Riesgo cardiovascular y familia

1. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 1
Introducción
Posterior a los estudios de Framinghan se han propuesto diferentes modelos de estimación del riesgo
de presentar un evento coronario en los siguientes 10 años como producto de la presencia de
enfermedades cardiovasculares 14
; en chile se ha hecho una adaptación que se utiliza para predecir
el riesgo global de ECV. El ejercicio de estratificar el riesgo en la población bajo control permite
priorizar la atención sobre aquella que presente el riesgo más elevado 1
e implementar medidas
para disminuirlo. Además de mejorar la calidad de vida de las personas trae aparejado una reducción
en el gasto en salud al disminuir el número de consultas que se requerirían, el número de
interconsultas a niveles de atención más complejos, la racionalización en el uso de medicamentos y
la necesidad de buscar respuestas a nuevas preguntas.
La Encuesta Nacional de salud 2009-201013
en chile (ENS) muestra una prevalencia del Riesgo
Cardiovascular (RCV) > al 20 % de un 17.5 %. En la comuna de parral, con 38000 personas inscritas
en el departamento de salud, con una población bajo control en el Programa de Salud cardiovascular
(PSCV) de 4702 personas esta prevalencia está en el 14.5 %. Con esta información se decidió realizar
un análisis desde la óptica biopsicosocial teniendo en cuenta que diferentes estudios a nivel nacional9
e internacional 8
plantean la falta de adherencia a los tratamientos propuestos, disfunciones
familiares 4,
problemas psicosociales y sobrecarga de estrés entre la causas del incremento del RCV.
Se seleccionó a un grupo de 45 personas de uno de los sectores de la comunidad y para la recolección
de la información biopsicosocial se empleó la HCOP. La distribución por sexo de los participantes fue
de 31 mujeres (68.89 %) y 14 hombres (31.11 %) con un promedio de 64,5 años (27-83 años), 36
personas (80 %) no tenían adherencia el tratamiento propuesto y un 42% se encontraba en fase pre-
contemplativa con respecto a cualquier cambio que fuera necesario para mejorar su condición de
salud (cesar al hábito tabáquico, iniciar actividad física, hacer cambios en la alimentación, seguir las
indicaciones médicas en cuanto a medición, etc.). Se realizaron intervenciones y análisis hasta de 6
meses observando al final un importante avance en la motivación para el cambio y en la adherencia
que se tradujo en mejoría en los parámetros biomédicos que permitieron finalmente reclasificar a la
baja el RCV (impacto clínico). Como conclusión se desprende la importancia de implementar una
mirada biopsicosocial en el análisis de estas situaciones de salud que representan un dolor de cabeza
para los equipos de APS y se hace más oneroso para los pacientes y para el sistema de salud además
de resaltar la importancia de la presencia del médico de familia en dichos equipos dada la
competencia en esta la mirada.
Definiciones
Riego cardiovascular
Se define como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular como consecuencia de la
sumatoria de factores de riesgo modificables y no modificables; para esto se han creado tablas de
predicción que han sido fuertemente evaluadas y validadas en diferentes partes del mundo dentro
de las cuales destaca la de Framinghan y apoyados en ella se ha elaborado unas tablas de predicción
del riego coronario para la población chilena cuyo uso se recomienda para predecir el riesgo
cardiovascular global presentando la ventaja de permitir estandarizar a nivel país esta evaluación y
tomar medidas orientadas en sentido promocional preventivo, recuperativo y rehabilitador .

2. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 2
Adherencia
Es el grado de correspondencia que hay entre las recomendaciones –tomar el medicamento, seguir
un régimen alimentario y realizar cambios en el estilo de vida- hechas por el médico o cualquier otro
prestador de servicios de salud y el cumplimiento de ellas por parte de la persona a la cual se le
hicieron.6, 8.
Se considera que hay cinco dimensiones que afectan la adherencia: 1. Factores
relacionados con el sistema o equipo prestador de los servicios sanitarios, 2. Factores
socioeconómicos, 3. Factores relacionados con el paciente, 4. Factores relacionados con la
enfermedad y 5. Factores relacionados con el tratamiento6.
.
Hay que resaltar que un determinante importante de esta adherencia es la calidad de la relación de
tratamiento establecida entre el paciente y el prestador de los servicios de salud, sin dejar de lado el
importante papel que cumplen las variables psicosociales9
, los modos aprendidos de hacer, las
disfunciones familiares4, 16
y el estrés crónico que lleva a un agotamiento del síndrome general de
adaptación10
(Hans Selye).
No existe un patrón de oro para medir la adherencia terapéutica ni factor estable que prediga esta;
sin embargo hay algunas estrategias que buscan una aproximación como son análisis químicos para
medir la ingesta de medicamentos, el auto-reporte o la medición de medicamentos sobrantes o
faltantes después de un periodo.6
Familia:
Se considera como la institución básica de la sociedad pues constituye la unidad de reproducción y
mantenimiento de la especie humana. Cumple funciones importantes en el desarrollo biológico,
psicológico y social del hombre y ha asegurado, junto a otros grupos sociales, la socialización y
educación del individuo para su inserción en la vida social y la transmisión de valores culturales de
generación en generación. La sociedad descansa en la familia como entidad llevada a garantizar la
vida organizada y armónica del hombre. Por lo tanto no puede considerarse solamente las personas
que viven bajo el mismo techo tengan o no lazos de consanguinidad, que si bien es operativa deja
por fuera sus funciones.5
Epidemiología
Según la ENS 2009-2010 el 17.5% de la población chilena presenta un riesgo estimado de morir en
los próximos 10 años por un evento cardiovascular global > al 20%. Junto con esto diferentes estudios
a nivel nacional e internacional plantean que detrás de la falta de control de muchas de las
enfermedades crónicas no transmisibles, incluso la sumatoria de varias de ellas que yacen en el
fondo del aumento del riego cardiovascular, está la dificultad para adherir a un plan de cuidado
propuesto por los equipos de salud 4, 6, 7, 8, 11.
.
Material y Métodos
Aproximadamente 4702 personas de las 38000 inscritas en el percápita de la comuna de Parral están
en el programa de salud cardiovascular (SCV); de estas el 14.5% se encuentran con un riesgo mayor
al 20 % de presentar una ECV potencialmente mortal en los próximos 10 años calculado según las
tablas de predicción de riego cardiovascular (RCV) de Framinghan adaptadas a la población Chilena.

3. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 3
De uno de los sectores en los cuales está dividida la comuna para efectos de los servicios de salud se
seleccionaron 45 pacientes que cumplieran los criterios de estar en el programa de SCV, presentaran
RCV >20 % y que no tuvieran antecedentes de algún evento cardiovascular (IAM, AVE, Angina de
pecho). Estos pacientes se seleccionaron de 1. Reportes estadísticos P4 del programa de SCV a 30 de
junio de 2013, 2. Referidos al estudio por parte de los médicos del sector y que cumplieran los
criterios de inclusión y 3. Aquellos detectados en el P4 que figuraban con riego estimado < al 20 %
pero que al recalcularlo se estimaba un riesgo > al 20 %.
Utilizando una Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP) elaborada para la ocasión, se evaluó
a este grupo por parte del médico de familia del departamento de salud de la comuna y se obtuvo
la información necesaria para este análisis.
La distribución por sexo fue de 31 mujeres (68.89 %) y 14 hombres (31.11 %) con un promedio de
64,5 años (27-83 años), distribuidos en tres grupos etarios: de 25 a 64 años 19 persona (42 %), de 65
a 79 años 21 personas (47 %) y mayores de 80 años 5 personas (11 %); con un nivel educativo en
años de estudio de: cero años 9 personas (20 %), entre uno y tres años 9 personas (20 %), entre
cuatro y seis años 18 personas (40 %), con más de seis años de estudio 7 personas (16 %) y sin datos
2 personas (4%). 33 personas (73 %) declaran ser católicas, 11 (25 %) evangélicas y una (2.2 %) sin
práctica religiosa. 19 personas (42.2 %) están casadas, 11 personas (24.4 %) son viudas, 7 personas
(15.5 %) están separadas, 6 personas (13.3 %) tienen conviviente y 2 personas (4.4 %) son solteras.
22 personas (49 %) se dedican al hogar, 11 (24 %) son jubilados o pensionados, 4 (11 %) son
temporeros, 2 (5 %) están cesantes y 6 personas (13 %) no informaron sobre su ocupación laboral.
De la información obtenida de las entrevistas y la evaluación integral encontramos que de las 45
personas 24 (53.3 %) tenían un RCV >20 % (RCV muy alto), 4 (8.8 %) un RCV entre el 10 % y el 20 %
(RCV alto) y 17 (37.7 %) un RCV entre el 5 % y el 10 % (RCV moderado). 8 personas (17.7 %) tenían
hábito tabáquico. 38 Personas (84.4 %) no tenían actividad física; sólo 9 personas (18 %) se
encontraba con un peso adecuado y 11 personas (24.4 %) presentaba obesidad mórbida. 13
personas (28.8 %) tenía cifras tensionales consideradas dentro de rango normal, 36 personas (80
%) no tenían adherencia el tratamiento propuesto y un 42% se encontraba en fase pre-
contemplativa con respecto a cualquier cambio que fuera necesario para mejorar su condición de
salud (cesar al hábito tabáquico, iniciar actividad física, hacer cambios en la alimentación, seguir las
indicaciones médicas en cuanto a medicación, etc.).
Las intervenciones que se adelantaron involucraron la participación de todo el equipo biopsicosocial
del sector seleccionado; fueron individualizadas y contaron con la aceptación de las personas
(pacientes índice), sus familias y, en algunos casos, de los vecinos. En el terreno de lo biomédico se
realizó un análisis riguroso de cada situación particular orientada a redefinir tratamientos
medicamentosos que tuvieran en cuenta el efecto aditivo y potenciador de las intervenciones
psicosociales, y estas últimas orientadas por las teorías sistémica, ecológica y del estrés.
Todos y cada uno de los pacientes fue entrevistado utilizando la técnica de la escucha activa y la
empatía generando un espacio de confianza y cuidando la interrelación médico-paciente8
Dentro de
los instrumentos utilizados se encuentra el Genograma, el ecomapa, la escala de reajuste social de

4. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 4
Rahe y Holmes, el modelo transteórico de Prochaska y Di Clemente, el modelo PRECEDE12
, la
entrevista motivacional15
y los estudios de familia en los casos que así lo ameritaban.
Resultados
Se realizaron seguimientos mensuales, bimensuales y trimestrales dependiendo de cada situación
particular utilizando criterios
completamente subjetivos
dependiente del médico tratante y se
evaluaron los resultados a los seis
meses.
Después de seis meses de
intervención encontramos una
mejoría sustancial en la adherencia a
los tratamientos propuestos
alcanzando un 88% (40 personas),
como se puede observar en el gráfico
#1.
También se observó un importante
cambio en la actitud frente al cambio,
con un 75.5% (34 personas) en fase
contemplativa (gráfico # 2); esto
redundó en un cambio importante en
el riesgo cardiovascular de nuestros
pacientes pasando de 53.3% (24
pacientes)con RCV > 20 % a 22.25%
(10 pacientes) con RCV > 20 % en el
periodo analizado, reflejado en
cambios de parámetros biomédicos
como: mejoría en las cifras
tensionales (aumento del 21.5% de
personas con cifras tensionales
dentro de parámetros normales al
pasar de 13 personas a 28), mejoría en los resultados de laboratorio; cambios en parámetros
psicológicos como cambios comportamentales tales como la cesación del hábito tabáquico en un
62.5% de los fumadores, aumento de la actividad física en un 42.1% de los inactivos físicamente y
parámetros sociales como recuperación de redes de apoyo familiares o inserción en redes sociales o
mejora en el contacto con la red de salud.

5. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 5
Conclusiones
El cambio del paradigma biomédico por una mirada biopsicosocial de la salud y la enfermedad debe
tener una traducción en la práctica y por lo tanto reflejar unos resultados que la justifiquen, y los
equipos sanitarios implementar el uso de herramienta que permitan entender lo que le pasa a las
personas más allá de su “enfermedad”. El médico de familia cumple en esto un papel muy importante
aportando con el conocimiento de dichos instrumento y generando un espacio de articulación entre
las diferentes disciplinas que tienen como objeto de estudio al ser humano para mejorar la
comprensión de lo que le acontece y de cómo lo afecta. Este tipo de ejercicio como el que hemos
hecho nos permiten ver otra arista de los problemas de salud no muy bien explorada y que pueden
dar las respuestas que estábamos buscando.
Desde el enfoque de género llama la atención que en la ENS 2009-2010 la prevalencia del RCV > al
20 % en hombres es del 22.9 % frente a un 14.0 % en mujeres, en una distribución de 1.6:1, en nuestra
estadística la distribución es 2.2:1 pero mujeres/hombres, lo que suscita preguntas cuya respuesta
puede estar en el comportamiento de los hombres frente a los servicios sanitarios como parte de
los modelos aprendidos transgeneracionalmente y que obedecen a estilos de corte machista
entrecruzados con la sensación de invulnerabilidad en la medianía de la vida que llevaría a minimizar
la sensación de riesgo y no hacer uso de los servicios de salud.
Desde un enfoque promocional y preventivo se puede ver la necesidad de afinar en la búsqueda
constante de las enfermedades crónicas no transmisibles, o de los factores de riesgo para
desarrollarlas, en cada contacto que tengamos con nuestros pacientes más allá de los elementos
meramente biomédicos y trascender a aquellos aspectos psicosociales para lo cual la
implementación de una historia clínica orientada a problemas es un buen aporte. Junto con esto es
indispensable incorporar en los equipos de atención a las personas la importancia de vigilar las
dimensiones que tienen influencia directa sobre la adherencia a los planes de cuidado acordados con
los pacientes.
Enfoque de ciclo vital: La ENS muestra que a medida que avanza la edad aumenta el número de
personas con un RCV > al 20 %, hay que empezar desde edades tempranas a implementar medidas
tendientes adherir a recomendaciones saludables que instalen en la consciencia de las diferentes
personas actitudes de autocuidado rompiendo los modelos tras-generacionales que atentan contra
estas. Un buen espacio para esta tarea son los diferentes programas por ciclo vital implementados
en los servicios de salud como el Chile crece con Tigo, control del desarrollo, la estrategia EGO, el
programa de adolescentes con la aplicación de la ficha CLAP, la aplicación de instrumentos como el
EMPA adolescente y adulto y el EMPAM (EFAM).
El Enfoque de riesgo ha ido tomando cada vez más relevancia dado el incremento de la obesidad
infantil acompañada de hipertensión arterial en menores de 15 años y cuadros de síndrome
metabólico que predicen la aparición de DM2 en la adolescencia y en la adultez joven que requerirán
tratamiento cada vez más largos que tienen una influencia negativa sobre la adherencia.

6. Monografía
Riesgo cardiovascular, adherencia y familia
Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014 6
BIBLIOGRAFÍA
1. Prevención cardiovascular en atención primaria. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS. F. Villar Álvarez,
A. Maiques Galán, C. Brotons Cuixart, J.Torcal Laguna, A. Lorenzo Piqueres, J. Vilaseca Canals y J.R.
Banegas. Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre
2. Documento P4 junio 2013 del programa cardiovascular del departamento de salud de la comuna de
Parral.
3. Diferencias en la atención de las mujeres con alto riesgo cardiovascular respecto a los varones:
estudio multidisciplinario Pedro Conthe Gutiérreza, José María Lobos Bejaranob, José Ramón
González Juanateyc, Antonio Gil Núñezd, Francisco Javier Pajuelo Fernándeze y Ana Novials Sardáf,
en nombre de los investigadores del estudio ESPERANZA. Med Clin (Barc) 2003;120(12):451-5
4. Frecuencia de disfunción familiar en pacientes con hipertensión arterial descompensada; Monografía
para obtener el diploma de Medicina Familiar en la Universidad de Colima, Facultad de Medicina del
Instituto Mexicano del Seguro Social; Ricardo García López; Febrero/2007.
5. LA FAMILA: UNA APROXIMACIÓN DESDE LA SALUD; Silvia Martínez Calvo, DeCs: FAMILIA/psicología;
SALUD DE LA FAMILIA; PSICOLOGIA SOCIAL. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(3):257-62
6. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. 1. Cumplimiento del paciente. 2.
Atención a largo plazo. 3. Empleo de la farmacoterapia. 4. Tratamiento de la enfermedad crónica. 5.
Conducta orientada hacia la salud. 6. Medicina basada en pruebas. I. Proyecto sobre Adherencia a los
Tratamientos a Largo Plazo de la OMS. II. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia
Terapéutica. ISBN 92 75 325499 (Clasificación de la NLM:W 85) OMS 2004 [4, Anexo III]
7. Factores asociados con la no adherencia al tratamiento de pacientes diabéticos en un programa de
control de riesgo cardiovascular de una empresa promotora de salud de Bucaramanga, Colombia
2010; Claudia Lucía Figueroa Pineda. Trabajo de grado para optar al título de Magíster en
Epidemiología; Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Departamento de salud
Pública, Maestría de Epidemiología, Bucaramanga 2011 [24-32]
8. Cumplimiento terapéutico en atención primaria; López Montes T; Universidad de Santiago de
Compostela; Medicina General y Familia (edición digital), Octubre 2013 (vol. 2, núm. 8:261-263.)
9. VARIABLES PSICOSOCIALES ASOCIADAS A COMPENSACIÓN METABÓLICA DE DIABÉTICOS TIPO 2 - A
Quintana et al. Rev Med Chile 2008; 136: 1007-1014
10. ENFERMEDAD FÍSICA CRÓNICA Y FAMILIA. Un programa de intervención en la Enfermedad de Crohn
y Colitis Ulcerosa Joana Jaureguizar Alberto
11. DE LA PEÑA FERNÁNDEZ A, ET AL. CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES
DE ALTO Y MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA. ESTUDIO CIFARC, Med Clin
(Barc).2005;124(2):44-9
12. Modificación de Estilos de Vida en Pacientes con Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Arturo
Jurado-Vega Med. Dr., MF., Miguel A. Suárez-Bustamante Med. Dr., MF, Mag. Sal. Pub. MPAe-
j.med.fam.aten.prim.int. 2012. 6(1)
13. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD. CHILE 2009-2010
14. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framinghan adaptada para la
población chilena; Gloria Icaza, Loreto Núñez, ac, Rev Med Chile 2009; 137: 1273-1282
15. Entrevista motivacional: ¿cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria?
Solange Rivera Mercadoa, M. Francisca Villouta Cassinellib y Andrés Ilabaca Grezb Aten Primaria.
2008;40(5):257-61
16. La familia funcional y disfuncional, un indicador de salud. Patricia María Herrera Santí. Rev Cubana
Med gen Integr 1997; 13 (6):591-5