El documento describe la historia, epidemiología y patogénesis del dengue. El dengue es causado por un virus transmitido por mosquitos del género Aedes, principalmente A. aegypti. Existen cuatro serotipos del virus que causan inmunidad específica. La segunda infección con un serotipo diferente tiene mayor riesgo de desencadenar dengue hemorrágico debido a estimulación dependiente de anticuerpos. El dengue clásico cursa con fiebre alta de corta duración, mientras que el dengue hemorrágico

1. DENGUE Dr. Elio Ochoa Maldonado Clínico – Infectólogo Hospital IESS TMC Clínica Kennedy Alborada

3. DENGUE Epidemiología 1950 – 80: 60.000 casos anuales 1981 – 85: 260.000 casos anuales 1981 epidemia en cuba, 344.000 casos, 10.000 D. Shock, 24.000 D. Hemorrágico, 158 muertes. 1987: Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú 1997: rebrote en cuba 220 dengue hemorrágico, 12 muertes 2001: retorna el dengue a cuba, repunte en América.

4. Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América Fuente: reporte de los países a OPS/OMS Década de los 90 hasta 2005 Década del 80 Década del 70

5. Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas Fuente: reporte de los países a OPS/OMS 1968 - 1980 5 Países: 60 Casos 1981 - 2005 28 Países: >139,000 Casos

6. Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005 113 78 153 151 82 92 140 255 164 71 159 122 0 50 100 150 200 250 300 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 DHF

7. Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Casos de dengue clásico y hemorrágico en hospitalización 2002 - 2007

12. DENGUE ARN de cadena única, envuelto, de 30 – 50 nm F amilia Flaviviridae 4 serotipos (DEN 1 – 4) R eplica ción en los monocitos – macrófagos Inmunidad solo a el serotipo infectante El Virus

16. Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta Adquiere el virus El mosquito se realimenta transmite el virus Período de incubación intrínseca Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad

17. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 1 2 3 4

18. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 6 7 5

19. Mosquito Aedes aegypti

23. Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 1

25. Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2

27. Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

30. DENGUE Patogénesis: Primera infección . - Liberación de citoquinas: Interleucinas, TNF, etc. Se producen anticuerpos contra algunos antígenos específicos de grupo y contra otros antígenos de especie (inespecíficos). Segunda infección . - anticuerpos inespecíficos de especie incapaces de neutralizar el virus pero lo reconocen formando complejos antígeno – anticuerpo e ingresan a las células mononucleares (Estimulación dependiente de anticuerpo)

31. DENGUE Patogénesis: Liberación de citoquinas Daño endotelial Incremento de permeabilidad vascular Escape de liquido a tercer espacio Coagulación intravascular diseminada Anticuerpos antiplaquetas Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847 J Med Virol 2001; 63:143-149 N Engl J Med 2005; 353:924-32.

32. DENGUE Patogénesis: HLA-A 33 asociado a menor riesgo de DH HLA-A 24 mayor riesgo de DH Genes protectores en raza negra: menor producción de TNF ? Plaquetas inactivas ? Am J Trop Med Hyg 2001; 65:180-183 J Infect Dis 2001; 184:1369-1373

33. DENGUE Patogénesis

34. DENGUE Clínica Periodo de incubación de 3 a 14 días Periodo febril de inicio súbito que puede durar de 2 a 10 días Dengue Clásico Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de shock por dengue (SSD)

36. DENGUE Definición de caso dengue clásico Caso probable: Enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones: Cefalea Dolor retroorbitario Mialgia Artralgia Rash Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia

37. DENGUE Definición de caso dengue Caso probable: + una de las siguientes: Serología: Inhibición de hemaglutinación  1/1280 ELISA IgG reactivo Anticuerpo IgM en fase aguda o convalescente Aparición en el mismo tiempo y lugar que otros casos confirmados de FD

44. Dengue es una sola enfermedad SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD

45. SINTOMAS Fiebre ( < 7 dias ) Dolor de cabeza Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulaciones Erupción cutánea (50%) Discreto dolor abdominal Manifestaciones hemorrágicas

47. Petequias

49. Signos de alarma 1. Cualquier tipo de sangrado : Manchas puntos o moretones rojo oscuro Sangrado nariz Sangrado encias Sangrado en lugares donde se aplica inyección Sangrado por orina “ Regla abundante”

53. Tendencias estacionales en la incidencia del dengue: Puerto Rico

62. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. Indice de derrame pleural A B IEP = A/B x 100

66. Prueba de torniquete positiva

69. Diagnóstico

72. Aislamiento del virus: Cultivo de células

73. Aislamiento del virus Cultivo de células

74. Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

75. Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes

76. Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

77. Placa ELISA

78. Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente (  6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

79. Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis , 1997; 176:322-30. Día de defervesencia Positividad (%) para virus -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 Temperatura (grados Celsius) IgM contra dengue (unidades EIA) IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus 0 20 40 60 80 100 300 150 0 75 225

80. DENGUE Diagnóstico ELISA HEMAGLUTINACIÓN otros Infección primaria Infección secundaria

81. DENGUE

82. DENGUE Diagnóstico

83. DENGUE Diagnóstico

85. Tratamiento

91. Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals , WHO, 1999. peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día < 15 100 < 7 220 16 - 25 75 7 - 11 165 26 - 40 60 12 - 18 132 41 - 88 40 19 - 40 88

98. DENGUE Tratamiento Dengue: sintomático, evitar AINES DH: Fluidos, plaquetas ? SSD: Volumen, cristaloides Cuidados críticos Ngo NT CX, Kneen R, Wills B, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204-213

99. DENGUE y EMBARAZO Clásico - FD Generalmente similar que en la paciente no embarazada. Acetaminofen Fluidos Monitorear plaquetas Signos de alarma

100. DENGUE y EMBARAZO Hemorrágico Evaluar edad gestacional y viabilidad fetal. No interrumpir embarazo si no compromete la vida de la paciente y el producto Fluidos, plaquetas Esteroides ? Madurez pulmonar

103. Prevención

105. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000

113. Criaderos potenciales del insecto vector

115. Desafíos : Agua y saneamiento

116. Desafíos : Agua y saneamiento

117. Desafíos : Almacenamiento de agua Llantas en desuso

127. DENGUE Control del vector Métodos químicos Fumigaciones Cloro - agua Métodos microbiológicos Campañas de eliminación de depósitos de agua

128. DENGUE Control del vector  Indice aedico de viviendas: % de viviendas con al menos un criadero de Aedes  Indice de Breteau: # de criaderos por 100 viviendas  Indice de recipientes positivos: % de recipientes con el vector en relación a el total de recipientes con agua.

130. EL ORIGEN DEL PROBLEMA :

133. NIVELES DE INTERVENCIÓN Entidad Gubernamental Municipios; MSP; Educación; Transportes, otros Comunidad Escuelas / Organizaciones de base / otros Familiar/individuo Niño, Padres, ciudadano Entidades no Gubernamental Sector privado /Prensa otros

134. GRACIAS

135. GRACIAS