Nutricion en el paciente quemado

1. SOPORTE NUTRICIONAL
AL PACIENTE QUEMADO
DRA. LILIANA CEPEDA
PG. CIRUGIA PLASTICA ESTETICA Y RECONSTRUCTIVA
HOSPITAL GENERAL DE GUAYAQUIL IESS DE LOS CEIBOS

2. “Los grandes quemados son de todos los traumatizados, los que
experimentan mayor desorden en su metabolismo”
H.Robert, 2002

3. RESPUESTA METABÓLICO - ENDOCRINA ADAPTATIVA AL ESTRÉS
Adaptado de LongClet al. JPEN1979
QUEMADO
SEPSIS
SEVERA
INFECCIÓN
CIRUGÍA
ELECTIVA
GASTOENERGÉTICO
CATABOLISMOPROTEICO
CIRUGÍA
MAYOR

4. FISIOPATOLOGÍA
1ªfase: shock o resucitación
2ª fase: hipermetabolismo
3ª fase: convalescencia y recuperación
Circulación hiperdinámica
Marcado catabolismo
proteico Lipólisis acelerada
Gluconeogénesis
Pérdida de masa magra y peso
Alteración distribución fluidos
Resistencia a la insulina
Hipertermia
Inmunosupres
ión

5. FISIOPATOLOGÍA

7. H
I
P
E
R
M
E
T
A
B
O
L
I
S
M
O

8. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
 Trastornos metabólicos por reacción de
fase aguda (universal y proporcional a la
severidad del trauma)
FACTORES METABÓLICOS
 Pérdidas de calor por evaporación
(proporcional a superficie abierta,
profundidad de la lesión)
 Dolor
 Ansiedad y miedo
 Infección, fiebre
 Cirugía
 Ventilación mecánica
FACTORES CLÍNICOS

9. MALNUTRICION EN EL QUEMADO
1. RÁPIDA PÉRDIDA DE PESO
2. PROTEOLISIS MUSCULAR
3. DEFICIENTE CICATRIZACIÓN
DE LA SUPERFICIE QUEMADA
4. DETERIORO DE LA FUNCIÓN
INMUNE

10. LA LESIÓN TÉRMICA INDUCE UN ESTADO INFLAMATORIO-
HIPERMETABÓLICO QUE PREDISPONE A LOS PACIENTES A LA
MALNUTRICIÓN CON AUMENTO DE COMPLICACIONES
INFECCIOSAS Y DE RETRASO DE CICATRIZACIÓN
SOPORTE NUTRICIONAL:
 Previene la pérdida de masa magra
 Resistencia a la infección
 Acelera la curación de las heridas
 Disminuye complicaciones y estancia hospitalaria
 Aumenta supervivencia

11. PAPEL DEL SOPORTE NUTRICIONAL
1. APORTAR NUTRIENTES, CUYAS
DEMANDAS ESTÁN AUMENTADAS
2. PREVENIR LA DEPLECCIÓN DE MASA
CORPORAL CELULAR Y SUS
CONSECUENCIAS
3. PROPORCIONAR MATERIA PARA LA
RECONSTRUCCIÓN, CICATRIZACIÓN,
LUCHA CONTRA LA INFECCIÓN
4. PREVENIR DÉFICITS DE
MICRONUTRIENTES
5. MINIMIZAR LAS CONSECUENCIAS
SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL DE
LA INTENSA REACCIÓN DE FASE
AGUDA
6. MODULAR LA REACCIÓN DE FASE
AGUDA

12. REQUERIMIENTOS
 Energéticos  Proteicos
 Micronutrientes

13. 1. EXCISIÓN E INJERTO PRECOCES, Y USO DE
APÓSITOS OCLUSIVOS
2. MANEJO ADECUADO DEL DOLOR
3. MANEJO DE ANSIEDAD Y MIEDO (MUY
IMPORTANTES LAS MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS)
4. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
DE INFECCIONES
REDUCIR
HIPERMETABOLISMO

14. ES IMPORTANTE QUE
ESTA NUTRICIÓN SE
COMIENCE DE
FORMA PRECOZ EN
LAS PRIMERAS 6
HORAS DE OCURRIDO
LAS QUEMADURAS
SIEMPRE Y CUANDO
NO EXISTAN
COMPLICACIONES
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS

15. VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN
NUTRICIONAL EN EL QUEMADO
 NINGÚN PARÁMETRO NUTRICIONAL
AISLADO TIENE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
 EL ANÁLISIS CONJUNTO PUEDE
APROXIMARSE AL ESTADO
NUTRICIONAL
 PESO CORPORAL Y PARÁMETROS
ANTROPOMÉTRICOS DIFÍCILES DE
REALIZAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA,
PUDIENDO SER DISTORSIONADO POR
EDEMAS, ESCARECTOMÍA, VENDAJES
COMPRESIVOS. ES ÚTIL VER LA
EVOLUCIÓN.

16. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS
1. CALORIMETRIA INDIRECTA.
* Es el método de elección
* Mide la producción de calor a partir
del oxígeno consumido y el anhídrido
carbónico liberado
2. ECUACIONES PREDICTIVAS:
* Ahorra costes y son simples de realizar
* Son inexactas
* Solo tienen en cuenta algunos de los
factores que influyen en el gasto
metabólico

17. 1. PERMITE CONOCER DE FORMA
MÁS PRECISA LOS
REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS
2. SU REALIZACIÓN DE FORMA
SECUENCIAL SE APROXIMA CON
MAS PRECISIÓN AL CAMBIANTE
GASTO ENERGÉTICO
CALORIMETRIA INDIRECTA
VENTAJAS:

18. 1. ALTO COSTE
2. NECESIDAD DE PERSONAL
ENTRENADO
3. DIFÍCIL DE REALIZAR EN
PACIENTES INTUBADOS O
QUEMADURAS FACIALES
4. SOLO REFEFLEJA “UN BREVE
MOMENTO DE TIEMPO”
5. SIN UN CALIBRADO
FRECUENTE PUEDEN
ALTERARSE FÁCILMENTE
DURANTE LAS MEDICIONES
CONTINUADAS
6. LAS FUGAS DE GAS QUE
PUEDEN FALSEAR LOS
RESULTADOS.
CALORIMETRIA INDIRECTA
INCONVENIENTES

19. ECUACIONES PREDICTIVAS
AUTOR GASTO ENERGÉTICO TOTAL (Kcals/24 horas)
CURRERI 16 – 59 años: (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 40)
> 60 años: (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 65)
DAVIES (peso en Kg x 20) + (70 x % SCQ)
LONG GEB x Factor de agresión x Factor de actividad
- Gasto Energético Basal según la formula Harris Benedict
Varones: (Kcal) = 66,5 + 13,7 (P) + 5 (T) – 6,8 (E)
Mujeres: (Kcal) = 655 + 9,6 (P) + 1,8 (T) – 4,7 (E)
P = Peso (Kg); T = Talla (cm); E = Edad (Años)
- Factor de agresión, según % de SCQ:
0 - 20% 1 - 1,5
20 - 40% 1,5 - 1,85
40 - 100% 1,85 - 2,05
- Factor de actividad: Pacientes encamados. 1,2
Paciente no encamado. 1,3
WILMORE 2000 x ASC (Area Superficie Corporal)
BURK GEB (Fórmula Harris Benedict) X 2
DEITCH 15-30% SCQ: GET = 1,4 x GEB
31-50% SCQ: GET = 1,5-1,8 x GEB
< 50% SCQ: GET = 1,8-2,1 x GEB

20. 1. AUMENTO GRASA SC
2. ESTEATOSIS HEPÁTICA
3. HIPERGLUCEMIA
4. SOBRECARGA DE FLUIDOS
5. NO PRESERVA MÚSCULO
6. >COMPLICACIONES
7. >MORTALIDAD
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
“EL OBJETIVO ES
SATISFACER, PERO
NO SUPERAR LOS
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES”
EXCESO DE
ENERGÍA

21.  NO SE PUEDE DISMINUIR COMPLETAMENTE EL EXCESO DE
CATABOLISMO PROTEICO AUMENTANDO EL APORTE DE PROTEINAS.
 NO HAY BENEFICIO EN APORTAR MAS DE CIERTA CANTIDAD
REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS
AUMENTO DE REQUERIMIENTOS PARA:
1. REPARACIÓN TISULAR
2. PRODUCCIÓN DE PROTEÍNAS DE
FASEAGUDA
3. INMUNIDAD CELULAR
4. GLUCONEOGÉNESIS
5. REPONER PÉRDIDAS POR PIEL

22. REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE LOS
PACIENTES CON QUEMADURAS
AUTOR PROTEINAS/DIA
CURRERI 3 gr/kg peso/día
BURKE Adultos: 2,5 gr/kg peso/día
Niños: 3-5 gr/kg peso/día
DAVIES Adultos: (1 gr/kg peso/día) + (3 gr x % SCQ/día)
Niños: (3 gr/kg peso/día) + (1 gr x % SCQ/día)
WILMORE 94 gr/ ASC (Area superficie corporal en m2)
DEITCH SCQ 15-30%: 1,5 gr/kg/día
SCQ 31-49%: 1,5-2 gr/kg/día
SCQ  50%: 2-2,3gr/kg/día

23. REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO
• SE RECOMIENDA UN 55 A 60% DEL
CONSUMO TOTAL DE ENERGÍA EN FORMA
DE HIDRATOS DE CARBONO
• EN ADULTOS Y NIÑOS EQUIVALE A 5
MG/KG/MINUTOS QUE CORRESPONDE A 7
G/KG/DÍA EN UN PACIENTE ADULTO
ESTÁNDAR.
• LOS LÍPIDOS TIENEN UN ALTO VALOR
CALÓRICO.
• PERMITE REDUCIR EL APORTE DE
CARBOHIDRATOS SIN AUMENTAR LA
OSMOLARIDAD.
• LA GRASA DEBE CONSTITUIR NO MÁS DEL
25- 30% DE LAS NECESIDADES
ENERGÉTICAS (1,0-1,5 G/KG/DÍA).
• LA MAYOR FUENTE DE LÍPIDOS SON LOS
ÁCIDOS GRASOS OMEGA3-6
REQUERIMIENTO DE LIPIDOS

24. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
• REQUERIMIENTOS AUMENTADOS
PERO NO DEFINIDOS
• DIFÍCIL DETECCIÓN DE DÉFICITS
SUBCLÍNICOS
• NIVELES SÉRICOS DE VITAMINAS Y
OLIGOELEMENTOS COMPLEJOS Y
DIFÍCILES DE INTERPRETAR.
SE ALTERAN POR DIVERSOS FACTORES:
 INCREMENTO DEL CATABOLISMO Y
SÍNTESIS PROTEICA, AUMENTO DEL
ESPACIO DE DISTRIBUCIÓN,
 PERDIDA DE PROTEÍNA A TRAVÉS DE
LA QUEMADURA Y TRANSFUSIONES.
ALBÚMINA - PREALBÚMINA

25. • DEPLECCIÓN INDUCIDA POR STRESS DE AA
SEMIESENCIAL
• PAPEL EN LA CICATRIZACIÓN E INMUNIDAD
• ESTIMULA LA LIBERACIÓN DE LA HORMONA
DEL CRECIMIENTO, DE LA INSULINA
• PRECURSOR DE GLUTATION (REDUCE DAÑO
OXIDATIVO)
• ACTÚA SOBRE EL TEJIDO LINFOIDE DEL
INTESTINO (GALT INCREMENTANDO LA IG A
Y LOS LINFOCITOS.
• TRANSPORTADOR DE NITRÓGENO
• EVIDENCIA DE BENEFICIOS DE
SUPLEMENTACIÓN EN PACIENTES
QUEMADOS:
• ATENUACIÓN DE CATABOLISMO PROTEICO
• MEJORÍA CICATRIZACIÓN REDUCCIÓN DE
INFECCIÓN, ESTANCIA, COSTE Y
MORTALIDAD
GLUTAMINA
ARGININA

26. BALANCE NITROGENADO
• ES LA DIFERENCIA ENTRE LA INGESTA Y LAS PÉRDIDAS DE NITRÓGENO:
* POR PIEL
* POR HECES
* POR ORINA.
• CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO EN PACIENTES CON QUEMADURAS
BALANCE N2 = N2 ADMINISTRADO - N2 ELIMINADO
• N2 ADMINISTRADO = APORTE PROTEÍNAS/AA (GRS) ÷ 6,25
N2 ELIMINADO = N2 URINARIO + N2 FECAL (2 GR/DÍA) + N2 PERDIDO POR SCQ.
• NITRÓGENO PERDIDO A TRAVÉS DE SCQ, FÓRMULA DE KIEN:
< 10% DE QUEMADURA ABIERTA = 0.02 GR N2/KG/DÍA
11-30% DE QUEMADURA ABIERTA = 0,05 GR N2/KG/DÍA
> 31% DE QUEMADURA ABIERTA = 0,12 GR N2/KG/DÍA
• SE DEBE HACER SECUENCIALMENTE

27. TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
• ANABOLIZANTES:
- GHR: CICATRIZACIÓN
- IGF-1: MASA MAGRA Y
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
INTESTINAL
APORTE PROTEICO
ELEVADO HASTA
COMPLETA
RESOLUCIÓN DE LAS
HERIDAS

28. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

29. ESTRATEGIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE QUEMADO
 EN TODOS LOS PACIENTES (SIEMPRE
QUE TRACTO DIGESTIVO
FUNCIONANTE)
 PACIENTES QUE COMEN POR BOCA,
Y EN LOS QUE UN APORTE EXTRA
COMO SUPLEMENTO LES FACILITA
ALCANZAR REQUERIMIENTOS
NUTRICION ENTERAL
VIA ORAL:

30.  PACIENTES CON > 20% DE SCQ (15 % EN
NIÑOS). MIXTA JUNTO CON DIETA ORAL
 PACIENTES CON OTRAS INDICACIONES DE
NUTRICIÓN ENTERAL
 (BAJO NIVEL DE CONCIENCIA,
AFECTACIÓN PERIBUCAL O FACIAL,
INGESTA ESPONTANEA
 INSUFICIENTE, DISFAGIA, ALT. DEGLUCIÓN
ETC)
ESTRATEGIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE QUEMADO
NUTRICION ENTERAL POR SNG:
NUTRICION PARENTERAL:
 NUTRICIÓN ENTERAL CONTRAINDICADA
 COMBINADA CON NUTRICIÓN ENTERAL SI
ÉSTA NO CUBRE REQUERIMIENTOS

31. GRAN QUEMADO (SCQ > 20%)
Nutrición Parenteral
Total
Nutrición Enteral por
Sonda Nasoentérica
Nutrición Enteral por
Sonda nasoyeyunal
Nutricion Enteral por
Sonda nasogástrica
Valorar Nutrición Parenteral
Complementaria
Si no se consigue
Aportar > 50% de las
Necesidades nutricionales
Con Nutrición Enteral
Si
Tubo Digestivo funcionante
No
Riesgo de Aspiración
Si No
Si
Mejoría de la
Función digestiva
No
Continuar con NPT

33. NUTRICION ENTERAL
 MAYOR ESTÍMULO TRÓFICO PARA
PRESERVAR SU INTEGRIDAD Y
FUNCIÓN
 PREVIENE LA TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA RESULTANTE DE EL
AUMENTO DE PERMEABILIDAD
INTESTINAL A LA CIRCULACIÓN POR
STRESS (SEPSIS)
 MINIMIZA LA LIBERACIÓN DE
MEDIADORES INTESTINALES QUE
ACTIVAN LA CASCADA
INFLAMATORIA CON LESIÓN POR
RADICALES LIBRES
 MEJOR COSTE/EFECTIVIDAD QUE NP
 GENERALMENTE BIEN TOLERADA
DIETA ORAL
NPT
La NPT disminuye la producción de mucus e incrementa la permeabilidad del intestino lboshi et al. JPEN 1994
Efectos de la NPT en animales de experimentación

34. NUTRICION ENTERAL POR SONDA
 PRECOZ, EN PRIMERAS 24
HORAS
 VALORAR AL INGRESO
CAPACIDAD DE RECIBIR NE
 RIESGO DE PERFUSIÓN
INTESTINAL POBRE SI
- SE NECESITA
RESUCITACIÓN
AGRESIVA SHOCK
- SE REQUIEREN ALTAS
DOSIS DE
VASOPRESORES
 PROPORCIONAR SOLO NE
TRÓFICA

35.  FÁCIL COLOCACIÓN Y
RECOLOCACIÓN
 LA INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA
PERMITE ADMINISTRAR MAYORES
VELOCIDADES DE INFUSIÓN
 MAS RIESGO DE REFLUJO Y
BRONCOASPIRACIÓN.
 REQUIERE INTERRUPCIÓN PARA
SEDACIÓN PROFUNDA Y
ANESTESIA
NUTRICION ENTERAL POR SONDA
GÁSTRICA
 MENOR RIESGO DE REFLUJO Y
BRONCOASPIRACIÓN
 NO REQUIERE INTERRUPCIÓN
PARA SEDACIÓN PROFUNDA Y
ANESTESIA
 PERMITE NE ININTERRUMPIDA
DURANTE LA CIRUGÍA
 MAYORES REQUERIMIENTOS
TÉCNICOS
 (MALPOSICIÓN FRECUENTE)
YEYUNAL

36.  INICIAR VOLÚMENES PEQUEÑOS SI LA
SITUACIÓN HEMODINÁMICA DEL PACIENTE LO
PERMITE (0,5-1 ML/KG/H)
 AUMENTAR PROGRESIVAMENTE SEGÚN
TOLERANCIA DIGESTIVA
 RETRASAR/MANTENER VELOCIDAD BAJA:
* DISTENSIÓN ABDOMINAL (VALORAR
PERÍMETRO ABDOMINAL BASAL Y
AUSENCIA DE RHD)
* DÉBITO GÁSTRICO MAYOR DE 200 ML
O DOBLE DE LA VELOCIDAD DE INF.
NAUSEAS, VÓMITOS
 TENER EN CUENTA EFECTOS DE MEDICACIÓN
SOBRE FUNCIÓN DIGESTIVA (OPIACEOS, AINES,
CORTICOIDES, GASTROIRRITANTES EN GENERAL)
 POLIMÉRICA (MEZCLAS DE NUTRIENTES EN
FORMA MACROMOLECULAR) HIPERPROTEICA
NUTRICION ENTERAL POR SONDA

37. NUTRICION PARENTERAL
 LA NE ESTÁ CONTRAINDICADA
 LA NE NO SE PUEDE PROPORCIONAR
EN CANTIDAD SUFICIENTE
INDICACIONES:
COMPOSICIÓN:
SEGÚN CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS,
Y NE COMPLEMENTARIA:
 AMINOACIDOS
 GLUCOSA (NO PASAR DE
5MG/KG/MIN)
 LÍPIDOS (ALGUNOS CENTROS NO LOS
USAN)
 MICRONUTRIENTES
 GLUTAMINA

38. CONTROLES
NUTRICIONALES
Al ingreso
Peso, talla, hábitos dietéticos, enfermedades previas. Valoración del
estado nutricional previo
Diarios o cada 2 días:
Glucosa, urea creat ,Na, K, P, Proteínas totales
Gasometría venosa
Iones, urea y creatinina en orina 24h
Balances energéticos
Semanalmente
Calorimetría indirecta o fórmula predictiva
Perfil básico, renal, hepático, prealbúmina, albúmina, PCR,
hemograma
Anotar % superficie corporal abierta

39. GRACIAS…