2. ❖ INFECCIÓN PLEURAL (IP): Entrada y replicación
de bacterias en el espacio pleural.
• Derrame pleural paraneumónico (DPPN):
Infección pleural relacionada a proceso neumónico
identificado.
• Empiema: detección macroscópica de líquido pleural
purulento.
4. Hasta 50% de pacientes con neumonía
Mortalidad a 30 días = 10.5%
Mortalidad a 12 meses tras un cuadro de IP =
20%
Requerimiento de cirugía = 15%
No diferencia en mortalidad por origen
comunitario vs intrahospitalario
5. Los derrames pleurales paraneumónicos se pueden clasificar en
“simples” y “complicados”
SIMPLES
• Asociado a consolidación pulmonar
• Líquido libre
• Sin loculaciones
• Ph >7.2
• Cultivos negativos
COMPLICADOS
• Invasión de fagocitos
• Desarrollo de fibrina/Estancamiento de LP
• Ph <7.2
• DHL >1000
• Cultivos positivos
• Septos o lóculos
8. DIAGNÓSTICO
❖ CUADRO CLÍNICO
PACIENTES DE RIESGO:
• Ancianos
• Broncoaspiración crónica (estado neurológico alterado/ERGE)
• Inmunocomprometidos (DM2)
• Infecciones en cavidad bucal
SINTOMAS:
• Antecedente de neumonía con síntomas no resueltos
• Tos productiva
• Fiebre
• Dolor torácico
• Disnea
PRESENTACION INCIDIOSA: anorexia y malestar general
9. DIAGNÓSTICO
❖ RXTÓRAX:
Los Rx no pueden diagnosticar empiema,
solo hacen dx de derrame pleural.
Sin embargo pueden detectar derrames
loculados, niveles hidroaéreos o derrames
en relación con absceso pulmonar.
10. DIAGNÓSTICO
❖ ULTRASONIDOTORÁCICO:
Tras realizar diagnóstico de derrame pleural este debe de
ser evaluado por USG a pie de cama.
El ultrasonido puede orientar entre procesos de
trasudados (liquido libre anecoico) vs procesos exudativos
(liquido ecogénico, septos, engrosamiento pleural).
Sensibilidad de USG para empiema 95% y especifidad 98%.
Número de lóculos no afecta mortalidad a 30 días (trial
PILOT) pero si la aplicación de RAPID.
11. DIAGNÓSTICO
❖ TOMOGRAFIA DETORAX:
Se recomienda estudio contrastado, ayuda a detectar
procesos complicados (absceso pulmonar, fistula
broncopleural).
Ayuda a detectar casos de necesidad de resolución
quirúrgica.
Fase venosa pleural (20-60 segundos tras contraste).
Más de 90% de empiemas presentan engrosamiento pleural.
12. DIAGNÓSTICO
❖ EXAMEN DE LIQUIDO PLEURAL
La presencia de pus franca realiza el dx de EMPIEMA y no se
requieren estudios adicionales.
Cuando el líquido sea turbio (más no pus franca: cultivo o
tinción gran positiva estructuran el diagnóstico.
El ph <7.2 es el signo más especifico de infección pleural.
La glucosa <60 mg y DHL >1,000 también son útiles pero
requieren diferencial (maligno/enfermedad del tejido conectivo).
13. DIAGNÓSTICO
❖ EXAMEN DE LIQUIDO PLEURAL
PCR >100 mg parece orientar a necesidad de sonda
endopleural.
Leucocitosis indica respuesta inflamatoria sistémica.
La procalcitonina es útil para procesos infecciosos pero
no es superior a PCR y sí más cara.
ADA se encuentra elevada en empiemas pero también
en procesos tuberculosos.
15. CLASIFICACÍON LIGHT PARA DPPN Y EMPIEMA:
CLASE DESCRIPCIÓN CARACTERISTICAS MANEJO
I No significante <10 mm rx lateral Observación + antibiótico
II Paraneumónico típico >10 mm, ph >7.2, glucosa >40
mg, DHL <1000
Antibiótico
III Complicado límite Ph 7.0-7.2, glucosa >40 mg,
DHL >1000
Antibiótico + toracocentesis
IV Complicado simple Ph <7.0, glucosa <40 mg, DHL
>1000, Gram o cultivos +
Antibiótico + tubo endopleural
(16 Fr)
V Complicado complejo IV + multiloculado Antibiótico + tubo endopleural
(16 Fr) + fibrinolisis
VI Empiema simple Pus Antibiótico + Tubo endopleural
+ Fibrinolisis + Decorticación
VII Empiema complicado Pus + multiloculado Decorticación
16. Estadio Anatomía
pleural
Bacteriología Química Categoría Riesgo de
mal
desenlace
Drenaje Fibrinolisis/
VATS
I (simple) A0: mínimo,
libre, <10 mm
en decúbito
lateral
BX: No se
conocen
resultados de
tinciones y/o
cultivos
CX: ph
pleural
desconocid
o
1 Muy bajo No No
II (no
complicado)
A1: Pequeño a
moderado,
libre, >10 mm
y menor de ½
del hemitórax.
B0:Tinciones y
cultivos negativos
C0: ph >7.2 2 Bajo No No
III
(complicado)
A2: Grande,
>1/2 de
hemitórax,
loculado o con
engrosamiento
pleural.
B1: cultivos o
tinciones
positivos.
C1: ph <7.2 3 Moderado Sí Sí
IV (empiema B2: Pus 4 Alto Sí Sí
CLASIFICACÍON ACCP PARA DPPNY EMPIEMA:
17. ESCALA PRONOSTICA RAPID MORTALIDAD A 3
MESES
Riesgo
bajo
• 2.3%
Riesgo
medio
• 9.2%
Riesgo alto
• 29.3%
18. TRATAMIENTO
Antibióticos
Iniciar de manera temprana y empírica y ajustar con
resultados de cultivos y tinciones.
No se requiere cubrir atípicos (legionella, mycoplasma) ya
que rara vez causan derrame pleural.
Anaerobios = Metronidazol o Clindamicina.
Aminoglucosidos = mala penetración a pleural,
inactivación en ph ácidos.
19. TRATAMIENTO
Antibióticos
Gram positivos/Gram negativos= penicilinas + inhibidor
de bectalactamasa, cefalosporina de 3ra o 4ta generación.
Intrahospitalario cubrir MRSA (vancomicina/linezolid)
O en comunitario que sin mejoría con el tratamiento
empírico inicial o cultivos positivos.
Duración: de 3 a 4 semanas.
20. TRATAMIENTO
Drenaje
Retardo de colocación de tubo de drenaje incrementa mortalidad.
Ph <7.2 PRINCIPAL INDICADOR de colocación de drenaje pleural.
Drenajes de bajo calibre (<14Fr) no afecta los desenlaces vs tubos de
gran calibre (>20 Fr).
Bajo calibre SÍ se obstruyen con mayor frecuencia pero se puede evitar
con instilación de solución salina (lavados con 250 ml cada 8 hrs).
Calibres bajos <dolor y > tolerancia.
21. TRATAMIENTO
Fibrinolisis intrapleural
Falla de drenaje = septos de fibrina y viscosidad por leucocitos muertos
y biofilamentos bacterianos.
Estudio MIST-2 (2011): Uso de fibrinolítico (Alteplasa) + ADNasa
(alfadornasa) mejora:
• Radiopacidades en Rx de tórax
• Estancia hospitalaria
• Requerimiento de cirugía
• NO MEJORA MORTALIDAD A 30 DÍAS
Aforar en 100 cc de SS 0.9% 10 mg Alteplasa + 5 mg Alfadornasa,
instilar por sonda endopleural y dejar en cavidad 1 hora, cada 12 horas
hasta completar 6 dosis.
Tasa de
sangrado
3.8%
22. TRATAMIENTO
Cirugía
Se cuenta con tres técnicas actualmente:
• Toracotomía abierta
• VATS (videotoracoscopía asistida por vídeo)
• VATS uniportal (anestesia local, mínima sedación).
Reduce estancia intrahospitalaria (5 vs 8 días)
MortalidadVATS 6% aproximadamente
Conversión a cirugía abierta en empiema 59%
25. EN RESUMEN
Detección oportuna y tratamiento individualizado
Inicio empírico temprano de antibióticos y redirección con tenciones y cultivos
Drenaje rápido (“El empiema no debe ver la luz del día siguiente)
2 de 3 pacientes responderán al tratamiento “estándar” (antibiótico + tubo de
drenaje pleura)
La fibrinolisis intrapleural es una herramienta útil para evitar resolución quirúrgica
No hay suficiente evidencia para apoyar la resolución quirúrgica primaria en DPPN
no complicados (MIST 3 en desarrollo)
