Este documento resume los posibles accidentes y complicaciones de la anestesia local en odontología, incluyendo fractura de agujas, sobredosis, parálisis facial, infecciones y más. Explica las definiciones de accidente y complicación, sus causas, signos y síntomas, y el manejo correspondiente para cada situación.

1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL PAULA C RUIZ VIDES LEIDIS ARRIETA MARIOTIS KELY CASTILLO PEREZ UNIVERSIDAD DEL SINU CARTAGENA ODONTOLOGIA V SEMESTRE

2. INTRODUCCION Cuando los anestésicos locales se administran a dosis adecuadas y en la localización anatómica apropiada, son relativamente seguros. Los efectos tóxicos se deben a la inyección intravascular accidental o por una sobredosis.

3. DEFINICIONES ACCIDENTE: Se puede definir como todos los efectos indeseables que ocurren antes, en el momento o segundos después de aplicar un anestésico local. COMPLICACIÓN: Todos los efectos indeseables que ocurren minutos, horas, días, semanas o meses después de aplicar un anestésico local.

4. ACCIDENTES

5. FRACTURA DE LA AGUJA CAUSAS: Movimiento inesperado del paciente. Uso de agujas reutilizables. Uso de agujas inadecuadas. Defectos de fabricación de las agujas.

6. MANEJO DE LA SITUACION:

7. PUNCION DOLOROSA Se debe a una técnica anestésica mal efectuada, en que suele producirse un dolor leve debido a que la aguja lesiona el musculo o al producirse el contacto del bisel de la aguja con el periostio, ricamente inervado.

8. ASPIRACION POSITIVA Test de aspiración. Si se ha producido punción intravascular y no se ha realizado la aspiración, se corre el riesgo de realizar una inyección intravascular. Se recomienda la inyección del anestésico lentamente, un milímetro por minuto y como máximo, 1,8 mm en un minuto.

9. SOBREDOSIS LOS SÍNTOMAS MANIFESTADOS COMO RESULTADO DE UNA SOBRE ADMINISTRACIÓN DE UN FÁRMACO QUE PROVOQUE NIVELES ELEVADOS DE ÉL EN LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA SOBREDOSIS DE LEVE A MODERADA. SOBREDOSIS DE MODERADA A SEVERA.

10. FACTORES PREDISPONENTES A UNA SOBREDOSIS Factores propios del paciente Edad Masa Padecimiento de una patología Factores genéticos Genero Factores dependientes del fármaco Acción vasodilatadora Dosis administradas Vía de administración Velocidad de administración del anestésico Vascularización del sitio de admón.. Presencia de vasoconstrictor del anestésico

11. ETIOLOGÍA DE LA SOBREDOSIS Dosis total administrada elevada Absorción rápida del anestésico en el torrente sanguíneo Inyección intravascular accidental Biotransformaciòn y excreción lenta Lenta eliminación renal

12. SOBREDOSIS DE LEVE A MODERADA: Es la que generalmente se puede producir. Sus signos son:

13. MANEJO DEL PACIENTE (SOBREDOSIS DE ESTABLECIMIENTO RÁPIDO) Tranquilizar al paciente 2. Administrar oxígeno 3. Iniciar soporte vital básico 4. Monitoreo de los signos vitales 5. Administración de anticonvulsivantes (opcional) 6. Recuperación del paciente

14. MANEJO DEL PACIENTE (SOBREDOSIS DE ESTABLECIMIENTO LENTO) Tranquilizar al paciente 2. Administración de oxígeno e instruir al paciente que hiperventile 3. Iniciar soporte vital básico 4. Monitoreo de los signos vitales 5. Administración de Diazepam (2 mg/min.) hasta el término de la reacción 6. Obtener asistencia médica 7. Recuperación del paciente

15. SOBREDOSIS DE MODERADA A ALTA: Por lo general no alcanza a producirse porque el odontólogo lo detecta en la etapa anterior y descontinúa la anestesia. Sus signos mas comunes son: Convulsiones tónico - clónicas Depresión generalizada del SNC Depresión respiratoria, de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca

16. MANEJO DEL PACIENTE (SOBREDOSIS DE ESTABLECIMIENTO RÁPIDO) Poner al paciente en posición supina Soltar elementos que sean ajustados y prevenir potenciales heridas Realizar soporte básico de signos vitales. Asegurar la vía aérea del paciente y Administrar oxígeno

17. Monitoreo de signos vitales Administración de anticonvulsivante ( Diazepam 2mg/min endovenoso sí es posible) tras 4 a 5 min. Mantención de la vía aérea y ventilación artificial Obtener asistencia médica Monitoreo de los signos vitales Administrar Methoxamina 20 mg IM ante una baja presión sanguínea Permitir la recuperación del paciente previa derivación al hospital

18. MANEJO DEL PACIENTE (SOBREDOSIS DE ESTABLECIMIENTO LENTO) Finalizar terapia dental Soporte vital básico y administración de oxígeno Administración de un anticonvulsivante si los síntomas progresan Obtener asistencia médica Permitir la recuperación del paciente previa derivación al hospital

19. MANIFESTACIONES CLINICAS DE UNA SOBREDOSIS DE VASOCONSTRICTOR. Cefalea. Visión borrosa. Zumbido en los oídos. Entumecimiento de la lengua. Ansiedad. Aumento de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.

20. COMPLICACIONES

21. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS HEMORRAGIAS: La mas frecuente es la epistaxis. Puede ocurrir porque la aguja se introduce inadecuadamente, llegando a las fosas nasales. Tratamiento: taponamiento con gasas.

22. HEMATOMAS: Se forma por la infiltración de sangre al tejido subcutáneo, ocasionado por una punción vascular que ocasiona salida lenta pero persistente de sangre. Este tardara algunos días en desaparecer si no se infecta.

23. Es mas frecuente en la técnica mandibular porque esta zona es muy vascular.

24. TRATAMIENTO:

25. EQUIMOSIS: Se puede presentar en cualquier técnica pero es mas frecuente en la técnica mentoniana. Dura entre 7 y 14 días.

26. ISQUEMIA: Principal compromiso de la técnica infiltrativa palatina, porque la mucosa esta muy adherida al hueso. Puede derivar a necrosis de la mucosa.

27. ALTERACIONES NEUROLOGICAS PARALISIS FACIAL: Se da por anestesia del nervio facial en la glándula parótida. Advertir al paciente. Duración transitoria.

28. PARESTESIA: Es una alteración a nivel de las terminaciones nerviosas por traumatismo de ellas. Se traduce en sensación desagradable de hormigueo en la zona de distribución del nervio. Características: Mas frecuente en la técnica mentoniana. Recuperación de la sensibilidad depende del daño nervioso. (generalmente dura 1 semana). Decirle al paciente que puede durar mas. Al cabo de un año se considera secuela….. Ya no sanara.

29. ALTERACIONES MUSCULARES TRISMUS: Limitación de la apertura bucal. Se debería al daño producido durante la punción en el musculo pterigoideo interno. Mas frecuente en la técnica mandibular. Evolución crónica. Puede ser de difícil manejo. Tratamiento: Relajantes musculares.

30. INFECCIONES Las punciones en la mucosa bucal pueden acompañarse de infecciones debido a la falta de esterilización de la aguja o a la incorrecta antisepsia del área a puncionar, el paciente posteriormente puede referir dolor, o presentar abscesos, limitación de la apertura bucal, fiebre y trastornos mas serios si la infección se disemina a otras regiones o espacios aponeuróticos.

31. PREVENCION: Usar agujas desechables. Manipulación adecuada en la postura de la aguja. No puncionar áreas infectadas. Desinfectar el sitio de punción. Recambio de aguja si sospecha infección. MANEJO: Antibioticoterapia. Drenaje del pus. Manejo medico - quirúrgico de grandes infecciones.

32. LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS MORDEDURA: Perdida de sensibilidad del labio, lengua y mejillas. Principalmente en niños y en pacientes con retardo en el desarrollo psicomotor, quienes son incapaces de atender indicaciones.

33. PRECAUCIONES: Indicar a los padres que vigilen al paciente. Indicar al paciente que no coma hasta que se le pase el efecto.

34. ULCERA: Aparece dos días después en el sitio de punción. Tiene su propio periodo de resolución. Manejo con anestésico tópico. Causas: Por punción directa o efectos de la anestesia. Por isquemia de la anestesia.

35. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Síndrome de Hiperventilación Es el aumento de la cantidad de aire inspirado que entra por unidad de tiempo en los alveolos pulmonares (de 25 a 30 respiraciones por minuto) FR normal: de 14 a 18 respiraciones por minuto

36. Cuando puede ocurrir

37. Los síntomas que presenta el síndrome CARDIOVASCULARES: palpitaciones, taquicardia, malestar precordial. NEUROLÓGICOS: desvanecimiento, atolondramiento, disturbios en la conciencia o en la visión, adormecimiento y puntadas en las extremidades. RESPIRATORIOS: respiración corta, dolor de pecho, xerostomía. GASTROINTESTINALES: globus hystericus (nudo en la garganta), dolor epigástrico. MÚSCULO ESQUELETAL: dolor muscular y calambres, temblor, tétanos. PSICOLÓGICOS: tensión, ansiedad, pesadillas.

38. MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERVENTILACIÓN Reducción de los niveles de ansiedad del paciente: lo principal es mantener calmado al paciente y ello pasa por que todo el personal debe mantener la calma y hacer sentir al paciente que todo esta bajo control PASO 1: Término de la atención dental. Eliminar todo instrumental de la línea de visión del paciente. PASO 2: Posición del paciente: con el paciente consciente se recomienda una posición sentada recta pues la supina comprime órganos abdominales contra el diafragma lo que dificulta la respiración. PASO 3: remoción de todo material extraño de la boca y cuello del paciente. (goma dique, etc.), soltar ropas y collares que aprieten el cuello.

39. PASO 4: calmar al paciente. Lograr que el paciente recupere la tasa de respiración normal pidiéndole que respire de 4 a 6 veces por minuto lo que ayuda a recobrar los niveles de Co2 normales, bajando el pH eliminando los síntomas de alcalosis. A veces basta con esto. PASO 5: Corrección de la alcalosis respiratoria, haciendo respirar al paceinte en una bolsa de papel pequeña con la boca abierta y que respire lento (6 a 10 veces por minuto). PASO 6: Manejo con drogas. Administración de drogas vía parenteral (diazepam 10 mg IM o midazolam 5 mg IM) inyectadas lentamente o también diazepam (10 a 15 mg) vía oral cuando sea factible pues es más rápida (15 a 30 min) que la vía intramuscular.

40. CRISIS AGUDA DE ASMA ASMA BRONQUIAL : es una enfermedad pulmonar obstructiva, caracterizada por el aumento de la reactividad de la tráquea y bronquios a varios estímulos que se manifiestan por el estrechamiento de las vías aéreas. CRISIS AGUDA DE ASMA: se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeñas vías aéreas debido al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamación de sus paredes, e hiperproduccion de moco adherente

41. FACTORES PREDISPONENTES Los estímulos posibles que causan la crisis asmática en el consultorio odontológico son Contaminantes e irritantes ambientales (polvo, hongos, polen, humo de tabaco) Estrés físico y emocional Reflujo gastroesofágico Aire frio Drogas como ASA y AINES Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos, como el bi o metabisulfito de sodio, incorporados en las soluciones anestésicas que contienen vasoconstrictores adrenérgicos (paracetamol solución oral)

42. SÍNTOMAS En un episodio “usual” de asma se observa: opresión del pecho, tos, jadeo, disnea, aumento de la ansiedad, elevación de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca. En un episodio severo de asma: disnea y ortopnea ( mayor facilidad para respirar de pie pero no erguido), cianosis de las membranas mucosas ; sudoración, fatiga, confusión mental. En el caso de un estatus asmático: fatiga severa, shock periférico vascular, e intoxicación por droga terapéutica.

43. MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA

44. OTROS ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

45. LIPOTIMIA Es la complicación mas frecuente asociada a la anestesia local, y se presenta por falta de oxigenación del cerebro, ocasionando que baje la presión arterial. El miedo es la causa desencadenante o puede originarse por el suministro de epinefrina. El paciente puede recuperarse rápidamente o entrar en un cuadro mas serio (poco común).

46. SINTOMAS: Palidez cutánea. Sudoración de manos y cara. Mareo. Nauseas. Perdida de la conciencia. FACTORES PREDISPONENTES: Ayuno prolongado. Tensión emocional.

47. SINCOPE VASOPRESOR Corresponde a una pérdida de conciencia súbita y transitoria secundaria a una isquemia cerebral que suele ser causada por una hipotensión derivada de un predominio del tono parasimpático, se da en las condiciones de estrés favorecida por las condiciones emocionales del paciente

48. SIGNOS Y SÍNTOMAS En él se observa baja de la presión arterial: sistólica menor a 80 mmHg y diastólica menor a 50 mmHg, pulso bradicárdico piel pálida debido a una alteración de la distribución cardíaca, acumulación de sangre en la región abdominal y extremidades inferiores hipoxia cerebral.

49. En la clínica se definen tres etapas: • PRESÍNCOPE: el paciente refiere la sensación de calor en la cara y cuello, empalidece y si puede hablar dice sentirse mal, que está mareado, llegando incluso a náuseas y vómito, se dilatan las pupilas, hay transpiración fría. Todo transcurre en menos de un minuto. • SÍNCOPE: el paciente se desmaya, la respiración y el pulso se hacen imperceptibles, la frecuencia cardíaca y la presión arterial disminuyen mucho, hay un estado de relajación muscular generalizado. Si supera los tres minutos deberá sospecharse una patología de mayor gravedad. • POSTSÍNCOPE : puede durar de pocos minutos hasta 24 horas, el individuo queda pálido, sudado y abatido sin recordar lo que le ha pasado, puede producirse otro síncope durante el período de recuperación si se vuelven a dar las circunstancias, por lo que se recomienda suspender la atención

50. MANEJO DEL SINCOPE Posición trendelemburg (de cúbito dorsal con los pies levantados) para mejorar la irrigación sanguínea al cerebro aplicación de sales de amoníaco inhalado en caso de pérdida de conciencia, si no se mejora se administra Atropina 0,5 a 1 mg subcutáneo, intramuscular o endovenoso Se debe complementar el tratamiento abrigando al paciente y poniendo una toalla fría en la frente

51. DOLOR POSTOPERATORIO EN EL SITIO DE LA PUNCION Es ocasionado por la inyección del anestésico con agujas despuntadas, la introducción en tejidos antisépticos y la inyección rápida y forzada del anestésico local.

52. ENFISEMA Infiltración de aire al tejido subcutáneo. Esta entrada de aire es por el espacio que deja la aguja en el tejido al inyectar el anestésico.

53. ALERGIA Estado de hipersensibilidad adquirido por la exposición de un determinado alérgeno. La hipersensibilidad a los anestésicos locales ocurre en respuesta a los anestésicos locales del tipo éster y los componentes relacionados a ellos tales como procaína, penicilina G, procainamide (droga antiarrítmica). Si el paciente presenta los signos clásicos de la alergia es decir eritema en el lugar de la inyección, prurito, bronco espasmo e hipotensión, se aplicara el tratamiento correspondiente y se procederá al estudio inmunológico. En anestésicos tópicos el preservante metilparabeno provoca la reacción

54. ANAFILAXIA Es una afección inmunológica de reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por las inmunoglobulinas IgE o IgG. Se caracteriza por disminución critica de la perfusión tisular, que da lugar a un desbalance entre el aporte de oxigeno y los requerimientos tisulares del mismo.

55. Aparecen manifestaciones a nivel. CARDIOVASCULAR: Hipotensión. Taquicardia. Reducción de las resistencias vasculares sistémicas. RESPIRATORIO: Bronco espasmo. Edema laríngeo. Edema pulmonar agudo. CUTANEO: Urticaria. Edema.

56. TRATAMIENTO: Epinefrina. DOSIS: Intramuscular Y Subcutánea: Adultos: 0.5 a 1.0 mg. Pediátrica: 0.01 mg/Kg. La dosis adecuada debe repetirse cada 3 a 10 min. Hasta que se observe una respuesta adecuada en el pulso y en la presión arterial. Intravenosa: Adulto: 0.1 mg. Pediátrica: 0.01 mg/Kg. Durante 2 a 3 min.

57. TOXICIDAD EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

58. Las reacciones toxicas pueden ser: Sistémicas (en el SNC). Cardiovasculares (locales), así como otras que son especificas de algunos anestésicos locales sintéticos.

59. REACCIONES TOXICAS SISTEMICAS El SNC es mas susceptible que el sistema cardiovascular a los efectos sistémicos del anestésico local.

61. TAQUIFILAXIA O TOLERANCIA AGUDA Se manifiesta por una disminución de respuesta a una dosis estándar de anestésico local, lo que requiere incrementar la dosis para mantener el mismo efecto analgésico.

62. Cuando se realice un procedimiento dental prolongado es aconsejable administrar una cuarta parte o la mitad de la dosis inicial del anestésico local en el momento en que se espera una disminución del efecto anestésico, a pesar de que el paciente no refiera dolor, para prevenir la taquifilaxia.

63. REACCIONES TOXICAS LOCALES Los anestésicos locales pueden producir toxicidad tisular local, representada sobre todo por edema, inflamación, abscesos, necrosis y gangrena. Estas complicaciones dependen de la duración de la acción del anestésico, del solvente y de la concentración de la solución.

64. Los anestésicos locales pueden liberar iones de metales pesados como cobre, zinc, níquel o de soluciones desinfectantes que los contienen y pueden producir irritación local que se manifiesta en forma de edema. Las reacciones tisulares debidas a altas concentraciones de adrenalina son mas serias y se han observado necrosis y gangrena debido a la isquemia tisular producida.

65. OTRAS REACCIONES TOXICAS Exantema cutáneo. Enrojecimiento. Urticaria o picor. Hinchazón en cara, labios, lengua, boca o garganta. Broncos pasmo. Shock anafiláctico.

66. Las manifestaciones alérgicas son mas frecuentes con los esteres del acido paraaminobenzoico (Grupo PABA). Algunos anestésicos locales amidicos contienen un conservante metilparabeno (antibacteriano) que puede producir reacciones alérgicas, así como el meta bisulfito sódico (antioxidante), presente en soluciones con adrenalina.

67. METAHEMOGLOBINEMIA Un metabolito de la prilocaina y la articaina a dosis elevadas pueden causar oxidación de la forma férrica de la hemoglobina a la forma ferrosa, y producir metahemoglobinemia. Esta se presenta a las 4 a 6 hrs. De la administración de dichos anestésicos locales y no responde a la administracion de oxigeno.

68. La resolución espontanea tiene lugar entre 20 y 24 hrs. Y no suele tener trascendencia clínica. El tratamiento consiste en la administracion de azul de metileno al 1% en dosis de 1 mg/Kg de peso que revierte la cianosis en aprox. 15 min.

69. EFECTOS SISTEMICOS DE LA ADRENALINA Su absorción en grado excesivo, a veces, da origen a reacciones indeseables caracterizadas por: Aprensión. Nerviosismo. Temblores. Taquicardia. Taquipnea. Hipertensión. Sudoración. Cefalea y palidez cutánea.

70. Se recomienda no sobrepasar una dosis máxima de 0,25 mg de adrenalina. Si se utiliza felipresina, de 0,3 U por procedimiento.

71. REACCIONES DE CARÁCTER PSICOGENO El dolor, el miedo y la ansiedad en pacientes muy aprensivos pueden desencadenar reacciones vasomotoras como palidez, nauseas, sudor frio, hipotensión e incluso perdida de la conciencia. TRATAMIENTO: Elevar rápidamente los miembros inferiores y administrar oxigeno.

72. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TOXICAS SISTEMICAS Mantener permeable las vías aéreas. Ventilación asistida o controlada con oxigeno. Tratar los signos de excitación del SNC con diazepam (5-10 mg i.v.). Un relajante neuromuscular despolarizante tipo succinilcolina (1mg/Kg)

73. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALERGICAS Pueden tratarse con adrenalina y la bronco constricción con teofilina intravenosa o con otros broncodilatadores. En situaciones graves se administran corticoides.

74. NORMAS GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE TODAS LAS TECNICAS ANESTESICAS.

76. Bibliografía Díaz de Andrade E, Ranali J. Emergencias medicas en odontología: medidas preventivas, protocolos de pronta atención, equipo de emergencia, 1ª edición, 2004. Gay Escoda C, Berini Aytes L. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. Malamed S., Manual de anestesia local, Elsevier Mosby,5ª edición. Gaudy J, Arreto C, Manual de anestesia en odontoestomatologìa