El documento resume la patología pleural, incluyendo la anatomía de la pleura, derrames pleurales, causas de exudados y trasudados, diagnóstico de derrames pleurales, derrame pleural paraneumónico, empiema y derrame pleural neoplásico y tuberculoso.

1. PATOLOGIA PLEURALIsaac CastilloEyraCantabranaEmma Sandoval

2. ANATOMIA PLEURALForman la envolturaserosa de los pulmones.Parietal y visceral.Presionnegativaqueoscilaentra -5 y -9 mmHg en la espiraciony -10 a -15 en la inspiracion.

3. HOJA VISCERALCubretoda la superficiepulmonar, se adhiere al parenquimapulmonaryproporciona un aspectobrillanteypulido.Se introduce en lascisurashastasufondoyllegahasta el hiliodonde se continua con la parietal.

4. HOJA PARIETALSe divide en : costal, mediastinal, diafragmaticay la cupula, quecubre el vertice del pulmon.

5. Pleura costalReviste la carainternade lasdocecostillasy de los espaciosintercostales.De adelanteatras, esternon,musculotriangular,vasosmamariosinternos.Lateralmente,carainterna de costillasyespaciosintercostales.Atras, canal costovertebral, cadenasimpaticayvasosintercostales.

6. PleurasmediastinalesDerecha: tapizaesofago, tronco arterial braquiocefalico, traquea, vena cava superior, acigos mayor, pericardio, frenico, vasosdiafragmaticossuperiores.

8. PleurasmediastinalesIzquierda: Cubre la parte izq del esofago, cayadoaortico, subclaviaixquierda, frenicoyvasosdiafragmaticossuperiores.

10. Pleura diafragmaticaCubre la parte correspondiente del diafragmay se adhierefirmemente a estemusculo.

11. CupulapeluralPleura cervicalCorresponde al vertice del pulmony al orificio superior del torax.Subepordelante 2 a 3 cm por la parte anterior de la primeracostilla.Quedaporatrasdebajo del borde superior de la primeracostilla.

13. SENOS PLEURALESAngulosque forma la hoja parietal al continuarse de una region a otra.Seno costodiafragmatico. Seno costomedial anterior.Seno costomedial posterior.Seno frenicomediastinal. (mediast-diafrag)

14. ESTRUCTURACapa superficial- CelulasaplanadasypoligonalesCapaprofunda-Sirve de sosten a la superficial y forma unatramanumerosa de fibraselasticas

15. Derrame pleural

16. FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL-Produccion normal es de 0.1- 0.2 ml/kg-Permanecenmenos de 15 ml en el espacio pleural-Estomas/parietal/ganglioslinfaticos

17. MECANISMOS DE DERRAME PLEURALIncremento de la presiónhidrostáticacapilar, comosucede, porejemplo, en la insuficienciacardiacacongestiva.Disminuciónen la presiónoncóticacapilar, comosucede en la hipoalbuminemiaseveraAumentode la permeabilidadcapilar, comosucede en procesosinflamatoriosoneoplásicos.Disminucióndel drenajelinfático: obstrucciónpor tumor, fibrosis, radiación, etc.Disminuciónde la presión del espacio pleural, comosucede en colapsooatelectasiapulmonar.Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticosdiafragmáticosopordefectosanatómicos en el diafragma

18. CUADRO CLINICO

19. HALLAZGOS RADIOLOGICOSBorramiento del ángulocostofrénico. ↑densidad uhomogizaciónsobreimpuestapulmonar. ↓claridad del contorno de la siluetahemidiafragmática.↓visibilidad de la vasculatura lobar inferior.Acentuaciónde la cisuramenor.Casquete pleural apical.

21. Estudio del liquido pleural

22. Composición normal del LP

23. Derrame pleuralTrasudados Insuficiencia cardiaca congestiva

24. Cirrosis hepática

25. Síndrome nefrotico

26. Insuficiencia renal crónica

27. Hipoalbulinemia

28. Diálisis peritoneal

29. Hipotiroidismo

30. Embolismo pulmonar

31. Mixedema

32. Pericarditis Exudados

33. Trasudados Son filtrados del plasma R = ↑ presión hidrostática↓presión oncoticaAlteración de la permeabilidad capilar* Sin afectación directa de la pleura

34. No cumple ningún criterio de Light.

36. Aspecto macroscópico La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros, no viscosos ni olorosos.Turbidez: ↑ de células o lípidos.Olor fétido: infección por anaerobiosEspeso & color blanco-amarillento: piotorax

37. Recuento celular

38. Basofilos: + 10% = leucemia con afectación pleural

40. Bioquímica

42. pH↓ 7.3Derrameparaneumónicocomplicado y empiema Tuberculosis Neoplasias Roturaesofágica Artritisreumatoide CEAMarcador tumoral y está elevado en algunas neoplasias como los adenocarcinomas.

43. Estudio microbiológico Tinción de gramCultivos Contrainmunoelectroforesis, detectaantígenosbacterianos:Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus yHaemophilusinfluenzae

44. Estudio citológico Permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplásica pleuralPositiva en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%.

45. Fracaso cardiaco congestivoEs la causa más frecuente de derrame pleuralDisminución de la absorción de líquido intersticial del parénquima pulmonar por los linfáticos de la pleura parietal.Rxtorax: cardiomegalia, redistribución vascular, ácigos agrandada y líneas B de Kerley. El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patología pericárdica.

46. Síndrome nefroticoEl derrame se debe a una disminución de la presión oncótica plasmática.Suele ser bilateral leve-moderado.Debe realizarse toracocentesisy asegurarse que es un trasudado.

47. Exudado

48. El exudado …Es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.

49. ♥ Causas de exudado…Las causas más frecuentes de exudados son:Infecciones .

50. Enfermedad maligna.

51. Enfermedades del colágeno.Derrame pleural paraneumónico…Se define como derrame paraneumónico como aquél secundario a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del líquido pleural nos va a orientar en el pronóstico y la etiología.

52. Cuando se trata a un derrame paraneumónico, la principal decisión es saber si precisará un tubo de drenaje torácico, para lo cual se realizará una toracocentesis diagnóstica.

53. El término de derrame paraneumónico complicado se utiliza:para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomía para su resolución. Las indicaciones de tubo de toracostomía son:1- Presencia macroscópica de pus en el espacio pleural.2- Microorganismos visibles en la tinción de Gram del líquido pleural.3- Concentración de glucosa en el líquido pleural inferior a 50mg/dl.4- pH del líquido pleural inferior a 7.

54. ♥ La evolución de un derrame paraneumónico…Se divide en 3 estadios:Estado exudativo.Estado fibropurulento.Estado de organización.

55. A. Estado exudativo (1-3 dias)…un foco de infección en el parénquima provoca inflamación de la pleura y aumento de la permeabilidad capilar; el líquido intersticial que se produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeño derrame. Este líquido es estéril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares, glucosa y pH normales.

56. B. Estado fibropurulento (4-14 dias).Caracterizado por infección del líquido estéril porlas bacterias.Se acumula más líquido, que contiene más polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares.La fibrina se deposita cubriendo las pleuras.El pH y la glucosa se hacen más bajos y la LDH aumenta progresivamente.

57. c. Estado de organización (despues de los 14 días)…Se caracteriza por la organización de la denominadacorteza pleural por invasión de fibroblastos capilares.El líquido pleural es viscoso y contiene más del 65% de sedimento (sínfisis pleural).pH del líquido pleural es menor de 7.glucosa <40mg/dl.La sínfisis pleural atrapa al pulmón y dificulta sus funciones. Si no se instaura tratamiento, el líquido puede drenar, espontáneamente, a través de la pared torácica o dentro del pulmón y producir una fístula broncopleural.

58. Clínica…Difiere si se trata de una infección por bacterias aerobias o anaerobias.

59. Si en la Rx. De tórax en decúbito lateral el liquido libre separa el pulmón de la pared torácica mas de 10 mm.Debe realizarse una toracocentesis terapéutica.

60. Criterios para realizar toracocentesisLiquido pleural loculado.pH del liquido pleural < 7.20Glucosa del Liq. Pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100ml).Tinción de gram o cultivo del liquido pleural (+).Presencia de pus en el espacio pleural.

61. ♥ Empiema…El empiema es la aparición de pus macroscópico en la cavidad pleural.El líquido puede ser turbio o claroPredominio de polimorfonuclearesConteniendo granulaciones tóxicas con gérmenes en el examen microscópico.60% provienen de un derrame paraneumónico. El 20% después de un procedimiento quirúrgico torácico y el resto tras trauma torácico, perforación esofágica, toracocentesis o infección subdiafragmática.