Este documento proporciona información sobre la descompresión craneal (DACRE), incluidas sus indicaciones, técnicas y complicaciones potenciales. La DACRE se recomienda para pacientes con lesión cerebral traumática grave y presión intracraneal refractaria a tratamiento médico. La técnica implica la remoción de hueso craneal para aliviar la presión. Los resultados de un gran ensayo clínico mostraron menores tasas de mortalidad con la DACRE en comparación con el tratamiento médico, aunque mayores tasas

1. Indicaciones y tecnicas de
DACRE
Carlos E. Lopez MR2

2. De Ernest Bergmann hasta Harvey Williams Cushing
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Historia

3. Contraindicaciones
● Pacientes con pupilas fijas y dilatadas bilateralmente.
● Puntuación de 3 (GCS)
● Lesión del tronco encefálico y hernia central
Se sabe que estos hallazgos se asocian con malos resultados.
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4. Indicaciones
1. Pacientes en quienes se realiza una craneotomía de emergencia para la
evacuación de una lesión masiva o una lesión craneal abierta mayor con el colgajo
óseo fuera.
2. Pacientes con cirugía intracraneal con hipertensión refractaria.
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“Descompresión temprana (dentro de las 4 horas
posteriores a la lesión) da como resultado una
disminución profunda en la tasa de
mortalidad y una mejora en el resultado funcional 6
meses después”

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Evacuación de una
lesión de masa
extraaxial
Extirpación de una
hemorragia
intraparenquimatosa
en conjunto con
lobectomía
.
Edema cerebral
difuso
03
01 02
Traumatismos
penetrantes
Desbridamiento
de segmentos
óseos
Presencia de fracturas
de cráneo
conminutas
deprimidas abiertas
importantes con lesión
cerebral subyacente.

6. ● Elevación de la cabeza a 30 grados.
● Uso de sedantes con o sin paralizantes.
● Ajuste de los parámetros de ventilación para mantener la presión parcial de dióxido
de carbono en la sangre arterial entre 30 y 35 mm Hg y maximizar la oxigenación
sistémica y cerebral.
● Normotermia.
● Mantenimiento de la euvolemia hiperosmolar (con manitol y/o solución
● salina hipertónica).
● Evitar hiperglucemia y convulsiones.
● Mantener la PA con líquidos IV y vasopresores.
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“La cirugía descompresiva debe considerarse poco
después del fracaso del tratamiento
médico máximo para el control de la PIC”

7. ●Primero se debe tomar la decisión de si la craniectomía debe ser bifrontal o
unilateral, y se basa en la presencia, ubicación y extensión de las lesiones de masa
(extraaxiales o intraparenquimatosas), lesiones penetrantes, desviación de la línea
media.
●El paciente puede colocarse en posición de Trendelenburg invertida para la
elevación de la cabeza porque la columna toracolumbar a menudo aún no está
despejada.
●Se puede usar un soporte para la cabeza de gel o espuma tipo donut o tipo
herradura en lugar de un soporte para la cabeza Mayfield.
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Técnica

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●Para una craneotomía unilateral, a menudo se usa una incisión grande estándar o un
signo de interrogación inverso.

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 Aproximadamente 1,5 cm lateral al seno sagital superior, frontalmente a la línea
mediopupilar, inferiormente al piso de la fosa temporal y posteriormente a la zona
parietooccipital.
 La longitud anteroposterior del colgajo óseo mide de 14 a 15 cm en un adulto o
alrededor de 12 cm × 15 cm.

10. ● Las aberturas bifrontales deben abarcar desde el suelo de la fosa
craneal anterior justo por delante de la sutura coronal en la parte
posterior y hasta el suelo de la fosa temporal en ambos lados.
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Se puede ingresar al seno frontal, y si es así, se debe cranealizar.

11. Durotomía
● La durotomía es similar a la fasciotomía en otros compartimentos
corporales.
● Para operaciones unilaterales, utilizo una abertura dural en forma de C que
refleja la incisión del cuero cabelludo, con la base dural a lo largo del piso
de la fosa frontal.
● Para los procedimientos bifrontales, el seno sagital anterior, así como la
hoz en su extensión más anterior, deben ligarse y dividirse para permitir el
máximo alivio de la constricción en los lóbulos frontales.
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12. ● Se puede realizar una duroplastía con el uso de autoinjerto o aloinjerto, pero se
debe evitar dejar la duramadre abierta sin ningún injerto, ya que el tejido cerebral
expuesto se adherirá a la galea, potenciando la adhesión y la lesión cerebral
secundaria.
● Hay varias opciones disponibles para el material de injerto de duramadre, que
incluyen fascia lata, pericráneo, pericardio bovino, productos de matriz de
colágeno y sustitutos de duramadre sintéticos.
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15. Lobectomía
● La lobectomía, a menudo se hace junto con la evacuación de contusiones
corticales o hematomas intraparenquimatosos, y se limita a los lóbulos frontal y
temporal anterior, de preferencia en el lado no dominante.
● La lobectomía rara vez es necesaria y se reserva para los casos de un lóbulo
“despulpado” o necrótico con edema cerebral maligno en la cirugía, ausencia de
pulso en el hemisferio, oclusión de un vaso o infarto (que puede estar
relacionado con una lesión vascular cerrada) y coagulopatía profunda.
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16. El colgajo óseo se puede almacenar en un bolsillo subcutáneo abdominal o en
un banco de tejidos certificado.
El almacenamiento abdominal se ha asociado con reabsorción, rabdomiólisis
e infección, y se requiere una incisión y un procedimiento adicionales tanto
en el almacenamiento como en la recuperación.
Los colgajos contaminados no deben almacenarse en la pared abdominal.
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17. Complicaciones
● Daño cerebral secundario, convulsiones y síndrome del trepanado),
dinámica (higromas en un 26 % e hidrocefalia en 14-29%), problemas de
heridas (más comúnmente infección o dehiscencia) y problemas técnicos
diversos.
● Grant y Norcross describieron el síndrome del trepanado en 1939 como un
síndrome de dolores de cabeza, mareos, cambios de humor o convulsiones
en pacientes que habían sido sometidos a DC.
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20. ● Criterios de inclusión: pacientes de 10 a 65 años con
lesión cerebral traumática (TBI) e hipertensión
intracraneal refractaria (>25 mmHg durante 1 a 12 h a
pesar de las terapias médicas de 'Etapa 1' y 'Etapa 2'),
que se presenten en 52 centros de neurociencias
agudas en 20 países.
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21. Resultado
A los seis meses hubo menor mortalidad en el grupo quirúrgico en
comparación con el grupo médico (26,9% vs 48,9%), pero mayores
proporciones de estado vegetativo (8,5% vs 2,1%), menor
discapacidad severa (21,9% vs. 14,4 %) y discapacidad superior
severa (15,4 % frente a 8,0 %). Para los resultados secundarios, se
observó un patrón similar en las distribuciones de mortalidad y GOS-E
a los 12 meses. Las características iniciales fueron similares entre
ambos grupos, al igual que las proporciones de las intervenciones de
Etapa 1 y Etapa 2
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