1. +
Derrame pleural en
Pediatría
Dra. Talia Díaz R2P

2. INTRODUCCIÓN

Definición: Colecciones anormales de líquido pleural en
espacio pleural.

Espacio pleural normal:

Poca cantidad de líquido

Baja concentración de proteínas 1gr/dl)

Niños ≠ Adultos

Incidencia: 3.3/100,000 niños.

Derrame pleural paraneumónico y empiema son mas
frecuentes en niños, durante invierno y primavera.
Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children.
Lancet 2006;368(9541):1048–50

3. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Composición y pH normal del líquido pleural
Volumen
Células Mesoteliales
Macrófagos
Linfocitos C4/C8
Proteínas
LDH
pH
0,13 ± 0,06 ml/kg
1.000-5.000
0-2%
64-80%
18-36%
0,5-1%
1-2 g/dl
<50% del valor del
plasma
7,37-7,45

4. Ley de Starling

Qf = Kf [( Pc - Pis ) - ( pc - py)]

Qf: flujo total del liquido a través de la membrana capilar

Kf: coeficiente de filtración de líquido

Pc: presión hidrostática capilar

Pi: presión hidrostática intersticial

Pc: presión oncótica capilar ( plasmática )

Py: presión oncótica intersticial.

5. FISIOPATOLOGIA

La pérdida del equilibrio de las fuerzas de Starling pueden ser
secundarias a :





Aumento en la permeabilidad capilar (Infecciones, Lupus, Tumores.)
Aumento en la presión hidrostática capilar. (Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, Pericarditis)
Disminución en la presión hidrostática intersticial
(Postoracocentesis)
Disminución en la presión oncótica del plasma. (Hipoalbuminemia,
Nefrosis)
Aumento de la presión oncótica del espacio intersticial (Infarto
Pulmonar)

6. DERRAME PARANEUMÓNICO
 FASE
EXUDATIVA
 Microorganismo
alveolo.
 PMN
endotelio.
 Daño endotelial y
aumento de la
permeabilidad capilar.

presión intersticial
y el liquido pasa al
espacio intrapleural.

7. DERRAME PARANEUMONICO
 FASE
FIBRINOPURULENTA
Continua daño endotelial y
aumento de liquido.

PMN / Glucolisis

Glucosa
 Productos: acido
láctico, dióxido de carbono

Ph

DHL, Interleucina 8
 Producción de fibrina y
colageno


8. DERRAME PARANEUMONICO
 FASE
DE
ORGANIZACIÓN
(EMPIEMA)
 El
liquido del empiema
es mayor.
 Abundantes productos
bacterianos.
 Inhibe la expansión
pulmonar.

9. +
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de
derrame pleural es
infecciosa (50-70%); la
insuficiencia cardiaca
congestiva en menor
porcentaje (5-15%); y por
último tumoraciones
malignas .
Pleural Effusions in the Pediatric Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak

10. AGENTES ETIOLOGICOS
PATÓGENOS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Staphylococcus aureus
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
Influenzae
Pleural Effusions in the Pediatric
Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak

11. AGENTES ETIOLÓGICOS

Mycoplasma pneumoniae: No es obligatorio realizar pruebas
serológicas.

Mycobacterias: Secundario a tuberculosis pulmonar
progresiva. Causa 6% de los empiemas.

Otros: Histoplasma, Adenovirus, Infuenza, Legionella
pneumophila, Entamoeba histolytica, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.

12. +
TIPOS DE PRESENTACIÓN
CLÍNICA

Fiebre

Disnea/Ortopnea

Hiporexia

Dolor abdominal

Dolor pleurítico

Mialgias/artralgias

Astenia

Intolerancia al ejercicio
Paciente con diagnóstico de
neumonía que no responde a
antibioticoterapia.

Paciente con diagnóstico de
neumonía que permanece con
mala evolución o fiebre
persistente durante 48 horas de
internamiento.
Tos



13. +
Exploración
física:

Mate a la percusión

Disminución de los ruidos respiratorios.

Disminución del frémito vocal

Diferencia de amplexión/amplexación.
1.HISTORIA CLÍNICA
2. EXPLORACIÓN
FÍSICA
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

14. INTERNAMIENTO

Todos los niños con derrame pleural deben ser manejados de
manera intrahospitalaria.

Niños diagnosticados con Neumonía con 48 hrs de
internamiento sin mejoría deberán ser revalorados.
British Thoracic Society Standards of Care
Committee. British Thoracic
Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in
childhood. Thorax 2002;57(Suppl I):i1–24.
[I+]

15. No existe
ninguna
utilidad de la
rx lateral de
tórax en
derrame
pleural (D).
+ SIGNOS RADIOLÓGICOS
Radiografia posteroanterior
Obliteración del seno costofrénico (Signo más temprano)
Radiografia lateral
Detecta desde 50 ml.
Decubito: movilización del líquido, loculación.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

16. +
Es importante recordar…
La radiografía vuelve a la normalidad entre
un 60-83% en 3 meses.
I.
- 90% en 6 meses
II. - 100% en 18 meses
Chan PW, Crawford O, Wallis C, et al. Treatment of pleural empyema.
J Pediatr Child Health 2000;36:375–7. [III]

17. Debe ser
usado para
confirmar la
presencia de
derrame
pleural (D).
Ultrasonido
debe ser
utilizado para
guiar
toracocentesis
(C).
+ ULTRASONIDO
•
•
•
•
•
Detecta la cantidad de liquido.
Diferencía entre engrosamiento pleural y liquido.
Indica el mejor sitio para toracocentesis, tubo de toracostomia.
Detecta loculaciones
Puede estimar tamaño y determinar ecogenicidad.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

18. TC no se
realizar de
rutina (D).
+ TAC
•
•
•
•
No se realiza de rutina
Evalúa parénquima pulmonar y la pleura.
Detecta engrosamiento pleural, cuerpo extraño, masas.
Ayuda a la localización y cantidad de líquido en pleura.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

19. LABORATORIOS

Tomar BHC, PCR, ES, Albumina sérica.

Se debe realizar hemocultivo (D).

Si se obtiene se toma muestra de esputo para cultivar (D).

Se realiza prueba de Mantoux y baciloscopía solamente en los
casos en que se sospeche TB pulmonar. Por ejemplo en
pacientes con viajes a zonas endémicas, COMBE +.

20. ¿TORACOCENTESIS?

INDICACIONES:

Algún indicador de que el
derrame no es secundario a
infección.







Fiebre persistente
Aspecto tóxico
Organismos específicos (S.
aureus or pneumococcus)
Compromiso respiratorio.
Desplazamiento del
mediastino.
Dolor pleurítico
Obliteración de un 25% del
hemitorax (línea del menisco)

21. APARIENCIA DEL LIQUIDO

Seroso amarillento………….. trasudado

Liquido blanco opalescente…. Linfa

Sanguinolento…………..erosión vascular procedente de
tumoración, trauma.

Achocolatado…. …………Amibiasis

22. Recuento Celular

Linfocitos, macrófagos y monocitos es sugestivo de trasudado

Linfocitos

PMN ≥10,000: Empiema, pancreatitis aguda, LES.

Eosinófilos: hemotorax, neumotórax, infección parasitaria o
causada por hongos.
: linfoma, TB, quilotorax, AR.

23. +
TRASUDADO vs. EXUDADO
 Exudado: Paraneumónico (+F), TB, enfermedades autoinmunes, neoplasias.
 Trasudado: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, diálisis
peritoneal.
Pleural Effusions in the Pediatric Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Bara
El 20% de los derrames pleurales
secundarios a IC son confundidos con
exudados por la terapia diurética (aumenta
prot & DHL)

24. +
DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO

< 10-20mm  BUEN PRONÓSTICO / No requiere drenaje.

>10-20mm  Toracocentesis para análisis.
Factores de mal pronóstico:

pH < 7.20

Glucosa <60mg/dl

Cultivo (+) para bacterias
Derrame pleural
paraneumónico complicado
Drenaje

25. TRATAMIENTO

Oxigeno si saturación ≤ 92%

Apoyo de líquidos si el paciente se encuentra deshidratado.

Analgesia/antipiréticos

Antibióticos

26. MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL

MANEJO CONSERVADOR (antibiótico + drenaje simple)

60-80% responden a manejo conservador.




Antibióticos dependiendo del agente causal sospechado por edad.
 Todos los casos deben ser tratados con abx IV y cubrir St.
Pneumoniae (D).
 Antibioticoterapia de amplio espectro para infecciones
nosocomiales asi como para las secundarias a cirugía, trauma o
aspiración (D).
Intravenoso de 7- 10 días
Oral: 4 semanas
No suspender hasta encontrarse afebril

27. +

28. INDICACIÓN DE SONDA
TORACOSTOMIA
1.
PH de liquido pleural menor a 7.2
2.
Glucosa menor a 40mg/dl de LP
3.
DHL de liquido pleural mayor a 1000 U/L
4.
Presencia de líquido purulento.
5.
Gram positivo
6.
Sepsis x S. aureus e H. influenzae
Pleural Effusions in the Pediatric Population, Pediatr. Rev. 2002;23;417

29. Tubo de toracostomía

Tamaño

Técnina estéril

Colocación del tubo de toracostomía


No ejercer alguna fuerza contra el tórax para insertar el tubo.
Se debe tomar una radiografía de tórax después de insertar el tubo.

Técnina Seldinger

En pacientes pediátricos no mas de 1.5L/hr en una sola ocasión o no mas de
500ml/hr, sin embargo falta evidencia.

El tubo de toracostomía se retira una vez que se haya solucionado el derrame
pleural.

En caso de que el tubo de toracostomía sea tapado debe ser remplazado solo
si el derrame pleural residual es significativo.

30. FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES

El uso de fibrinolíticos intrapleurales acortan la estancia intrahospitalaria y se
recomiendan para cualquier derrame pleural paraneumónico complicado
(septado/loculado/empiema).

¿Cuál fibrinolítico debe ser usado?

Uso de estreptoquinasa



Uso de estreptoquinasa
Enzima producida por el Streptococo beta hemolitico .
Cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, que degrada la fibrina

Buena respuesta 90% de los casos.

No hay evidencia que algún fibrinolítico sea mejor que otro, sin embargo el único que ha sido
estudiado en niños es la uroquinasa.

Urokinasa


Es un activador directo del plasminógeno.
Indicaciones
 Pobre drenaje
 Múltiples loculaciones
 Dosis:
 >1 año: 40,000UI cada 12 horas por 3 días.
 <1 año: 10,000 UI cada 12 horas por 3 días.
Efectos colaterales:
-Sangrado

31. Tratamiento quirúrgico

Cuando existe falla al tratamiento con tubo de
toracostomía, antibióticos, fibrinolíticos.

Los pacientes para tratamiento quirúrgico si persisten con
sepsis asociado a una colección pleural posterior a uso de tubo
de toracostomía y antiobióticos.

VATS





Mini-toracotomía


Toracoscopía Video-Asistida
Con debridación o decorticación.
Se utiliza cuando a pesar de tratamiento no existe mejoría clínica.
Empiema causado por S. aeurus.
Similar a VATS pero procedimiento abierto .
Decorticación

Toracotomía posterolateral, se realiza evacuación del material
purulento.

32. SEGUIMIENTO

Se les debe dar seguimiento posterior al egreso hasta que
tengan una recuperación completa y la radiografía de tórax sea
normal,

Dar seguimiento en caso de sospechar patologías de base
como imunodeficiencias, fibrosis quística, etc.