Este documento es una declaración jurada para acreditar una empresa como asesora en prevención de riesgos. En la declaración, el representante legal de la empresa declara que: 1) Los empleados de la empresa asesora no son empleados del Ministerio de Trabajo y no tienen relaciones familiares con funcionarios del Ministerio. 2) La información y documentación presentada es veraz y exime de responsabilidad al Ministerio si contiene falsedades. 3) La empresa acepta que su acreditación será cancelada si se encuentran falsedades o alteraciones en la información

1. FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA ACREDITARSE COMO EMPRESA ASESORA EN PREVENCIÓN DE
RIESGOS
En la ciudad de _____________________, a las __________________horas y
___________________ minutos del día ___________________ de _____________ de dos mil
__________________. Ante mí, __________________________________________, Notario (a),
del domicilio de ___________________ comparece el señor (Presidente, Apoderado,
Representante Legal, Titular, etc.) ___________________, de _________________ años de edad,
_____________(Profesión u Oficio), del domicilio de ______________________, a quien conozco
e identifico por medio de su Documento Único de Identidad Número
____________________________________________, con Número de Identificación Tributaria
____________________________; quien actúa en su calidad de
_______________________________________ (Presidente, Apoderado, Representante Legal,
Titular, etc.) de la sociedad (o personal según sea el caso) que gira con la
denominación__________________________________________ que se abrevia
_________________, del domicilio de _____________________________________, con
Número de Identificación Tributaria _____________________________________ de cuya
personería doy fe de ser legítima y suficiente por haber tenido a la vista: Testimonio de la Escritura
Pública de ___________________________________________________, Inscrito
_________________________ del Registro de Comercio, del cual consta que el señor
________________________________________ está plenamente facultado para otorgar actos
como el presente. Así mismo consta en dicho instrumento que el (la) notario(a) autorizante dio fe
de la existencia legar de la Sociedad en comento, así como de la personería con que actuó su
representante Legal para el otorgamiento del mismo y en tal concepto ME DICE: I) Que las

2. personas que laboran en las Empresas Asesoras en Prevención de Riesgos Ocupacionales, no son
empleados del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, ni de ninguna de sus dependencias además
que no tienen relación alguna ya sea de cónyuge o conviviente, ni parientes dentro del cuarto
grado de consanguinidad o segundo de afinidad con funcionarios o empleados del Ministerio de
Trabajo y Previsión Social, que puede abreviarse MTPS. II) Que la información proporcionada y la
documentación presentada es veraz, por lo que exime de responsabilidad a los funcionarios y
empleados del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, por cualquier falsedad que pudiere existir
y autorizada a la institución, para que verifique y recabe información adicional a la proporcionada.
III) En caso que se encontrare falsedad o alteración en los documentos o información
proporcionada acepta que se cancele automáticamente el trámite de la Acreditación como
Empresa Asesora en Prevención de Riesgos Ocupacionales por dicha Institución. IV) Que con
carácter personal o de su representada se somete a los criterios de calificación y evaluación de
desempeño, establecido en el Reglamento para la Acreditación, Registro y Supervisión de Peritos
en Áreas Especializadas y Empresas Asesoras en Prevención de Riesgos Ocupacionales del
Ministerio de Trabajo y Previsión Social. Así se expresó el compareciente a quien explique los
efectos legales de esta Acta Notarial que consta de _____ hoja (s) útil (es) frente y vuelto y leído
que les hube, íntegramente, en un solo acto sin interrupción, ratifica su contenido y firmamos.
DOY FE