1) El dengue es causado por un arbovirus transmitido por mosquitos Aedes aegypti. Existen 4 serotipos del virus que provocan inmunidad de por vida y cruzada a corto plazo. 2) La vigilancia y control incluyen vigilancia epidemiológica, control químico y biológico del vector, y educación pública. 3) Las manifestaciones clínicas van desde fiebre indiferenciada hasta dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. El diagnóstico incluye examen f

1. Dengue
Manifestaciones clínicas y
epidemiología
Luis Felipe Camarillo Armenta - MPSS

2. I. Virus, vector y transmisión

3. Virus del dengue
• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

4. Serotipos del virus del dengue
• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida,
así como inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más
virulentas o tener mayor potencial epidémico.

5. Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
1
2
3
4

6. Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
6
7
5

7. Mosquito Aedes aegypti

8. Aedes aegypti
• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes
artificiales

9. II. Vigilancia y control de la
enfermedad

10. Vigilancia anticipatoria (proactiva):
Metas y objetivos
• Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad
• Predecir la transmisión del dengue y guiar la
implantación de medidas de control
• Vincular la vigilancia clínica y entomológica

11. Métodos de control del vector:
Control químico
• Se pueden usar larvicidas para matar las etapas
acuáticas inmaduras
• La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz
contra los mosquitos adultos
• Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a
rocíos comerciales en aerosol

12. Métodos de control del vector:
Control biológico y ambiental
• Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción: colocar peces en recipientes para que se
coman las larvas
• Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea eficaz a largo
plazo

13. Propósito del control
• Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no
ocurra transmisión epidémica del virus
• Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los
hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al
vector
• No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir
transmisiones epidémicas

14. Programas para minimizar
el impacto de las epidemias
• Educación de la comunidad médica
• Implantación de un plan de contingencia
en caso de emergencia
• Educación de la población general

15. III. Manifestaciones clínicas del dengue
y del dengue hemorrágico

16. Síndromes clínicos del dengue
• Fiebre indiferenciada
• Fiebre de dengue
• Dengue hemorrágico (DH)
• Síndrome de choque del dengue

17. Fiebre indiferenciada
• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo
ligeramente sintomáticos
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de
edad también demuestran una transmisión
silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.
Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

18. Características clínicas de la
fiebre de dengue
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Dolores en músculos y articulaciones
• Náuseas ó vómitos
• Erupciones cutáneas
• Manifestaciones hemorrágicas

19. Señales y síntomas de
encefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue
• Nivel de conciencia reducido:
letargo, confusión, coma
• Convulsiones
• Rigidez en la nuca
• Parálisis

20. Manifestaciones hemorrágicas del dengue
• Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
• Sangrado gingival
• Sangrado nasal
• Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
• Hematuria
• Aumento del flujo menstrual

21. Definición de caso clínico
para el dengue hemorrágico
• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3
o menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

22. Definición de caso clínico para el síndrome de
choque del dengue
• 4 criterios para dengue hemorrágico
• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial (≤ 20 mm Hg) o
hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia
circulatoria

23. Cuatro grados del dengue hemorrágico
• Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica
• Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
• Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso,
estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

24. Señales de peligro en el
dengue hemorrágico
• Dolor abdominal - intenso y mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con
sudoración y postración
• Agitación o somnolencia
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

25. Signos y síntomas
en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico,
1990 - 1991
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE
Fiebre 57 100 %
Erupción cutánea 27 47,4%
Hepatomegalia 6 10,5%
Efusiones 3 5,3%
Choque franco 3 5,3%
Coma 2 3,5%
Cualquier hemorragia** 57 100 %

26. Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severa
• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa

27. IV. Epidemiología

28. Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegypti
Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

29. V. Patogénesis de la enfermedad

30. Factores de riesgo propuestos para el
dengue hemorrágico
• Cepa del virus
• Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de un año
• Genética del huésped
• Edad

31. Factores de riesgo para el DH
(continuación)
• Mayor riesgo en infecciones secundarias
• Mayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altos niveles
(transmisión hiperendémica)

32. Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación
de virus
Mayor probabilidad
de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de
incidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de
inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994

33. Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1)
• Las personas que han experimentado una
infección de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que pueden
neutralizar el virus del dengue del mismo
serotipo (homólogo)

34. Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 2)
• En una infección subsiguiente, los
anticuerpo preexistentes (heterólogos)
forman complejos con el nuevo serotipo
del virus infectante, pero no neutralizan el
nuevo virus

35. VI. Diagnóstico

36. Recomendaciones generales
para la atención médica
• Consideraciones epidemiológicas
• Estación del año
• Historial de viajes
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Seguimiento

37. Historial de viajes
• Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en
regiones no endémicas
• Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue
endémico
• Determinar cuándo tuvo lugar el viaje
• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se
puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

38. Diagnóstico diferencial del dengue
• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales

39. Evaluación clínica en la fiebre de dengue
• Presión sanguínea
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones
pleurales, ascitis
• Prueba de torniquete

40. Petequias

41. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural

42. Prueba de torniquete
• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto
intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5
minutos
• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2
(6,25 cm2
)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

43. Prueba de torniquete positiva

44. Pruebas de laboratorio para dengue
• Pruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
• Albúmina
• Pruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópica
• Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serología

45. Métodos de laboratorio para el diagnóstico del
dengue,
Sección del Dengue del CDC
• Aislamiento del virus para determinar el
serotipo del virus infectante
• Prueba IgM ELISA para el diagnóstico
serológico

46. Aislamiento del virus:
Cultivo de células

47. Aislamiento del virus:
Cultivo de células

48. Aislamiento del virus:
Inoculación del mosquito

49. Aislamiento del virus :
Prueba de anticuerpos fluorescentes

50. Prueba ELISA
para el diagnóstico serológico

51. Placa ELISA

52. VII. Tratamiento

53. • Tratamiento en el hogar
• No hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios
• Manifestaciones hemorrágicas
• Presión arterial o hidratación precaria
• Hospitalización
• Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

54. Seguimiento del paciente
• Pacientes tratados en el hogar
• Instrucciones con respecto a las señales de peligro
• Considerar una repetición de la evaluación clínica
• Pacientes con manifestaciones de sangrado
• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la
temperatura sea normal durante 1 a 2 días
• Todos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del
comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días
6 y 30
• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el
momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

55. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)
• Líquidos
• Reposo
• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios
no esteroidales)
• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas,
nivel de conciencia

56. Barreras contra mosquitos
• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre,
para evitar que los mosquitos Aedes aegypti
piquen a los pacientes y adquieran el virus
• Mantener al paciente en una habitación con
tela metálica o bajo un mosquitero

57. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 2)
• Continuar la vigilancia después de la defervescencia
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa,
guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el
volumen de orina excretada
• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la
diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit
del 5 al 8%)

58. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 3)
• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina
intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o
disminuir la severidad de la trombocitopenia
• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una
unidad de terapia intensiva

59. Indicaciones para el alta del hospital
• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y
retorno del apetito
• Mejora visible del cuadro clínico
• Hematócrito estable
• 3 días después de la recuperación del choque
• Plaquetas ≥ 50.000/mm3
• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de
efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

60. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar
El DH mata sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el
DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes
bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad
capilar

61. Más ideas erróneas sobre el dengue
hemorrágico
El DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas
El DH es un problema de las familias de bajos recursos
económicos
Todos los grupos socioeconómicos están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda
infección
Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

62. ¿Una vacuna contra el dengue?
• No existe una vacuna certificada por el momento
• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
• En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una
vacuna tetravalente atenuada
• No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el
futuro inmediato

63. VIII. Prevención

64. Las primeras campañas de erradicación tuvieron
éxito
• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e
insecticidas
• Enfasis en la reducción de la fuente
• Insecticida residual efectivo
• Programas centralizados, de estructura vertical con una organización
de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

65. Participación comunitaria
• Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del
dengue, como por ejemplo:
• Dónde pone sus huevos el mosquito
• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos
• Información general con respecto a la transmisión del
dengue, sus síntomas y tratamiento

66. PREGUNTAS