Curso enfermeria URM 2011

Uso racional de
medicamentos y prescripción
enfermera

HOSPITAL UNIVERSITARIO
SAN CECILIO
5 Abril 2011

Antonio Salmerón García
Especialista Farmacia Hospitalaria
UGC Farmacia

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO

• Las indicación y prescripción enfermera
debe enmarcarse en la estrategia de
URM:
– Prescripción por principio activo
– Uso adecuado y selección de medicamentos
y productos sanitarios
– Gestión por objetivos

Implantación del Decreto 307/2009: Actuación de las enfermeras y enfermeros en el ámbito
de la prestación farmacéutica del SSPA


FARMACOVIGILANCIA
Es la actividad de salud pública que tiene por
objeto la identificación, cuantificación,
evaluación y prevención de los riesgos
asociados al uso de los medicamentos una vez
comercializados, permitiendo así el seguimiento
de los posibles efectos adversos de los
medicamentos.


Seguridad de un nuevo medicamento
 El test final de la seguridad de un nuevo medicamentos comienza cuando se escribe
la primera receta del mismo y continúa durante toda su vida útil
 Pacientes expuestos al nuevo medicamento en los estudios pre-comercialización:
 Voluntarios sanos: 92 (rango 0-819)
 Estudios de eficacia: 1126 (rango 122-4906)
 Bases de datos de seguridad: 1480 (rango 129-
9400)
El nº de individuos expuestos al medicamento en la fase pre-comercialización varia
de 1000 a 3000.


Seguridad de un nuevo
medicamento
 Efectos adversos en <1/250
pacientes no los detectan
los ensayos clínicos
 Efectos adversos graves en
1/5000 pacientes pueden
obligar a la retirada del
medicamento del mercado


SEGURIDAD


MEDICAMENTOS RETIRADOS RECIENTEMENTE POR EFECTOS
ADVERSOS GRAVES EN ESPAÑA

Ebrotidina: hepatitis
Temofloxacino: hepatitis
Trovafloxacino: hepatitis
Nimesulida:hepatitis
Cerivastatina: rabdomiolisis
Rofecoxib: eventos cardiovasculares
Cisaprida: arritmias ventriculares


• El RD 1344/2007 sobre Farmacovigilancia
establece como margen para conocer mejor la
seguridad de un nuevo fármaco 5 años.

¿Quién tiene que notificar?
Como se establece en la Ley 29/2006 y el Real
Decreto 1344/2007, los:

– MÉDICOS/AS,
– FARMACÉUTICOS/AS,
– DENTISTAS,
– ENFERMEROS/AS
– PODÓLOGOS
Y DEMÁS PROFESIONALES SANITARIOS ESTAN
OBLIGADOS

¿Qué se notifica?
Se debe priorizar la notificación de sospechas de
Reacción adversa a medicamento de:

• Todas las reacciones adversas asociadas a medicamentos
de reciente comercialización, identificados con
TRIANGULO AMARILLO (aunque se consideren leves o ya
conocidas).

• Para cualquier medicamento:
– Reacciones adversas GRAVES o INESPERADAS

¿Cómo se notifica?

La Tarjeta Amarilla, donde se recogen los datos
mínimos necesarios para evaluar una posible
relación de causalidad entre un medicamento y
una Reacción adversa a medicamento: un
paciente identificable, uno o varios fármacos
sospechosos, una o varias reacciones adversas
y un notificador identificable.

www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/farmacovigilancia


Los farmacéuticos deberán hacer
llegar las alertas sobre
medicamentos a todos los
profesionales prescriptores.


USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Aquella situación en la que los
pacientes reciben los medicamentos
adecuados a sus necesidades
clínicas, en las dosis correspondientes
a sus requisitos individuales, durante
un período de tiempo adecuado y al
menor coste posible para ellos y para
la comunidad
OMS, Conferencia de Nairobi 1985


Prescripción racional
La prescripción racional se alcanza cuando un médico bien
informado y utilizando su mejor criterio profesional le pauta
a un paciente el medicamento más adecuado durante el periodo
de tiempo idóneo

La libertad de prescripción del médico, entendida
como la capacidad de seleccionar aquel
tratamiento que considere más adecuado para el
paciente, implica tener un buen CONOCIMIENTO
del medicamento y de cuáles son sus efectos,
desde el punto de vista de los beneficios, los
riesgos y los costes


para lograr un
USO RAZONADO DE MEDICAMENTOS
es imprescindible realizar una

selección de medicamentos
y definir su

lugar en la terapéutica
a partir de

la información adecuada


SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
Proceso continuo, multidisciplinar y participativo
que debe basarse en la eficacia, seguridad,
calidad, adecuación y coste de los
medicamentos, a fin de asegurar el uso racional de
los mismos

Organización Profesional
Centro sanitario
sanitaria sanitario

EMEA
AGEMED
SAS


Criterios para seleccionar
medicamentos

Seguridad
Eficacia
Orientación al paciente
Equidad
Eficiencia


POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
Decisión proactiva, sustentada en criterios de evidencia
científica y de eficiencia, sobre qué lugar debe ocupar el
nuevo medicamento dentro del arsenal terapéutico,
tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su
ámbito de actuación


Ciclo de mejora continua en
URM
Problemas

Variabilidad de práctica

No uso de medicamentos
de primera elección

Uso de medicamentos de
eficacia/seguridad dudosa

Margen de mejora en
eficiencia

Problemas de desacuerdo
AP/AH


Ciclo de mejora continua en
URM
Problemas Determinantes
Variabilidad de práctica - Poco uso de Documentos/Guías de referencia

No uso de medicamentos -Baja accesibilidad a
de primera elección información objetiva

eficacia/seguridad dudosa Conocimiento subóptimo sobre :
-Seguridad/efectividad de medicamentos
-Objetivos terapéuticos
Margen de mejora en -Oportunidades para mejorar la eficiencia
eficiencia

Problemas de desacuerdo - No existencia de foros de debate
AP/AE interniveles


Variabilidad en la práctica clínica
Prevalencia de prescripción de antimicrobianos en 2009

RV=3,4

10 34


primera elección

RV= 3,30


Para poner un poco de orden…
Indicadores de prescripción:
– Novedades terapéuticas no recomendadas (NTNR)
– Nuevas asociaciones de fármacos no relevantes (NANR)
– Presentaciones ineficientes (NPI)
– Principio activo
– Inhibidores de la bomba de protones
– Antidiabéticos orales
– Hipolipemiantes
– Antihipertensivos (tiazidas, IECA/ARAII)
– Antibacterianos
– AINES
– Antidepresivos
– Insulina NPH
– Antiasmáticos


Prescripción por PA


PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO

RECOMENDADA POR LA OMS. ANDALUCÍA ES PIONERA A
NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL

EL MÉDICO, EL FARMAÉUTICO Y EL PACIENTE PUEDEN
IDENTIFICAR CON MAS FACILIDAD EL MEDICAMENTO. El
médico especifica en la receta:

- COMPOSICIÓN EN PRINCIPIO ACTIVO, DOSIS,
CONTENIDO FORMA FARMACÉUTICA:

AMOXICILINA 500 MG 12 CAPSULAS

- SE MEJORA EN EFICIENCIA AL INTRODUCIR
COMPETITIVIDAD

PRESCRIPCIÓN POR
”PRINCIPIO ACTIVO”

MARCAS COMERCIALES DE UN PRINCIPIO ACTIVO

NºESPECIALID
CODIGO DESCRIPCION "PRINCIPIO ACTIVO" ADES
550071 OMEPRAZOL 20MG, 28 CAPSULAS 57
550070 OMEPRAZOL 20MG, 14 CAPSULAS 54
553025 CIPROFLOXACINO 500MG, 10 COMPRIMIDOS 45
551492 ENALAPRIL 20MG, 28 COMPRIMIDOS 44
554412 FLUOXETINA 20MG, 28 CAPSULAS 39
550663 SIMVASTATINA 20MG, 28 COMPRIMIDOS 37
. . .
.
.
.
. .
.


DIFERENCIAS DE PRECIOS
554221 RISPERIDONA 6 MG 60 COMRIMIDOS 162,55
652066 RISPERIDONA KERN PHARMA 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG162,55
651601 RISPERIDONA CINFA 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 162,61
651203 RISPERIDONA TARBIS 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 162,62
650716 RISPERIDONA BAYVIT 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC EFG
170,07
651189 RISPERIDONA SANDOZ 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC EFG
171,81
651276 RISPERIDONA BEXAL 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,81
651548 RISPERIDONA NOVAG 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,87
999864 RISPERIDONA RATIOPHARM 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,87
651161 RISPERIDONA CANTABRIA 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC74,38
1
651185 RISPERIDONA MABO 6MG 60 COMPRIMIDOS REC PELIC EFG
174,38
62 euros
651247 DIAFORIN 6MG 60 COMPRIMIDOS 174,38
651260 RISFARMAL 6MG 60 COMPRIMIDOS 174,38
651318 RISPERIDONA DAVUR 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 174,38
651536 RISPERIDONA RANBAXY 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 174,38
650724 RISPERIDONA MERCK 6MG 60 COMPRI RECUB PELI EFG 174,43
650731 ARKETIN 6MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICUL
174,43
650752 RISPERIDONA ALTER 6MG 60 COMPRIM RECUBIE PELIC EFG
174,43
650756 RISPERIDONA PROMENTIUM 6MG 60 COMPRI REC PELIC EFG
174,43
836148 RISPERDAL 6MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 225,52

19 MARCAS COMERCIALES DE UNA PRESENTACIÓN


NOMBRES IDENTICOS DE
MEDICAMENTOS

AKNEFUG Benzoilo peróxido (Suiza) Eritromicina (Alemania)
BUPREX Ibuprofeno (Ecuador) Buprenorfina (España)
CELEX Cefalexina (Thailandia) Clonixina (Chile)
MONOCID Claritromicina (Austria) Cefonicid (Portugal)
MOXACEF Cefadroxilo (Bélgica) Moxalactam (Italia)
PREVISCAN Fluindiona (Francia) Pentoxifilina (Argentina)
SERENAL Oxacepan (Portugal) Cloxazolam (Japón, Argentina)
SERENASE Lorazepam (Bélgica) Haloperidol (Italia)
VERMIN Piperazina (México) Verapamilo (Finlandia)


MEDICAMENTOS DE NOMBRES SIMILARES
EFEROX (Levotiroxina-Alemania) EFEXOR (Venlafaxina-Suiza)

IBIMYCIN (Doxicilina-Thailandia) IBIMICYN (Ampicilina-Italia)

IMEX (Tetraciclina-Alemania) IMET (Indometacina-Italia)

MONOCID (ver anterior) Monocide (Bioaletrina-Israel)

PRAZAC (Prazosina-Dinamarca) PROZAC (Fluoxetina-España)

SERELAN (Mianserina-Bégica) SERENAL (ver anterior)

VIVARIN (Cafeina-EEUU) VIVARINT (Viloxazina-España)


Ventajas
El medico, el farmacéutico y el paciente hablan en un
mismo lenguaje

Se reducen duplicidades terapéuticas (diferentes
marcas con un mismo PA)

 Se introduce competitividad en el mercado y se
abaratan costes para el SNS y el paciente

Se evitan errores de medicación por nombres de
medicamentos similares

Otras…


Inconvenientes
Cambio de color en el cartonaje de las diferentes EF
ocasiona confusión de la población, sobre todo anciana
y analfabeta.

Puede crear conflictos entre personal sanitario con el
paciente cuando este reclama el de marca

Falsa creencia del -20% en contenido entre personal
sanitario y no sanitario¿afecta esto al efecto placebo
que posee cualquier medicamento?


Ensayos de bioequivalencia
• EC de tipo farmacocinético
• Ciego, cruzado
• Se compara el AUC y Cmax de concentraciones
plasmáticas, en el cual existe una elevada variabilidad
interindividual e intraindividual (AUCmar/AUCgen≈1;
IC90% entre 0.8-1.25).
• El contenido debe ser idéntico al fármaco de marca
porque una pequeña variación en el contenido produce
grandes variaciones en el AUC/Cmax

Ejemplos de cómo prescribir

• Medicamento
– Paracetamol 500 mg 20 comprimidos

• Producto sanitario
– Absorbente de incontinencia urinaria día
rectangular talla única, 80 unidades

Implantación del Decreto 307/2009: Actuación de las
enfermeras y enfermeros en el ámbito de la prestación
farmacéutica del SSPA


Analgésicos y AINEs


¿Cuál es el fármaco de elección en indicaciones en las
que el componente inflamatorio no es predominante?
¿y si no se controla el dolor? (Prodigy, ICSI)
• En los procesos musculoesqueléticos considerar medidas no
farmacológicas siempre.
• Si es necesario, el tratamiento de elección es paracetamol para todos
los grupos edad y síntomas leves-moderados por ser un fármaco eficaz y
seguro.
• En caso de dolor crónico severo no controlado con paracetamol,
paracetamol+codeína se considera de elección. La dosis mínima eficaz de
codeína son 30 mg.
PARACETAMOL 1g/CODEINA 60mg = TRAMADOL 100mg
Metamizol no considerado por riesgo de RA graves (agranulocitosis)
• Considerar AINES cuando estén verdaderamente indicados para minimizar
la exposición poblacional


Entre un 15 y un 25% de las RAM notificadas en España y otros
países se deben a los AINE. La extensa utilización de estas
sustancias, multiplica el riesgo epidemiológico en virtud del
gran número de pacientes expuestos


¿Qué criterios de toxicidad hay que considerar a la
hora de seleccionar un AINE u otro?

• Toxicidad gastrointestinal (dispepsia, hemorragia
gastrointestinal…)
• Cardiovascular: riesgo aterotrombótico
• Insuficiencia cardiaca
• Nefrotoxicidad


Toxicidad gastrointestinal
• Riesgo de HGI de distintos AINEs (RAM de mayor impacto en
salud pública)1-3
Aceclofenaco<Ibuprofeno<Diclofenaco<Naproxeno=AINEs
Aceclofenaco: pocos estudios, pendiente de confirmación
Coxib: falsa sensación de seguridad inducida por la
promoción, también se asocian con HGI4,5
1. Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents.
Drug Safety 2004; 27:411-420.
2. Lewis SC, Langman MJS, Laporte JR et al. Dose response relationships between individual non-aspoirin non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta analysis based on individual patient data. Br J clin Pharmacol 2002; 54:320-34.
3. Henry D, Lim LL-Y, García Rodríguez LA et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non steroidal anti-inflammatory drugs:
results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996; 312:1563-6.
4. Garcia Rodríguez LA, Barreales Tolosa L. Risk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and coxibs in the general
population. Gastroenterology 2007;132:498-506.
5. La decepción de los coxibs. Bull Groc 2005; 18(1):1-4


Toxicidad cardiovascular
• Riesgo de trombosis e IAM de distintos AINEs 1-2
Naproxeno<Piroxicam<Celecoxib<Ibuprofeno<Diclofenaco…
Naproxeno: (FDA) estándar para estudios comparativos de riesgo de
trombosis por su menor selectividad por COX-2 y riesgo aterotrombótico

Ibuprofeno: La administración de dosis de
2400 mg /día puede asociarse con
aumento del riesgo de episodios
aterotrombóticos. Para dosis≤1200mg /día,
los estudios epidemiológicos no han
demostrado incremento de riesgo.

1. McGettigan P & Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of
cyclooxygenase2. JAMA. 2006; 296: (doi:10.1001/jama.296.13.jrv60011)
2. Christopher P Cannon, Sean P Curtis et al., for the MEDAL Steering Committee*. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid
arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 368: 1771–81. Published Online November 13,
2006 DOI:10.1016/S0140-6736(06)69666-9


Insuficiencia cardiaca
• Pacientes mayores de 60 años y consumidores de
AINE se observa un incremento del 30% del riesgo de
ingreso hospitalario por IC (RR=1.3).
• Si IC previa RR=8.6
• Si tto antihipertensivo RR=3.76
Por tanto, valorar el riesgo individual y extremar
precauciones en pacientes ancianos con artrosis y
otras patologías, considerando otras alternativas
farmacológicas y no farmacológicas
National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006. En
www. nps. org.au


Insuficiencia renal
• La insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las RAM más
grave de los AINE
• los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de
IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos
• El riesgo es doble durante el primer mes de tratamiento con
cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de más de un
AINE
• El efecto es igual con los coxib que con los AINEs clásicos y en
muchos casos el efecto es letal (47.3%) siendo el efecto
dosisdependiente

Schneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs
with Acute Renal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol
2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331


¿Cuál es el AINE de elección? ¿Por
qué? ¿a que dosis?

Ibuprofeno (1200mg/día) por menor riesgo
gastrointestinal y cardiovascular cuando se emplea a
la menor dosis eficaz durante el mínimo tiempo
necesario. (DDD de ibuprofeno = 1.200 mg)


¿Cuál es la alternativa al AINE de elección
cuando existe riesgo aterotrombótico?¿y
cuando no hay riesgo trombótico?
Naproxeno (max=1000mg/día) es la alternativa
razonable al ibuprofeno si este falla o no es tolerado
en pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares
Diclofenaco (máximo 100 mg/día) es una
alternativa a ibuprofeno en pacientes de bajo riesgo
de eventos trombóticos por mayor seguridad
gastrointestinal que naproxeno, cuando se emplea a
la mínima dosis eficaz durante el tiempo
estrictamente necesario

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