
Educación
10.1
Estados Unidos
10.4
Fumador cronico
24.1
bebedor moderado
Perdido (%)
65 a 79
19.9
0.9
Etnicidad
12.8
2,6 (1,7, 4,0)
18.9
89.1
19.3
32,890
48.8
22.8
24.3
0.9
0.8
15.8
1.3
0,7 (0,1, 1,0)
21.7
2.6
18.5
1.2
2.7
Perdido (%)
Hembras
22.2
6.1
29.2
1.2
Frutas y vegetales
1.1
5.7
47.0
50 a 64
Perdido
6.8
0.6
41.3
1.5 a <3
83.8
Página 5 de 11
Ex fumador
Graduado de preparatoria
0.2
1.9
17.9
Perdido
N totales
0.9
Estado de tabaquismo
50.4
16.1
24.5
Negro
1,0 (0,1, 1,0)
2.8
15.0
60.8
27.8
1.3
nunca fumador
2.6
0,3 (0,1, 0,6)
27.1
1.2
5.6
1,3 (0,5, 2,6)
2.4
9.0
>0 a <1,5
(2022) 22:478
fumador ligero
<Graduación de la escuela secundaria
85.0
86,0
Ligero o no bebedor
Característica
1,6 (1,0, 2,3)
80+
52.8
29.1
10.7
14.1
18.9
20,9
Blanco
0,5 (0,1, 1,0)
0.9
161,883
0.3
2.7
1.0
25.5
13.9
20 a 34
35.8
Canadá
Mediana (RIC)
22.6
67.0
1,5 (0,5, 3,0)
22.2
0,4 (0,1, 0,6)
23.0
9.2
5.7
45,9
Consumo de alcohol
5.2
15.0
Jugo
3.8
19.9
85.5
41.3
Graduado postsecundario
> 3
24.3
0.4
11.5
<5 años
3.3
0,5 (0,1, 1,0)
Edad
22.1
Sudasiático
Canadá
Actividad Físicab
37.1
0.6
1.3
18.9
31.6
2.5
1.0
64.7
Perdido
0,2 (0,1, 0,3)
0,3 (0,0, 1,7)
17.8
18.5
12.2
22,9
11.7
10.4
2.0 (1.2, 2.7)
134,524
52.8
89.6
3.4
37,9
28.4
0.5
13.8
19.3
29.7
2.1
10.8
27.2
Papa
20.7
Estados Unidos
Años desde la inmigración
20.0
52.7
26,8
Dieta (mediana (RIC))
1.3
0,2 (0,1, 0,4)
no inmigrante
35 a 49
0.3
54.1
12.0
0,6 (0,0, 2,9)
19.0
9.7
25,342
24.1
14.2
82.5
16.9
23.6
0.4
3.6 (2.4, 5.3)
0.2
Perdido (%)
Tomador empedernido
27,0
40.7
25.1
machos
Perdido
26.6
1.2
13.8
Perdido
Tabla 2 Características iniciales de las cohortes de estudio de hombres y mujeresa

Tabla 2 (continuación)
un
b
0.1
26,3 (23,9–29,1)
1.4
–
Enfermedad del corazón
1.6
5.0
Estados Unidos
62.4
91.4
31,9
32.7
0.6
0.2
Sí
–
7.5
–
0.4
97.4
0.0
Índice de masa corporal (kg/m2 )
1.9
–
Perdido
0.1
85.2
5.6
Hembras
8.4
60.8
CCHS 2.1 –
93.0
Canadá
Cáncer
0.1
5.9
Página 6 de 11
10.9
8.2
33.6
91.2
Chino
16.6
Carrera
1.2
CCHS 4.1
50.7
Perdido
0.4
1.8
>35
–
1.6
Sí
4.5
98.4
24,8 (22,0–28,8)
(2022) 22:478
0.2
31,9
7.7
Característica
33.7
1.6
Perdido
91.4
No
CCHS 3.1
–
4.8
0.1
Mediana (RIC)
33.5
latinoamericano
No
0.0
7.8
93.1
NHIS 2005
1.7
Sí
26,6 (24,2, 29,8)
0.1
50.7
4.9
6.5
1.6
88.6
11.0
88,9
91.7
32.7
Otro asiático
1.6
1.1
Sí
6.8
NHIS 2000
0.4
Diabetes
98.1
49.3
< 35
–
0.4
0.1
No
93,9
–
1.6
1.5
Perdido
2.5
91.5
Otro/Múltiple
97.0
0.1
9.8
Estados Unidos
0.2
7.2
6.8
Ciclo de
encuesta faltante
33.8
Canadá
Perdido
92.1
–
0.1
1.4
16.3
No
6.6
49.3
2.9
0.3
93.5
25,7 (22,3, 30,0)
machos
88.8
0.2
5.5
Discusión
Los números son porcentajes a menos que se indique lo contrario
Abreviaturas: Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense de CCHS, rango intercuartílico de IQR, Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de NHIS
Equivalente metabólico diario promedio de los valores de la tarea
para hombres canadienses (75 (IC 95%: 62, 89) por 10,000) que
hombres estadounidenses (135 (IC 95%: 92, 179) por 10,000), y
para mujeres canadienses (40 (IC 95%: 33, 47) por 10 000) en
comparación con las mujeres estadounidenses (101 (IC del 95 %:
70, 131) por 10 000). Entre los de 70 años de edad, el riesgo de
mortalidad estimado a 1 año es menor para los hombres canadienses
(852, IC del 95 %: 768, 936 por 10 000) que para los hombres
estadounidenses (1003 (IC del 95 %: 803, 1203) por 10 000). El
riesgo de mortalidad a un año para las mujeres canadienses de 70
años es menor (454 (IC 95 %: 421, 488) por 10 000) que para las
mujeres estadounidenses (813 (IC 95 %: 695, 930) por 10 000).
En este estudio, comparamos cómo el tabaquismo, el consumo de
alcohol, la dieta y la actividad física están asociados con la
mortalidad por todas las causas en Canadá y Estados Unidos.
Entre los de 45 años de edad, los índices de riesgo ajustados
asociados con el tabaquismo intenso entre los hombres y con el
tabaquismo actual o anterior entre las mujeres fueron
significativamente mayores en Canadá en comparación con los Estados Unidos.
Los índices de riesgo de mortalidad ajustados fueron generalmente
de magnitud y dirección similares, pero a menudo fueron más
fuertes en Canadá, particularmente para fumar a edades más tempranas.

de 11
Fig. 1 Comparación de los índices de riesgo de mortalidad de Estados Unidos y Canadá asociados con comportamientos de salud para hombres (A) y mujeres (B) de
45 años
(2022) 22:478
Entre los de 70 años de edad, los riesgos de fumar no difirieron
estadísticamente, pero las estimaciones puntuales también fueron
consistentemente mayores en Canadá. De manera similar, los cocientes
de riesgo ajustados asociados con otros comportamientos de salud, excepto la dieta,
fueron de magnitud similar o mayor en Canadá. Estos resultados son
consistentes con la literatura existente sobre los efectos de los
determinantes sociales de la salud en los resultados de salud de la
población, y con la hipótesis de nuestro estudio.

(2022) 22:478
Fig. 2 Comparación de los índices de riesgo de mortalidad de Estados Unidos y Canadá asociados con conductas de salud para hombres (A) y mujeres (B) de 70 años
las estimaciones pueden diferir porque están siendo modificadas por
factores de riesgo de mortalidad que difieren dentro de cada población.
que los efectos de los comportamientos de salud sobre la mortalidad
serían diferentes en estos dos países.
Es probable que esto incluya factores estructurales y a nivel individual,
incluidas las diferencias en las políticas y programas de bienestar
social, el acceso a los servicios de atención médica, los ingresos
Aunque Canadá y los Estados Unidos son similares en muchos
aspectos, y se puede decir que son los mejores países contrafactuales
entre sí, la relación de riesgo de comportamiento de salud

(2022) 22:478
Los riesgos de mortalidad subyacentes específicos de cada país
también pueden explicar por qué las estimaciones de la razón de
riesgo son más sólidas en Canadá. El riesgo subyacente de mortalidad
es el riesgo absoluto de muerte promedio de la población en ausencia
de factores de riesgo observados y considera todas las características
medidas y no medidas de los participantes del estudio además de los
factores asociados con el entorno de salud, como los factores del
sistema de atención médica y la exposición. a la contaminación del
aire. El presente estudio informa el riesgo subyacente como el riesgo
de mortalidad de 1 año entre los no expuestos con un 'perfil
saludable' (es decir, todas las características de referencia).
La variación en los efectos de los comportamientos de salud debido
a las diferencias de población y las diferencias en el riesgo subyacente
de mortalidad genera inquietudes sobre cómo se informan y resumen
los efectos de los comportamientos de salud en la literatura sobre
salud de la población. Los metanálisis que agregan las estimaciones
del efecto relativo del comportamiento de la salud de diferentes
poblaciones deben ser cautelosos al asumir que la variación entre
estudios no se debe a diferencias verdaderas: la heterogeneidad de la
población puede conducir a diferencias en los índices de riesgo incluso
cuando la heterogeneidad metodológica se minimiza y países son
similares, como se demuestra en el presente estudio. Por ejemplo, un
metanálisis de 2018 realizado por el Global Burden of Disease Study
resumió 3992 estimaciones de riesgo relativo de 592 estudios para
producir curvas de riesgo relativo de respuesta a la dosis para el
consumo de alcohol y 23 resultados [39]. Los estudios incluidos fueron
muy heterogéneos, incluidas poblaciones que varían culturalmente,
socioeconómicamente y con respecto a la salud inicial, además de
tener diferencias metodológicas sustanciales. Por lo tanto, es muy
probable que varíen los verdaderos efectos del alcohol dentro de cada
población de estudio, incluso en ausencia de diferencias metodológicas.
Aunque los Estados Unidos y Canadá son similares en muchos
aspectos, todavía vemos diferencias medibles en el efecto de los
comportamientos de salud de interés. Es poco probable que estos
resultados se deban a diferencias en la medición o el muestreo, ya
que se ha demostrado que estos comportamientos de salud,
especialmente el tabaquismo, se determinan de manera similar en el
CCHS y el NHIS, y que estas encuestas utilizan métodos de muestreo
muy similares [7–10]. ]. La variación del efecto en Canadá y Estados
Unidos también ha sido reportada para factores sociales utilizando
datos de la Encuesta conjunta de salud de Canadá/Estados Unidos
2002/03 [4, 37, 38] que utilizó una metodología idéntica en ambos
países [3, 5, 25, 38].
Otros estudios de comportamientos de salud también han
encontrado este efecto de 'espacio de riesgo'. Lea et al. [31] informan
un mayor efecto protector de la actividad física sobre la mortalidad en
países de ingresos altos y medios altos en comparación con países
de ingresos bajos y medios bajos; la inactividad física era
asociado con un mayor riesgo de mortalidad en los países de ingresos
más altos, donde el riesgo subyacente es generalmente bajo, en
comparación con los países de ingresos más bajos, donde el riesgo
subyacente es mayor. Este efecto también se ha informado según el
sexo y la edad [32–34]. En el presente estudio, los cocientes de
riesgos instantáneos ajustados específicos del país asociados con el
tabaquismo son mayores en las mujeres que en los hombres, en
consonancia con el menor riesgo subyacente de mortalidad en las
mujeres, y también suelen ser mayores en los jóvenes en comparación
con los ancianos. Por lo general, este efecto no se ha encontrado
entre grupos que varían según el nivel socioeconómico [35, 36]; en
cambio, se encontró que los efectos de los comportamientos poco
saludables a menudo son más fuertes en grupos de alto riesgo
subyacente y bajo nivel socioeconómico. Es probable que esto se
deba a la confusión de otros factores fuertemente asociados con el
estatus socioeconómico, como la propiedad de la vivienda y el ajuste
incompleto por raza, inmigración, educación e ingresos.
La mayor fortaleza del estudio actual es el uso de datos
representativos a nivel individual y nacional.
Se estimó que los riesgos de mortalidad subyacentes eran más bajos
en Canadá en comparación con los Estados Unidos, tanto en hombres
como en mujeres. Esto puede conducir a índices de riesgo de
mortalidad más fuertes asociados con conductas de mala salud al
dejar más "espacio de riesgo" en el que pueden actuar los efectos
nocivos de la conducta. En otras palabras, estos índices de riesgo
pueden estar comprimidos por factores que contribuyen al alto riesgo
de mortalidad en los Estados Unidos. Considere un individuo de 100
años; suponiendo que su riesgo de muerte sea superior al 50 % en el
próximo año, matemáticamente, su riesgo relativo de fumar debe ser
inferior a 2,0 (probablemente mucho menor). Como su riesgo de
muerte ya es alto, el efecto de comenzar a fumar hará poco para
aumentar su riesgo absoluto de muerte. En comparación con una
persona más joven, hay poco "espacio de riesgo" en el que puedan
actuar los efectos nocivos del tabaquismo. Esta tendencia estadística,
o regla matemática heurística, ha sido descrita por otros en el contexto
de la medición de la disparidad en salud [27, 28]. Las desigualdades
relativas están asociadas con el riesgo absoluto, de modo que cuando
el riesgo subyacente es menor, las desigualdades relativas tienden a
ser mayores. Por lo tanto, se recomienda informar tanto los riesgos
relativos como los absolutos para proporcionar un contexto adecuado
para la interpretación de la desigualdad [27, 29]; sin embargo, pocos
artículos lo hacen [30].
distribución, seguridad en el empleo y el alcance general de la
desigualdad socioeconómica [4, 21]. Los bajos ingresos, la educación
y el desempleo están asociados con una mayor desventaja de salud
en los Estados Unidos que en Canadá [22–24], y dentro del quintil de
ingresos más bajos y con niveles más bajos de educación, los
canadienses son más saludables que sus contrapartes estadounidenses
[25] . Canadá también es conocido por tener un fuerte énfasis en la
atención primaria: las tasas de mortalidad evitable son más bajas en
Canadá que en los Estados Unidos, especialmente para las
condiciones relacionadas con la salud pública y la atención primaria
[26]. Estos factores pueden estar contribuyendo a un desequilibrio de
los modificadores de efecto de los índices de riesgo de comportamiento
de salud sobre el riesgo de mortalidad entre Canadá y los Estados
Unidos en este estudio.

Incluso cuando las diferencias metodológicas y de población son
mínimas, la asociación de los comportamientos de salud y la
mortalidad puede variar entre las poblaciones. Por lo tanto, es
importante ser cauteloso al asumir que la variación entre estudios
no se debe a diferencias verdaderas cuando se agregan
estimaciones de efectos relativos de diferentes poblaciones y
cuando se usan estimaciones de efectos externos para la
investigación y el desarrollo de políticas de salud de la población.
de ambos países que permitieron el uso de especifcaciones y
análisis de modelos idénticos. Esto reduce el potencial de
diferencias metodológicas, lo que permite atribuir la variación
observada a las diferencias de población con más confianza. Sin
embargo, existe la posibilidad de que se produzca un error de
medición, ya que existen algunas diferencias en la forma en que el
CCHS y el NHIS recopilan información sobre el consumo de
alcohol, la actividad física y la dieta [7] y todos los comportamientos
de salud explorados dependen del tiempo. Además, no
consideramos los efectos conjuntos de los comportamientos de
salud; por ejemplo, el consumo excesivo de alcohol puede potenciar
los efectos nocivos del tabaquismo. Aunque los cocientes de
riesgos instantáneos informados pueden, por lo tanto, ser más
extremos, cabría esperar esto en ambos países. Las estimaciones
de la razón de riesgo canadiense también pueden ser mayores si
los fumadores en Canadá fuman más cigarrillos en promedio por
día y/o tienen un historial de tabaquismo más prolongado, o si los
bebedores empedernidos en Canadá beben más en promedio que
los de los Estados Unidos. Aunque esto podría explicar las
diferencias observadas en los cocientes de riesgos instantáneos,
también respalda nuestra teoría general: las diferencias entre
poblaciones pueden dar lugar a una variación real en las
estimaciones relativas del efecto del comportamiento de la salud que deben tenerse en cuenta antes de intentar generalizar.
org/10.1186/s12889-022-12849-y.
Conclusión
Información suplementaria
(2022) 22:478
Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadá.
Universidad de Glasgow, Glasgow, Reino Unido. 10Departamento de Medicina Familiar,
Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadá.
Archivo adicional 1.
los autores contribuyeron a la interpretación de los resultados, proporcionaron revisiones críticas y
aprobaron el manuscrito final.
Consentimiento para publicación
Escuela de Salud Pública de Dalla Lana,
Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa, Ottawa, Ontario, Canadá.
4. Prus SG. Comparación de los determinantes sociales de la salud autoevaluada en los
Estados Unidos y Canadá. Ciencias Sociales Med. 2011;73(1):50–9.
Este trabajo fue apoyado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud
Subvención Operativa (MOP 142177). El financiador no participó en el diseño del estudio, el
análisis, la interpretación de los datos o la redacción del manuscrito.
Conflicto de intereses
Centro para el Público
Hospital de San Miguel, Universidad
Referencias
Agradecimientos
Los datos del CCHS vinculados a la mortalidad están disponibles para que los utilicen los investigadores
aprobados en Statistics Canada y en los sitios del Centro de datos de investigación [40]; para obtener más
información, comuníquese con [statcan.had-das-das-had.statcan@canada.ca]. Los archivos de datos de uso
público del NHIS vinculados están disponibles para su descarga desde el sitio web de los CDC [41].
Escuela de Epidemiología y Salud Pública,
ics, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido.
Estados Unidos, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238.
Contribuciones de los autores
Aprobación ética y consentimiento para participar
Universidad de Toronto, Toronto, Canadá. de
Toronto, Toronto, Canadá.
Detalles del autor
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Socioeconómica; CCHS: Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense; IC: Intervalo de
confianza; MET: Equivalente metabólico de tarea; NHIS: Encuesta Nacional de Entrevistas de
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Relación entre la desigualdad de ingresos y la mortalidad en Canadá y en los Estados
Unidos: evaluación transversal utilizando datos del censo y estadísticas vitales. Br Med J.
2000;320(7239):898–902.
directrices y reglamentos pertinentes.
Ontario, Canadá.
La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi.
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Fondos
CIEM, Ottawa
Instituto Usher de Ciencias e Informática de la Salud de la Población
No aplica.
Recibido: 24 julio 2021 Aceptado: 31 enero 2022
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Los autores han declarado que no hay conflictos de intereses.
y Toronto, Ontario, Canadá.
Disponibilidad de datos y materiales.
MRC/CSO Unidad de Ciencias Sociales y de Salud Pública,
1. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Causas reales de muerte en
No aplica.
Estadísticas de Canadá, Ottawa,
Investigación en Salud y Salud de la Población, Facultad de Ciencias de la Salud y Deporte,
Universidad de Stirling, Stirling, Escocia.
abreviaturas
2. Ross NA, Wolfson MC, Dunn JR, Berthelot JM, Kaplan GA, Lynch JW.
Todos los autores cumplen con los criterios de autoría de la revista. SF redactó y revisó el
manuscrito. SF, DH, PF y ABE analizaron los datos. CB, MJ, JF, TR, MT, LCR, CS, PJ y AL
brindaron experiencia en el contenido. DGM es el investigador principal del estudio y fue responsable
de la concepción del proyecto y la solicitud de subvenciones. Todos
La aprobación de la ética de la investigación se obtuvo de la Junta de Ética de Investigación
de Ciencias de la Salud de Ottawa. Los datos de CCHS son recopilados de forma voluntaria por
Statis tics Canada, de conformidad con las disposiciones de la Ley de estadísticas. Los
participantes dieron su consentimiento informado para responder a la encuesta y se les pidió
permiso para compartir su información con los socios de Statistic Canada y para vincularla con otros
datos. Los datos del NHIS de los Estados Unidos son recopilados voluntariamente por la Oficina del
Censo de los Estados Unidos en nombre del Centro Nacional de Estadísticas de Salud bajo la
autoridad de la Ley de Servicios de Salud Pública. Los participantes dieron su consentimiento
informado para responder a la encuesta y se les pidió permiso para vincular sus respuestas con
otros datos. Todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con
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