Crisis asmática Neumología Manejo

1. CRISIS ASMATICA
IM: GIRALDO BERNUY George
Y.

2. Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de
algunos o de todos los síntomas, como expresión de la
disminución del flujo aéreo

3. • Disnea
• Tos
• Sibilancias
• Opresión torácica
• Reducción calibre de la VA
• Trastornos V/Q

4. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Tos, Sibilancias
Tiraje, Disnea
1º episodio // < 2 años
• Bronquiolitis
• Laringitis
• Neumonía
• Neumopatía por Reflujo GE
• C.extraño
• Episodios de hiperventilación
• Otros: anillos vasculares, traqueomalacia, FQ, etc.
• Disfunción de cuerdas vocales

5. MANEJO DE LA CRISIS
ASMÁTICA
1. Historia médica
2. Examen físico
3. Medición grado obstrucción
4. Nivel de oxígeno
Determinar
GRAVEDAD
INTENSIDAD
DEL
TRATAMIENTO
CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES

6. HISTORIA
CLÍNICA
• Síntomas: duración y gravedad
• Causa de la exacerbación
• Medicación: previa, actual, respuesta !
• Evolución de los episodios previos
• Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene)
• Factores de riesgo para asma grave
• Enfermedades asociadas

7. FACTORES DE RIESGO PARA
“CRISIS GRAVE ”
• Crisis asmáticas previas graves
• Reciente hospitalización o visita a urgencias
• > 2 hospitalizaciones por asma en el último año
• > 3 visitas a urgencias por asma en el último año
• Dependencia de múltiples fármacos
• Falta de adherencia al tratamiento
• Dificultades para acceder a urgencias
• Problemas psico-sociales

8. EXAMEN
FÍSICO
• Aspecto general
• Signos vitales: FC, FR, SatO2
• Signos de deshidratación
• Signos de hipoxemia
• Sibilancias
•S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia,
escape aéreo, etc.
Signos de gravedad
Sedestación (prefieren estar sentados)
Agitación. Confusión , hipersudoración
Taquipnea importante, retracciones supraclaviculares
Respiración lenta y dificultosa con mínimo movimiento de aire

9. VALORACIÓN DE
GRAVEDAD
Score FR <6a FR >6a Sibilancias
Uso músculos
accesorios
0 <30 <20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo)
Incremento
leve
2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado
3 >60 >50
Inspiración y espiración
(sin fonendo)
Actividad
máxima
Pulmonary score
Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104
*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el
apartado sibilancias con un 3
*Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9)
Edad FR
0 - 6 meses 30-40
6 -12 meses 30
1-5 años 25
5-15 años 20
> 15 años 16

10. VALORACIÓN DE
GRAVEDAD
Saturación de O2 (SatO2)
Información rápida, continua e incruenta
Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves)
Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a)
La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a
Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal

11. NIVELES DE
OXÍGENO
PaO2 (Gasometría arterial)
98-100 mm Hg
< 80 mm Hg
Pulsioxímetro
Saturación de O2
Gasometría arterial
Saturación de O2
99 – 100%
< 95%
< 60 mm Hg
60 50 40
< 90%
90 80 70

12. PULMONARY SCORE (PS) + SAT O2
PS Sat O2
Leve 0-3 >94%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 <91%
Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad

13. • PeaK Flow (PEF):
- fácil
- Buena correlación con FEV1
- Herramienta muy útil:
- valorar gravedad
- valorar respuesta al Tto.
MEDICIÓN DEL GRADO DE
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
• Espirometría (FEV1)
• Medidores pico-flujo (PEF)

14. Allergy 2012, 67(8):976-97

16. RX DEL
TÓRAX
• Signos escape aéreo
• Dolor torácico
• Fiebre > 38,5 C
• Crepitación
• Tras intubación

17. TRATAMIENT
O
Revertir la obstrucción bronquial
Aliviar la hipoxia
Evitar recaídas tempranas
Objetivos
O2
B2 ago
Corticoides

18. TRATAMIENTO: MEDIDAS
GENERALES
Oxígeno:  SatO2 <93 %
 Cánulas nasales, mascarilla,
 Junto a fármacos nebulizados
 (6-8 L/min)
Líquidos:  Pérdidas + mantenimiento
 Evitar sobrecarga:
 ® edema pulmonar
 Suplementos con K+
GINA
Objetivo. Mantener saturaciones 93-95%
< 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)

19. BRONCODILATADORES Β2-
AGONISTAS
• 1ª elección (evidencia A)
• Vía nebulizada, intermitente, continua
• MDI + cámara
=
• 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis
• 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis.
Nº inhalaciones: peso/3
Mín. 4 pulsaciones y máx. 10
GINA

20. Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora produjeron
resultados que al menos fueron equivalentes a los de la
administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras
pueden tener algunas ventajas en comparación con los
nebulizadores en los niños con asma agudo.

21. CRISIS DE ASMA.
Manejo
www.gemasma.com

22. • SABAs con cámara 1º línea de tratamiento
• Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay
pobre respuesta a los beta2adrenérgicos
• Nebulizado si necesidad de oxígeno
• No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado
en la gravedad de la crisis
• Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso
• Individualizar la dosis

23. Evid Pediatr 2016;12:63
http://www.evidenciasenpediatria.es

24. • Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas
INHALADORES EN
URGENCIAS

28. • Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos
• Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A)
o ↓ hospitalizaciones (Evid A)
• Dosis: empírica
• nebulizado:
o250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg
o500 mcg/4-6 h en >30 kg.
• MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h
Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
BRONCODILATADORES
BROMURO
IPRATROPIO

29. • Vía inhalada : dosis muy altas
CORTICOIDES
• Pilar fundamental del tratamiento
• Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A)
Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001
•No
Rowe BH et al. Corticcosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007
ventajas de la vía parenteral sobre la VO
• Ciclos cortos:5-7 días sin reducción
• Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg)
Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801
• Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg)
Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-
analysis. Pediatrics 2014;133:493-9
Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute
Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601

30. ADRENALINA IM
•Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación o
apnea
• 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000
dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg)

31. Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx
- Reactantes, cultivos +,sinusitis
Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no
Sulfato de magnesio
. IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’)
. Nebulizado (isotónica)
Heliox (He y O2)
OTROS TRATAMIENTOS

32. LEVE (Score <4, SpO2 >94%)
Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla facial:
2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª hora)
Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no
respuesta a salbutamol / historia previa)
Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h
Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si
no respuesta)
Pediatra en 24h
Alta
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA
Mejoría
Plan de acción escrito

33. Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa
en < 3-4 horas)
Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días
Pediatra en 24h
Alta
MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)
Oxigenoterapia: si SpO2 <93%
Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
Mejoría = Score <4,SatO2>93%
Plan de acción escrito
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA

34. Oxigenoterapia: si SpO2 <93%
Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
MODERADA (SCORE 4-9, SPO2 91-94%)

35. GRAVE (SCORE >9, SPO2 < 91%)
Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93%
Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora
Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis
Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg
Si no respuesta y riesgo de parada:
Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis

36. CONCLUSION
ES
• No todo lo que sibila es asma
• No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve
• Anamnesisy exploración
o Pruebas complementarias:contextualizar
• I
dentificación y tratamiento precoz
• Planificar el transporte si es necesario
• Ventana de oportunidad para intervención
educativa
• Asegurar seguimiento