1. EMPIEMA… Melissa Villalobos Andrea Alfaro

2. Concepto anatómico de pleura: Es una membrana serosa que recubre al parénquima pulmonar, mediastino y diafragma. Se subdivide en: Pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las cisuras interlobares. Pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica

3. Concepto anatómico de pleura: Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde sólo existe una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica el epitelio (<15ml). Ambas pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica.

4. Concepto anatómico de pleura: La circulación linfática se encarga de la absorción de líquidos, células y partículas del espacio pleural. El drenaje linfático de ambas superficies es diferente: El drenaje linfático parietal es la principal vía por la cual el líquido sale del espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona más declive, donde abundan una serie de estomas que conectan la cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que parten los linfáticos.

5. Concepto anatómico de pleura: La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que a la cavidad pulmonar, ya que existen conexiones directas del sistema linfático pulmonar con el de la pleura visceral.

6. Concepto anatómico de pleura: En cuanto a la inervación, sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritación desencadena dolor. La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de características pleuríticas debe considerarse que hay afectación de la pleura parietal.

7. Fisiopatología pleural: Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composición. En condiciones normales, se produce una entrada continua de líquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas.

8. Fisiopatología pleural: En cuanto al mecanismo del derrame pleural (para Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables): Aumento de las presiones hidrostáticas. Descenso de la presión oncótica en la micro circulación. Aumento de la presión negativa del espacio pleural.

9. Fisiopatología pleural: Aumento de permeabilidad en la micro circulación. Deterioro del drenaje linfático. Movimiento de fluido desde el peritoneo.

10. Composición del liquido pleural:

11. Tipos de derrames:

12. Tipos de derrames: Derrames trasudativos: Se definen porque no cumplen ningún criterio de Light. La anormalidad primaria, en la mayoría de los casos, se origina en otros órganos distintos del pulmón y suelen ser el corazón, hígado o riñones.

13. Tipos de derrames:

16. EMPIEMA…

17. Definición: Es una colección de pus en la cavidad pleural que representa un derrame con gran cantidad de fibrina y leucocitos polimorfonucleares; constituye casi siempre una complicación secundaria a una neumonía bacteriana y es más frecuente en el lactante.

18. Etiología: El agente etiológico del empiema se identifica en el 45-76% de los casos; de éstos aproximadamente el 70% ocurre en niños menores de dos años. Se aíslan en orden de frecuencia: Staphylococcus aureus (8 a 29%), Haemophilus influenzae tipo b (9 a 21%) y Streptococcus pneumoniae (6 a 22%); estos tres gérmenes representan el 75% de todos los casos.

19. Etiología: Algunos datos clínicos radiológicos, que en ocasiones acompañan al empiema, pueden orientar a una etiología específica: Neumatoceles. Neumotórax. Absceso pulmonar.

20. Fisiopatogenia: Generalmente el germen alcanza la pleura por extensión directa de una neumonía bacteriana adyacente; más raramente por ruptura de un absceso pulmonar subpleural y con poca frecuencia por vía hematógena de un foco séptico a distancia.

21. Fisiopatogenia: La infección produce inflamación de las paredes pleurales con aumento del flujo sanguíneo local, lo que incrementa la permeabilidad y la presión hidrostática capilar con salida de proteínas, líquido y células hacia el espacio pleural.

22. Fisiopatogenia: Este proceso se describe en tres fases: Fase exudativa inicial. Fase fibrinopurulenta. Fase de organización.

23. Fisiopatogenia: El líquido de empiema es deficiente en opsoninas y complementos necesarios para una función fagocítica óptima y finalmente desarrolla grados extremos de hipoxia y acidez que impide una actividad local adecuada de los neutrófilos. Las endotoxinas y otros factores tóxicos producidos por la bacteria suprimen la función de los leucocitos del huésped y permiten el crecimiento de bacterias a concentraciones de 108 bacterias por ml de líquido de empiema.

24. Tipos de empiema: Empiema agudo. Empiema crónico.

25. Cuadro clínico: Síndrome infeccioso y manifestaciones respiratorias semejantes a las descritas en neumonías. Exploración física: datos variables de insuficiencia respiratoria. Síndrome de derrame pleural: hipomovilidad y/o abombamiento de hemitórax afectado, matidez, disminución o abolición de vibraciones vocales, transmisión de la voz y del ruido respiratorio.Ocasionalmente frote pleural, dolor referido a cuello o abdomen y datos de irritación meníngea.

26. Diagnostico: Radiografía PA de tórax: de acuerdo con la intensidad del derrame así como el tiempo de evolución hay borramiento del seno costo diafragmático, borramiento de ambos senos, una sombra triangular de borde interno cóncavo, sombras atípicas a lo largo de las cisuras interlobares, densidad homogénea que ocupa parte o todo el hemitórax afectado y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.

27. Diagnostico:

28. Diagnostico: Ultrasonido de tórax: se observa ecogenicidad que ocupa el espacio pleural con la presencia de detritus celulares; nos da un diagnóstico rápido; puede además detectar con mayor sensibilidad masas pleurales así como identificación de sitios de organización y otros hallazgos diafragmáticos como hernias diafragmáticas, eventraciones, parálisis y abscesos subdiafragmáticos.

29. Diagnostico: Etiológico: se basa en la toracocentesis (consiste en la punción del espacio pleural para obtener líquido pleural).

30. Toracocentesis: Materiales: Aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16). Llave de 3 pasos. jeringas de 10-20 ml. Tubos de recogida de muestras.

31. Toracocentesis: Procedimiento: Se coloca al enfermo sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escápula hacia arriba). Auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame y tres ó cuatro centímetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco intercostal (caso de no ser así habría que realizar la punción guiada por eco/TAC), se encuentran los puntos posibles de punción, entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el vértice inferior de la escápula.

32. Toracocentesis: Se puede realizar infiltración anestésica de la piel y los tejidos profundos aunque no siempre es necesario. Se avanza con la aguja hasta la obtención de líquido y se mantiene en esa posición. Si se tiene que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar que entre aire en la inspiración. La punción con aguja suele tener fines diagnósticos, cuando se desea, además, evacuación del derrame, se emplea el angiocatéter.

33. Diagnostico diferencial:

34. Tratamiento: Terapia antimicrobiana. Evacuación del empiema: esta se efectúa mediante drenaje cerrado continuo y sello de agua con una sonda pleural. En algunos casos en fases iniciales cuando el derrame es pequeño, puede ser suficiente la toracocentesis. Medidas quirúrgicas.

35. Tratamiento quirúrgico del empiema: Drenaje cerrado. Costectomía parcial. Drenaje abierto. Decorticación. Toracoplastia. Fibrinolisis intrapleural. Toracoscopia.

36. Drenaje cerrado: Tubo de toracostomía se conecta a un reservorio con sello de agua y, pasadas unas horas, se conectan a un sistema de aspiración para evitar el edema pulmonar post-expansión. Deben colocarse en la parte más declive de la cavidad para conseguir la evacuación completa.

37. Drenaje cerrado:

38. Costectomía parcial: Consiste en la resección de fragmentos costales de una a tres costillas, en la parte más declive del empiema, con evacuación completa y desbridamiento de la cavidad, así como lavados de la cavidad con soluciones antibióticas y antisépticas. Posteriormente, se coloca un drenaje de grueso calibre y se cierra la incisión.

39. Drenaje abierto: Consiste en la realización de una toracostomía abierta creando una fístula pleurocutánea que permite el drenaje sin necesidad de tubo; se va a facilitar un drenaje completo sin necesidad de insertar un tubo, puede controlarse con facilidad, permite la deambulación y el alta hospitalaria precoz, y posibilita una obliteración gradual del espacio pleural.

40. Drenaje abierto:

41. Decorticación: Se trata de una cirugía abierta que precisa la realización de una toracotomía, frecuentemente con resección de un fragmento costal, para poder acceder a la cavidad torácica, debido a su retracción. El éxito de la decorticación depende, fundamentalmente, de la capacidad del parénquima pulmonar de expandirse, una vez que se ha liberado de la pleura visceral. Se abre la bolsa que envuelve al empiema, se evacua su contenido y se realiza la decorticación pulmonar.

42. Decorticación:

43. Toracoplastia: Consiste en la resección de la pleura parietal y pared costal, acompañada a veces de musculatura intercostal, convirtiéndose en una intervención muy mutilante para el enfermo.

44. Toracoplastia:

45. Fibrinólisis intrapleural: Los 2 fibrinolíticos más empleados son la estreptoquinasa y la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lóculos pleurales. Se usa más la uroquinasa porque la estreptoquinasa puede estimular el sistema inmunitario y provocar reacciones alérgicas. Tras su instilación intrapleural, se clampa el drenaje unas 4 horas durante las cuales se realizan cambios posturales frecuentes para que el fibrinolítico alcance toda la cavidad pleural.

46. Fibrinólisis intrapleural:

47. Toracoscopia: La principal ventaja es la posibilidad de desbridamiento de la cavidad con lisis de tabiques y evacuación de material infectado, irrigación y limpieza de la cavidad con liberación pulmonar y colocación del drenaje bajo visión directa.

48. Toracoscopia:

49. GRACIAS…