1. HISTORIA CLINICA
ALUMNOS:
Lagos Rojas Jhonatan Samuel
Leiva Huañac Kevin Armando
Meza Capcha Kelly Jasmin
Marin Guzman Joany

2. ANAMNESIS: Indirecta
• FILIACION
• Paciente: A.L.L
• Edad: 57 años
• Natural: Cajamarca
• Procedencia: SJL
• E. Civil: Conviviente
• Religión: Católico
• Ocupación: comerciante
• Educación: Secundaria completa
• Fecha Ingreso: 07/05/15
• Modo de Ingreso: Consultorio
• Persona responsable: Tomaza Narro Linares (esposa)

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 2 años
• Debilidad
muscular
• Labilidad
emocional
(moria)
• Alteración de la
memoria y la
marcha
Hace 1 año 9
meses
• Llevado al HNAL
• Psiquiatría:
Tratamiento:
Fluoxentina 20
mg/ Sulpiride
200mg
• Neurología RM
“formación de
nubes”
Hace 1 año 4
meses
• Viajo a
Cajamarca
• No recibe
tratamiento
adecuadamente
T. de Enfermedad: 2 años Inicio: Insidioso
Curso : Progresivo

4. Hace 1 año 5
meses
• Retorna a
Lima
• Continua
controles a
Psiquiatría
• Retoma
actividades
laborales
• Incontinencia
urinaria leve
sin
tratamiento
Hace 1 año 3
meses
• Viaja
nuevamente
a Cajamarca
• No recibe
tratamiento
• Hermana
emplea
Medicina
Alternativa
Hace 1 año 1
mes
• Retorna a
Lima
• Incontinencia
urinaria diario
día/noche
• Debilidad
muscular y
labilidad
emocional
marcada

5. 2 días después: 10
Diciembre 2014
• Ingreso al consultorio
del INCN
• Imposibilidad de
mantenerse de pie
• Análisis de laboratorio
del HNAL normales
• Persistencia de
labilidad emocional e
incontinencia urinaria
motivo por el cual es
internado
Internado
• RM : múltiples infartos
lacunares
• Examen Físico
• Exámenes auxiliares

6. Examen Fisico
• Signos vitales:
PA 120/70 mmhg T : 37,5 C Fc :90 lpm Fr: 20rpm SatO2 : 97%
REG,REN,REH ,despierto, alerta, hemodinámicamente estable,
ventilando espontáneamente,
Piel : tibia ,elástica ,hidratada, Equimosis difusa en 1/3 distal de
miembros inferiores,
TCSC: ausencia de edemas
Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP, no se auscultan ruidos
agregados
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos ,regular intensidad ,no
soplos
Abdomen: Globoso blando ,depresible ,RHA presentes ,no dolorosa a
la palpación
Genito- Urinario: : PRU (-) bilateral ,PPL (-) bilateral

7. Examen Físico
Neurológico:
• Despierto
• desorientado en tiempo y espacio,
• obedece ordenes simples/ complejas
• hemiparesia izquierda (4/5),
• hiperreflexia mmii,
• Babinski (+) derecho ,
• marcha con ampliación de base
• descompone movimientos de giro,
• lenguaje no fluente
• apraxia ideomotriz y constructiva
• anosognosia
• alteración de la memoria (anterogrado,retrogrado y de trabajo )

8. ANTECEDENTES
• Fisiológicos: Sin importancia
• Patológicos: HTA ( hace 8 años) Tratamiento
Captopril 10 mg DM (-) Epilepsia(-)
• Quirúrgicas: Varices de vena safena (hace 7 años)
• Familiares:
Hna 53 años: derrame cerebral (hace 5 años)
Hna 65 años : parestesia hemicuerpo izquierdo
Hno 62 años: Problemas en la columna
Hijo 26 años: Sx Down
Hijos 22-18 años : aparentemente sanos