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RESUMEN:
ADULTOS MAYORES: ESTÁNDARES DE
ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES 2023 -
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Diabetes Care 2023; 46 (Supl. 1): S216 – S229 / doi.org/10.2337/dc23-S013
MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES - 2023
Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) ≥126mg/dL
El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
Ó
Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas ≥200mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
(TOG)
La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
Ó
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) ≥6.5%
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el
ensayo DCCT
Ó
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria
de ≥200 mg/dL
OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba
separadas.
Diabetes Care 2023; 46 (Supl.1): S19 - S40 / doi.org/10.2337/dc23-S002
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREDIABETES - 2023
Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) 100 a 125mg/dL
El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
Ó
Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas 140 a 199mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa (TOG)
La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
Ó
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) 5.7–6.4%
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el
ensayo DCCT
OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba
separadas.
Diabetes Care 2023; 46 (Supl.1): S19 - S40 / doi.org/10.2337/dc23-S002
RECOMENDACIONES GENERALES:
• Considere la EVALUACIÓN de los DOMINIOS MÉDICOS,
PSICOLÓGICOS, FUNCIONALES (capacidades de autocontrol)
y SOCIALES en AM → DETERMINAR OBJETIVOS y ENFOQUES
TERAPÉUTICOS para el CONTROL de la DM. B
• DETECTAR SÍNDROMES GERIÁTRICOS (polifarmacia,
deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas,
dolor persistente y fragilidad) en AM → Pueden AFECTAR el
AUTOCONTROL de la DM y DISMINUIR la CALIDAD DE VIDA.
B
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
RECOMENDACIÓN:
• Se deben realizar exámenes de CRIBADO para la DETECCIÓN
TEMPRANA DE DETERIORO COGNITIVO LEVE o DEMENCIA
para AM en la VISITA INICIAL y ANUALMENTE, y según
corresponda. B
HIPOGLICEMIA
RECOMENDACIONES:
• Debido a que los AM con DM TIENEN un MAYOR RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA que los adultos más jóvenes, los episodios
de hipoglucemia deben EVALUARSE y TRATARSE en las
VISITAS DE RUTINA. B
• Para los AM con DM-1, se debe considerar el CONTROL
CONTINUO de la glucosa para reducir la hipoglucemia. A
+Para los AM con DM-2 que reciben múltiples dosis diarias de
insulina, se debe considerar el control continuo de la
glucosa para mejorar los resultados glucémicos y disminuir
la variabilidad de la glucosa. B
+Para AM con DM-1, considere el uso de sistemas
automatizados de administración de insulina B y otros
dispositivos avanzados de administración de insulina
(bolígrafos conectados) E, para reducir el riesgo de
hipoglucemia, según la capacidad individual.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES:
• Los AM que por lo demás están SANOS con pocas
enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y
el estado funcional intactos deben TENER OBJETIVOS
GLUCÉMICOS MÁS BAJOS (HbA1c: 7,0–7,5%), mientras que
aquellos con MÚLTIPLES ENFERMEDADES CRÓNICAS
COEXISTENTES, DETERIORO COGNITIVO ó DEPENDENCIA
FUNCIONAL deben TENER OBJETIVOS GLUCÉMICOS MENOS
ESTRICTOS (HbA1c <8,0%). C
• Los OBJETIVOS GLUCÉMICOS para algunos AM podrían
RELAJARSE RAZONABLEMENTE como parte de la ATENCIÓN
INDIVIDUALIZADA, pero la HIPERGLUCEMIA QUE CONDUCE
A SÍNTOMAS ó RIESGO DE COMPLICACIONES de
hiperglucemia aguda debe EVITARSE en todos los pacientes.
C
• La DETECCIÓN de las COMPLICACIONES de DM debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM → DETERIORO FUNCIONAL. C
• El TRATAMIENTO DE HTA a NIVELES OBJETIVO
INDIVIDUALIZADOS está indicado en la mayoría de los AM. C
• El TRATAMIENTO de OTROS FACTORES DE RIESGO CV debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM teniendo en cuenta el marco
temporal del BENEFICIO. La TERAPIA para REDUCIR LOS
LÍPIDOS y ASPIRINA PUEDEN BENEFICIAR a quienes tienen
MENOS ESPERANZA DE VIDA en PREVENCIÓN PRIMARIA o
INTERVENCIÓN SECUNDARIA. E
GESTIÓN DE ESTILO DE VIDA
RECOMENDACIONES:
• Se RECOMIENDA una NUTRICIÓN e INGESTA DE PROTEÍNAS
ÓPTIMAS para los AM; se debe ALENTAR el EJERCICIO
REGULAR (ACTIVIDAD AERÓBICA, EJERCICIO CON PESAS y/o
ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA) en todos los AM que
pueden participar de manera segura en tales actividades. B
• Para los AM con DM-2, SOBREPESO/OBESIDAD y
CAPACIDAD PARA HACER EJERCICIO DE MANERA SEGURA,
se debe CONSIDERAR una INTERVENCIÓN INTENSIVA en el
ESTILO DE VIDA centrada en CAMBIOS EN LA DIETA,
ACTIVIDAD FÍSICA y una PÉRDIDA DE PESO MODERADA (5-
7%) sus BENEFICIOS sobre la CALIDAD DE VIDA, MOVILIDAD
y FUNCIONAMIENTO FÍSICO. y CONTROL de FACTORES DE
RIESGO CARDIOMETABÓLICO. A
TERAPIA FARMACOLOGICA
RECOMENDACIONES:
• En los AM con DM-2 CON MAYOR RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA, se prefieren las clases de MEDICAMENTOS
CON BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. B
• El TRATAMIENTO EXCESIVO de la DM es COMÚN en los AM
y DEBE EVITARSE. B
• Se RECOMIENDA la DESINTENSIFICACIÓN de los OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO para REDUCIR el RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA, si se puede lograr dentro del OBJETIVO
INDIVIDUALIZADO de HB A1C. B
+Se RECOMIENDA la SIMPLIFICACIÓN de PLANES DE
TRATAMIENTO COMPLEJOS (especialmente INSULINA) para
REDUCIR el RIESGO DE HIPOGLUCEMIA y POLIFARMACIA y
DISMINUIR la CARGA DE LA ENFERMEDAD, si se puede
lograr dentro del OBJETIVO INDIVIDUALIZADO de HB A1C. B
• CONSIDERE los COSTOS DE ATENCIÓN y las REGLAS DE
COBERTURA DE SEGURO al DESARROLLAR PLANES DE
TRATAMIENTO para REDUCIR el RIESGO DE BARRERAS
RELACIONADAS con los COSTOS para la ADHERENCIA. B
Marco para considerar los objetivos del tratamiento
para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia
en AM con DM
CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Saludable (pocas
enfermedades
crónicas
coexistentes, estado
cognitivo y funcional
intacto)
Mayor
esperanza de
vida restante
<7.0–7.5% 80–130
mg/dL
80–180
mg/dL
<130/90
mmHg
Estatinas a
menos que
estén
contraindicadas
o no se toleren.
CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Complejo/intermedi
o (múltiples
enfermedades
crónicas
coexistentes* o dos
o más
impedimentos
instrumentales de
AVD o deterioro
cognitivo de leve a
moderado)
Esperanza de
vida restante
intermedia, alta
carga de
tratamiento,
vulnerabilidad a
la
hipoglucemia,
riesgo de caídas
<8.0% 90–150
mg/dL
100–180
mg/dL
<130/90
mmHg
Estatinas a
menos que
estén
contraindicadas
o no se toleren.
CARACTERÍSTICAS
DEL
PACIENTE/ESTADO
DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE
Hb A1c
RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A
LA HORA
DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
Salud muy
compleja/mala (CLP
o enfermedades
crónicas en etapa
terminal** o
deterioro cognitivo
de moderado a
grave o dos o más
deterioros de las
AVD)
La esperanza de
vida restante
limitada hace
que el beneficio
sea incierto
Evite la
dependencia
de Hb A1c; Las
decisiones de
control de la
glucosa deben
basarse en
evitar la
hipoglucemia
y la
hiperglucemia
sintomática
100–180
mg/dL
110–200
mg/dL
<140/90
mmHg
Considere la
probabilidad de
beneficio con
estatinas
Marco de consenso para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en
AM con DM.
Las categorías de características de los pacientes son conceptos generales. Es evidente que todos los pacientes entrarán
en una categoría particular. La consideración de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de
la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el
tiempo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria
CLP: Cuidados a Largo Plazo
‡ Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o
severa o carga de tratamiento indebida.
* Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o
control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas,
hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o más (50).
** La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3-4 o
enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no
controlado, puede causar síntomas importantes o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza
de vida.
Adaptado de Kirkman et al.
Cambiar el horario de acostarse a la mañana
Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para
Paciente con Insulinas Basales (de acción prolongada o intermedia) y/o prandiales (de acción corta ó rápida)* Paciente con Insulina Premezclada §
INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL
Use el 70% de la dosis total como
basal solo por la mañana
Titular la dosis de insulina basal según los
resultados de la glucosa en ayunas durante una
semana
Meta en ayunas: 90–150 mg/dL
• Puede cambiar el objetivo en función de la salud
general y los objetivos de atención**
Si el 50% de los valores de glucosa por punción
digital en ayunas están por encima del objetivo:
•↑ dosis por 2 unidades:
Si >2 valores de punción digital en ayunas/semana
son <80 mg/dL:
•↓ dosis por 2 unidades
Consejos adicionales:
•No use insulina de acción rápida y corta a la hora de acostarse
•Mientras ajusta la insulina prandial, puede usar una escala móvil simplificada, por
ejemplo:
oGlucosa preprandial >250 mg/dL, dar 2 unidades de insulina de acción corta o
rápida
oGlucosa preprandial >350 mg/dL, dar 4 unidades de insulina de acción corta o
rápida
•Deje de escala móvil cuando no se necesita diariamente
Si insulina prandial >10 unidades/dosis:
• ↓ dosis en un 50% y agregue un agente no
insulínico
Reducir las dosis de insulina prandial a medida
que aumentan las dosis de agentes no
insulínicos con el objetivo de suspender la
insulina prandial
Si insulina a la hora de comer es ≤10 unidades/dosis:
• Suspender la insulina prandial y agregar agente(s) no
insulínico(s)
Añadir agentes no insulínicos:
•Si la TFGe es de ≥45 mg/dl, comience con 500 mg diarios de
metformina y aumente la dosis cada 2 semanas, según lo
tolere.
• Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando
metformina o no tolera la metformina, pasar al agente de
segunda línea
Usando las características del paciente y del fármaco para guiar la toma de decisiones,
seleccione agentes adicionales según sea necesario:
•Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de
glucosa según las pruebas de glucosa por punción en el dedo realizadas antes del
almuerzo y antes de la cena.
•Meta: 90–150 mg/dL antes de las comidas; puede cambiar el objetivo en función de
la salud general y los objetivos de atención**
•Si el 50% de los valores de punción digital antes de las comidas durante 2 semanas
están por encima del objetivo, aumente la dosis o agregue otro agente
•Si >2 valores de pinchazo en el dedo antes de las comidas/semana son <90 mg/dl,
disminuya la dosis del medicamento
pacientes mayores con DM-2
TFGe: Tasa de Filtración Glomerular estimada.
*Insulinas basales: Glargina U-100 y U-300, Detemir, Degludec y NPH humana.
**Ver tabla 12.1. Insulinas a la hora de comer: de acción corta (Insulina Humana Regular) o de acción rápida (Lispro,
Aspart y Glulisina).
§ Insulinas mezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50.
Adaptado con permiso de Munshi y cols.
TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ENFERMERÍA
RECOMENDACIONES:
• CONSIDERAR la EDUCACIÓN sobre la DM para el PERSONAL
DE CENTROS de REHABILITACIÓN y ATENCIÓN A LARGO
PLAZO para MEJORAR el TRATAMIENTO de los AM con DM.
E
• Los pacientes con DM que residen en CENTROS DE
ATENCIÓN A LARGO PLAZO NECESITAN una EVALUACIÓN
CUIDADOSA para ESTABLECER OBJETIVOS GLUCÉMICOS
INDIVIDUALIZADOS y para HACER ELECCIONES ADECUADAS
de AGENTES HIPOGLUCEMIANTES en FUNCIÓN de su
ESTADO CLÍNICO Y FUNCIONAL. E
+CONSIDERAR el uso de MONITOREO CONTINUO DE
GLUCOSA para EVALUAR el riesgo de HIPOGLUCEMIA en AM
tratados con SULFONILUREAS o INSULINA. E
CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA
RECOMENDACIONES:
+Cuando se necesitan CUIDADOS PALIATIVOS en AM con DM,
los PREFESIONALES DE SALUD deben INICIAR
CONVERSACIONES sobre los OBJETIVOS y la INTENSIDAD DE
LA ATENCIÓN. NO es necesario un CONTROL ESTRICTO de la
GLUCOSA y la PA E, y se puede considerar la
SIMPLIFICACIÓN de los REGÍMENES. De manera similar, la
INTENSIDAD del MANEJO DE LÍPIDOS se puede RELAJAR y
puede ser apropiado RETIRAR la terapia para REDUCIR LOS
LÍPIDOS. A
+La COMODIDAD GENERAL, la PREVENCIÓN DE SÍNTOMAS
ANGUSTIANTES y la PRESERVACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
y la DIGNIDAD son los OBJETIVOS PRINCIPALES para el
CONTROL de la DM AL FINAL DE LA VIDA. C
CONSIDERACIONES PARA LA SIMPLIFICACIÓN Y
DESINTENSIFICACIÓN/DEPRESCRIPCIÓN DEL
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO EN AM CON DM
Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/
Deprescripción del tratamiento?
SALUDABLE
(pocas enfermedades
crónicas coexistentes,
estado cognitivo y
funcional intacto)
Hb A1c: 7.0–7.5% Los pacientes
generalmente pueden
realizar tareas
complejas para
mantener un buen
control glucémico
cuando la salud es
estable
Durante una
enfermedad aguda,
los pacientes pueden
tener un mayor riesgo
de errores de
administración o
dosificación que
pueden resultar en
hipoglucemia, caídas,
fracturas, etc.
Si ocurre hipoglucemia
severa o recurrente en
pacientes en terapia
con insulina (incluso si
la Hb A1c es
apropiada)
Si se observan grandes
desviaciones de
glucosa
Si se produce un
deterioro cognitivo o
funcional después de
una enfermedad
aguda
Si se produce hipoglucemia grave
o recurrente en pacientes que
reciben terapias no insulínicas con
alto riesgo de hipoglucemia
(incluso si la Hb A1c es apropiada)
Si se observan grandes
desviaciones de glucosa
En presencia de polifarmacia
Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/
Deprescripción del tratamiento?
COMPLEJO/
INTERMEDIO
(múltiples
enfermedades crónicas
coexistentes o 21
deficiencias
instrumentales de AVD
o deterioro cognitivo
leve a moderado)
Hb A1c: ˂8.0% Las comorbilidades
pueden afectar las
habilidades de
autocuidado y la
capacidad para evitar
la hipoglucemia
Las formulaciones de
medicamentos de
acción prolongada
pueden disminuir la
carga de píldoras y la
complejidad del
régimen de
medicamentos
Si se produce
hipoglucemia grave o
recurrente en
pacientes en
tratamiento con
insulina (incluso si la
Hb A1c es apropiada)
Si no puede manejar la
complejidad de un
régimen de insulina
Si hay un cambio
significativo en las
circunstancias sociales,
como la pérdida del
cuidador, un cambio
en la situación de vida
o dificultades
financieras.
Si se produce hipoglucemia grave
o recurrente en pacientes que
reciben terapias no insulínicas con
alto riesgo de hipoglucemia
(incluso si la Hb A1c es apropiada)
Si se observan grandes
desviaciones de glucosa
En presencia de polifarmacia
Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/
Deprescripción del tratamiento?
Pacientes que viven en
la comunidad que
reciben atención en un
centro de enfermería
especializada para
rehabilitación a corto
plazo
Evite depender del
objetivo de glucosa:
100-200 mg/dL
El control glucémico
es importante para la
recuperación, la
cicatrización de
heridas, la hidratación
y la prevención de
infecciones.
Es posible que los
pacientes que se
recuperan de una
enfermedad no hayan
regresado a la función
cognitiva inicial en el
momento del alta
Considere el tipo de
apoyo que recibirá el
paciente en casa.
Si el régimen de
tratamiento aumentó
en complejidad
durante la
hospitalización, es
razonable, en muchos
casos, restablecer el
régimen de
medicación
prehospitalaria
durante la
rehabilitación.
Si la hospitalización por
enfermedad aguda resultó en
pérdida de peso, anorexia,
deterioro cognitivo a corto plazo
y/o pérdida del funcionamiento
físico
Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/
Deprescripción del tratamiento?
SALUD MUY
COMPLEJA/ DEFICIENTE
(atención a largo plazo o
enfermedades crónicas
en etapa terminal o
deterioro cognitivo de
moderado a grave o 21
deficiencias en las AVD)
Evite la dependencia
de Hb A1c.
Evite la hipoglucemia
y la hiperglucemia
sintomática.
No hay beneficios de
un estricto control
glucémico en esta
población
Debe evitarse la
hipoglucemia
Los resultados más
importantes son el
mantenimiento del
estado cognitivo y
funcional
Si está en un régimen
de insulina y el
paciente desea
disminuir la cantidad
de inyecciones y
eventos de monitoreo
de glucosa en sangre
por punción digital
cada día
Si el paciente tiene un
patrón de
alimentación
inconsistente
Si toma agentes no insulínicos
con alto riesgo de hipoglucemia
en el contexto de disfunción
cognitiva, depresión, anorexia o
patrón de alimentación
inconsistente
Si toma algún medicamento sin
beneficios claros
Características del
paciente/ Estado de
salud
Objetivo de
tratamiento/ Hb A1c
razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede
requerir la
simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/
Deprescripción del tratamiento?
AL FINAL DE LA VIDA
Evite la hipoglucemia
y la hiperglucemia
sintomática
El objetivo es brindar
comodidad y evitar
tareas o
intervenciones que
causen dolor o
malestar.
Los cuidadores son
importantes para
brindar atención
médica y mantener la
calidad de vida
Si hay dolor o malestar
causado por el
tratamiento (p. Ej.,
Inyecciones o
pinchazos en el dedo)
Si hay un estrés
excesivo en el
cuidador debido a la
complejidad del
tratamiento.
Si toma algún medicamento sin
beneficios claros para mejorar los
síntomas y / o la comodidad
La simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un
régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles de glucosa en sangre y
disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de la relación insulina-
carbohidratos).
Desintensificación/Deprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o
suspender un tratamiento por completo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria
Anexos:
Si se necesita terapia inyectable para reducir A1C¹
Considerar GLP-1 AR en la mayoría de los pacientes antes de la insulina²
INICIACIÓN: Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía
dentro de la clase)
TITULACIÓN: Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase)
Si está por encima del objetivo de A1C
Añadir insulina basal¹
La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas del
paciente, incluido el costo.
Si ya está en GLP-1 RA ó si GLP-1
RA no es apropiado ó prefiere
insulina
Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse
INICIACIÓN: Comience 10 unidades por día ó 0.1-0.2 unidades/kg por día
TITULACIÓN:
■Establezca el objetivo de GPA
■ Elija un algoritmo de titulación basado en la evidencia, p. ej., aumente 2
unidades cada 3 días para alcanzar el objetivo de GPA sin hipoglucemia
■ Para la hipoglucemia, determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la
dosis en un 10-20%
Evaluar la idoneidad de la dosis de insulina basal
Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de
considerar terapias adyuvantes (p. ej., dosis basal superior a ͠0,5
unidades/kg/día, diferencial elevado antes de acostarse-mañana y/o posprandial,
hipoglucemia [consciente o inconsciente], alta variabilidad)
INERCIA
TERAPÉUTICA
REEVALUAR Y
MODIFICAR
TRATAMIENTO
REGULARMENTE
(3-6 MESES)
Intensificación a terapias inyectables en DM-2
Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009
Si está por encima del objetivo de A1C
Si toma NPH a la hora de acostarse, considere
cambiar a un régimen de NPH dos veces al día
Conversión basada en las necesidades individuales y
el control glucémico actual. El siguiente es un
enfoque posible:
INICIACIÓN:
■ Dosis total = 80 % de la dosis actual de NPH a la
hora de acostarse
■ 2/3 dado por la mañana
■ 1/3 administrado a la hora de acostarse
TITULACIÓN:
Titular en función de las necesidades individualizadas
Considere AR GLP-1 si
aún no está en el
régimen
Para agregar GLP-1 RA,
considere reducir la
dosis de insulina según
la evaluación glucémica
actual y los factores del
paciente
Agregar insulina prandial
Por lo general, una dosis con la comida más grande o la comida con la mayor
excursión de GPP; la insulina prandial puede dosificarse individualmente o
mezclarse con NPH según corresponda
INICIACIÓN:
■ 4 unidades por día o 10% de la dosis
de insulina basal
■ Si A1C <8 % , considere reducir la
dosis basal en 4 unidades por día o el
10 % de la dosis basal
TITULACIÓN:
■ Aumente la dosis en 1-2 unidades o
10-15% dos veces por semana
■ Para la hipoglucemia determine la
causa, si no hay una razón clara,
reduzca la dosis correspondiente en un
10-20%
Si está por encima del objetivo de A1C
Inyecciones adicionales
escalonadas de insulina
prandial
(ej. 2, luego 3 inyecciones
adicionales)
Continúe con el régimen de
bolo basal completo
(es decir, insulina basal e
insulina prandial con cada
comida)
Considere el régimen de insulina
automezclada/dividida
Puede ajustar la NPH y las insulinas de acción
corta/rápida por separado
INICIACIÓN:
■ Dosis total de NPH = 80 % de la dosis actual de
NPH
■ 2/3 antes del desayuno
■ 1/3 dado antes de la cena
■ Agregue 4 unidades de insulina de acción
corta/rápida a cada inyección o el 10 % de la
dosis reducida de NPH
TITULACIÓN:
Titular cada componente del régimen en función
de las necesidades individualizadas
Considere premezclado dos
veces al día
INICIACIÓN:
Por lo general, unidad por
unidad en la misma dosis total
de insulina, pero puede
requerir un ajuste a las
necesidades individuales
TITULACIÓN:
Titular en función de las
necesidades individualizadas
Si está por encima del objetivo de A1C
INERCIA
TERAPÉUTICA
REEVALUAR Y
MODIFICAR
TRATAMIENTO
REGULARMENTE
(3-6 MESES)
Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009
1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de
hiperglucemia, cuando los niveles de A1C > 10 % o los niveles de glucosa en sangre ≥300 mg/dL son muy altos,
o existe la posibilidad de un diagnóstico de diabetes tipo 1.
2. Al seleccionar GLP-1 RA, tenga en cuenta: la preferencia del paciente, la reducción de A1C, el efecto de
reducción de peso o la frecuencia de la inyección. Si CVD, considerar GLP-1 RA con beneficio comprobado de
CVD. Los AR GLP-1 orales o inyectables son apropiados.
3. Para los pacientes que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un
producto de combinación de proporción fija (DegLira o iGlarLixi).
4. Considere cambiar de la NPH vespertina a un análogo basal si el paciente desarrolla hipoglucemia y/o se
olvida con frecuencia de administrar la NPH por la noche y se manejaría mejor con una dosis AM de una
insulina basal de acción prolongada.
5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un régimen de insulina premezclada o automezclada
para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas.
DSMES: educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
GPA: glucosa plasmática en ayunas
GLP-1 RA: agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Máx: Máximo
GPP: Glucosa PosPrandial.
Adaptado de Davies et al.
Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009

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RESUMEN: DM en el Adulto mayor - ADA 2023

  • 1. RESUMEN: ADULTOS MAYORES: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES 2023 - AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Diabetes Care 2023; 46 (Supl. 1): S216 – S229 / doi.org/10.2337/dc23-S013 MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole Maestro en Gestión Pública Médico Geriatra – Auditor Médico CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409
  • 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES - 2023 Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) ≥126mg/dL El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h. Ó Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas ≥200mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (TOG) La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua Ó Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) ≥6.5% La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT Ó En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria de ≥200 mg/dL OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. Diabetes Care 2023; 46 (Supl.1): S19 - S40 / doi.org/10.2337/dc23-S002
  • 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREDIABETES - 2023 Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) 100 a 125mg/dL El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h. Ó Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas 140 a 199mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (TOG) La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua Ó Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) 5.7–6.4% La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. Diabetes Care 2023; 46 (Supl.1): S19 - S40 / doi.org/10.2337/dc23-S002
  • 4. RECOMENDACIONES GENERALES: • Considere la EVALUACIÓN de los DOMINIOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS, FUNCIONALES (capacidades de autocontrol) y SOCIALES en AM → DETERMINAR OBJETIVOS y ENFOQUES TERAPÉUTICOS para el CONTROL de la DM. B • DETECTAR SÍNDROMES GERIÁTRICOS (polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) en AM → Pueden AFECTAR el AUTOCONTROL de la DM y DISMINUIR la CALIDAD DE VIDA. B
  • 5. FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA RECOMENDACIÓN: • Se deben realizar exámenes de CRIBADO para la DETECCIÓN TEMPRANA DE DETERIORO COGNITIVO LEVE o DEMENCIA para AM en la VISITA INICIAL y ANUALMENTE, y según corresponda. B
  • 6. HIPOGLICEMIA RECOMENDACIONES: • Debido a que los AM con DM TIENEN un MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben EVALUARSE y TRATARSE en las VISITAS DE RUTINA. B • Para los AM con DM-1, se debe considerar el CONTROL CONTINUO de la glucosa para reducir la hipoglucemia. A
  • 7. +Para los AM con DM-2 que reciben múltiples dosis diarias de insulina, se debe considerar el control continuo de la glucosa para mejorar los resultados glucémicos y disminuir la variabilidad de la glucosa. B +Para AM con DM-1, considere el uso de sistemas automatizados de administración de insulina B y otros dispositivos avanzados de administración de insulina (bolígrafos conectados) E, para reducir el riesgo de hipoglucemia, según la capacidad individual.
  • 8. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO RECOMENDACIONES: • Los AM que por lo demás están SANOS con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y el estado funcional intactos deben TENER OBJETIVOS GLUCÉMICOS MÁS BAJOS (HbA1c: 7,0–7,5%), mientras que aquellos con MÚLTIPLES ENFERMEDADES CRÓNICAS COEXISTENTES, DETERIORO COGNITIVO ó DEPENDENCIA FUNCIONAL deben TENER OBJETIVOS GLUCÉMICOS MENOS ESTRICTOS (HbA1c <8,0%). C
  • 9. • Los OBJETIVOS GLUCÉMICOS para algunos AM podrían RELAJARSE RAZONABLEMENTE como parte de la ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA, pero la HIPERGLUCEMIA QUE CONDUCE A SÍNTOMAS ó RIESGO DE COMPLICACIONES de hiperglucemia aguda debe EVITARSE en todos los pacientes. C • La DETECCIÓN de las COMPLICACIONES de DM debe INDIVIDUALIZARSE en los AM → DETERIORO FUNCIONAL. C • El TRATAMIENTO DE HTA a NIVELES OBJETIVO INDIVIDUALIZADOS está indicado en la mayoría de los AM. C
  • 10. • El TRATAMIENTO de OTROS FACTORES DE RIESGO CV debe INDIVIDUALIZARSE en los AM teniendo en cuenta el marco temporal del BENEFICIO. La TERAPIA para REDUCIR LOS LÍPIDOS y ASPIRINA PUEDEN BENEFICIAR a quienes tienen MENOS ESPERANZA DE VIDA en PREVENCIÓN PRIMARIA o INTERVENCIÓN SECUNDARIA. E
  • 11. GESTIÓN DE ESTILO DE VIDA RECOMENDACIONES: • Se RECOMIENDA una NUTRICIÓN e INGESTA DE PROTEÍNAS ÓPTIMAS para los AM; se debe ALENTAR el EJERCICIO REGULAR (ACTIVIDAD AERÓBICA, EJERCICIO CON PESAS y/o ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA) en todos los AM que pueden participar de manera segura en tales actividades. B
  • 12. • Para los AM con DM-2, SOBREPESO/OBESIDAD y CAPACIDAD PARA HACER EJERCICIO DE MANERA SEGURA, se debe CONSIDERAR una INTERVENCIÓN INTENSIVA en el ESTILO DE VIDA centrada en CAMBIOS EN LA DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA y una PÉRDIDA DE PESO MODERADA (5- 7%) sus BENEFICIOS sobre la CALIDAD DE VIDA, MOVILIDAD y FUNCIONAMIENTO FÍSICO. y CONTROL de FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABÓLICO. A
  • 13. TERAPIA FARMACOLOGICA RECOMENDACIONES: • En los AM con DM-2 CON MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, se prefieren las clases de MEDICAMENTOS CON BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. B • El TRATAMIENTO EXCESIVO de la DM es COMÚN en los AM y DEBE EVITARSE. B
  • 14. • Se RECOMIENDA la DESINTENSIFICACIÓN de los OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO para REDUCIR el RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, si se puede lograr dentro del OBJETIVO INDIVIDUALIZADO de HB A1C. B +Se RECOMIENDA la SIMPLIFICACIÓN de PLANES DE TRATAMIENTO COMPLEJOS (especialmente INSULINA) para REDUCIR el RIESGO DE HIPOGLUCEMIA y POLIFARMACIA y DISMINUIR la CARGA DE LA ENFERMEDAD, si se puede lograr dentro del OBJETIVO INDIVIDUALIZADO de HB A1C. B • CONSIDERE los COSTOS DE ATENCIÓN y las REGLAS DE COBERTURA DE SEGURO al DESARROLLAR PLANES DE TRATAMIENTO para REDUCIR el RIESGO DE BARRERAS RELACIONADAS con los COSTOS para la ADHERENCIA. B
  • 15. Marco para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en AM con DM CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE/ESTADO DE SALUD RAZÓN FUNDAMENTAL OBJETIVO DE Hb A1c RAZONABLE ‡ GLUCOSA EN AYUNAS O PREPRANDIAL GLUCOSA A LA HORA DE ACOSTARSE PRESIÓN ARTERIAL LÍPIDOS Saludable (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto) Mayor esperanza de vida restante <7.0–7.5% 80–130 mg/dL 80–180 mg/dL <130/90 mmHg Estatinas a menos que estén contraindicadas o no se toleren.
  • 16. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE/ESTADO DE SALUD RAZÓN FUNDAMENTAL OBJETIVO DE Hb A1c RAZONABLE ‡ GLUCOSA EN AYUNAS O PREPRANDIAL GLUCOSA A LA HORA DE ACOSTARSE PRESIÓN ARTERIAL LÍPIDOS Complejo/intermedi o (múltiples enfermedades crónicas coexistentes* o dos o más impedimentos instrumentales de AVD o deterioro cognitivo de leve a moderado) Esperanza de vida restante intermedia, alta carga de tratamiento, vulnerabilidad a la hipoglucemia, riesgo de caídas <8.0% 90–150 mg/dL 100–180 mg/dL <130/90 mmHg Estatinas a menos que estén contraindicadas o no se toleren.
  • 17. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE/ESTADO DE SALUD RAZÓN FUNDAMENTAL OBJETIVO DE Hb A1c RAZONABLE ‡ GLUCOSA EN AYUNAS O PREPRANDIAL GLUCOSA A LA HORA DE ACOSTARSE PRESIÓN ARTERIAL LÍPIDOS Salud muy compleja/mala (CLP o enfermedades crónicas en etapa terminal** o deterioro cognitivo de moderado a grave o dos o más deterioros de las AVD) La esperanza de vida restante limitada hace que el beneficio sea incierto Evite la dependencia de Hb A1c; Las decisiones de control de la glucosa deben basarse en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática 100–180 mg/dL 110–200 mg/dL <140/90 mmHg Considere la probabilidad de beneficio con estatinas
  • 18. Marco de consenso para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en AM con DM. Las categorías de características de los pacientes son conceptos generales. Es evidente que todos los pacientes entrarán en una categoría particular. La consideración de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el tiempo. AVD: Actividades de la Vida Diaria CLP: Cuidados a Largo Plazo ‡ Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o severa o carga de tratamiento indebida. * Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o más (50). ** La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas importantes o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza de vida. Adaptado de Kirkman et al.
  • 19. Cambiar el horario de acostarse a la mañana Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para Paciente con Insulinas Basales (de acción prolongada o intermedia) y/o prandiales (de acción corta ó rápida)* Paciente con Insulina Premezclada § INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL Use el 70% de la dosis total como basal solo por la mañana Titular la dosis de insulina basal según los resultados de la glucosa en ayunas durante una semana Meta en ayunas: 90–150 mg/dL • Puede cambiar el objetivo en función de la salud general y los objetivos de atención** Si el 50% de los valores de glucosa por punción digital en ayunas están por encima del objetivo: •↑ dosis por 2 unidades: Si >2 valores de punción digital en ayunas/semana son <80 mg/dL: •↓ dosis por 2 unidades Consejos adicionales: •No use insulina de acción rápida y corta a la hora de acostarse •Mientras ajusta la insulina prandial, puede usar una escala móvil simplificada, por ejemplo: oGlucosa preprandial >250 mg/dL, dar 2 unidades de insulina de acción corta o rápida oGlucosa preprandial >350 mg/dL, dar 4 unidades de insulina de acción corta o rápida •Deje de escala móvil cuando no se necesita diariamente Si insulina prandial >10 unidades/dosis: • ↓ dosis en un 50% y agregue un agente no insulínico Reducir las dosis de insulina prandial a medida que aumentan las dosis de agentes no insulínicos con el objetivo de suspender la insulina prandial Si insulina a la hora de comer es ≤10 unidades/dosis: • Suspender la insulina prandial y agregar agente(s) no insulínico(s) Añadir agentes no insulínicos: •Si la TFGe es de ≥45 mg/dl, comience con 500 mg diarios de metformina y aumente la dosis cada 2 semanas, según lo tolere. • Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando metformina o no tolera la metformina, pasar al agente de segunda línea Usando las características del paciente y del fármaco para guiar la toma de decisiones, seleccione agentes adicionales según sea necesario: •Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de glucosa según las pruebas de glucosa por punción en el dedo realizadas antes del almuerzo y antes de la cena. •Meta: 90–150 mg/dL antes de las comidas; puede cambiar el objetivo en función de la salud general y los objetivos de atención** •Si el 50% de los valores de punción digital antes de las comidas durante 2 semanas están por encima del objetivo, aumente la dosis o agregue otro agente •Si >2 valores de pinchazo en el dedo antes de las comidas/semana son <90 mg/dl, disminuya la dosis del medicamento pacientes mayores con DM-2
  • 20. TFGe: Tasa de Filtración Glomerular estimada. *Insulinas basales: Glargina U-100 y U-300, Detemir, Degludec y NPH humana. **Ver tabla 12.1. Insulinas a la hora de comer: de acción corta (Insulina Humana Regular) o de acción rápida (Lispro, Aspart y Glulisina). § Insulinas mezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50. Adaptado con permiso de Munshi y cols.
  • 21. TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ENFERMERÍA RECOMENDACIONES: • CONSIDERAR la EDUCACIÓN sobre la DM para el PERSONAL DE CENTROS de REHABILITACIÓN y ATENCIÓN A LARGO PLAZO para MEJORAR el TRATAMIENTO de los AM con DM. E
  • 22. • Los pacientes con DM que residen en CENTROS DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO NECESITAN una EVALUACIÓN CUIDADOSA para ESTABLECER OBJETIVOS GLUCÉMICOS INDIVIDUALIZADOS y para HACER ELECCIONES ADECUADAS de AGENTES HIPOGLUCEMIANTES en FUNCIÓN de su ESTADO CLÍNICO Y FUNCIONAL. E +CONSIDERAR el uso de MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA para EVALUAR el riesgo de HIPOGLUCEMIA en AM tratados con SULFONILUREAS o INSULINA. E
  • 23. CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA RECOMENDACIONES: +Cuando se necesitan CUIDADOS PALIATIVOS en AM con DM, los PREFESIONALES DE SALUD deben INICIAR CONVERSACIONES sobre los OBJETIVOS y la INTENSIDAD DE LA ATENCIÓN. NO es necesario un CONTROL ESTRICTO de la GLUCOSA y la PA E, y se puede considerar la SIMPLIFICACIÓN de los REGÍMENES. De manera similar, la INTENSIDAD del MANEJO DE LÍPIDOS se puede RELAJAR y puede ser apropiado RETIRAR la terapia para REDUCIR LOS LÍPIDOS. A
  • 24. +La COMODIDAD GENERAL, la PREVENCIÓN DE SÍNTOMAS ANGUSTIANTES y la PRESERVACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA y la DIGNIDAD son los OBJETIVOS PRINCIPALES para el CONTROL de la DM AL FINAL DE LA VIDA. C
  • 25. CONSIDERACIONES PARA LA SIMPLIFICACIÓN Y DESINTENSIFICACIÓN/DEPRESCRIPCIÓN DEL RÉGIMEN DE TRATAMIENTO EN AM CON DM
  • 26. Características del paciente/ Estado de salud Objetivo de tratamiento/ Hb A1c razonable Justificación/ Consideraciones ¿Cuándo se puede requerir la simplificación del régimen? ¿Cuándo se puede requerir la desintensificación/ Deprescripción del tratamiento? SALUDABLE (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto) Hb A1c: 7.0–7.5% Los pacientes generalmente pueden realizar tareas complejas para mantener un buen control glucémico cuando la salud es estable Durante una enfermedad aguda, los pacientes pueden tener un mayor riesgo de errores de administración o dosificación que pueden resultar en hipoglucemia, caídas, fracturas, etc. Si ocurre hipoglucemia severa o recurrente en pacientes en terapia con insulina (incluso si la Hb A1c es apropiada) Si se observan grandes desviaciones de glucosa Si se produce un deterioro cognitivo o funcional después de una enfermedad aguda Si se produce hipoglucemia grave o recurrente en pacientes que reciben terapias no insulínicas con alto riesgo de hipoglucemia (incluso si la Hb A1c es apropiada) Si se observan grandes desviaciones de glucosa En presencia de polifarmacia
  • 27. Características del paciente/ Estado de salud Objetivo de tratamiento/ Hb A1c razonable Justificación/ Consideraciones ¿Cuándo se puede requerir la simplificación del régimen? ¿Cuándo se puede requerir la desintensificación/ Deprescripción del tratamiento? COMPLEJO/ INTERMEDIO (múltiples enfermedades crónicas coexistentes o 21 deficiencias instrumentales de AVD o deterioro cognitivo leve a moderado) Hb A1c: ˂8.0% Las comorbilidades pueden afectar las habilidades de autocuidado y la capacidad para evitar la hipoglucemia Las formulaciones de medicamentos de acción prolongada pueden disminuir la carga de píldoras y la complejidad del régimen de medicamentos Si se produce hipoglucemia grave o recurrente en pacientes en tratamiento con insulina (incluso si la Hb A1c es apropiada) Si no puede manejar la complejidad de un régimen de insulina Si hay un cambio significativo en las circunstancias sociales, como la pérdida del cuidador, un cambio en la situación de vida o dificultades financieras. Si se produce hipoglucemia grave o recurrente en pacientes que reciben terapias no insulínicas con alto riesgo de hipoglucemia (incluso si la Hb A1c es apropiada) Si se observan grandes desviaciones de glucosa En presencia de polifarmacia
  • 28. Características del paciente/ Estado de salud Objetivo de tratamiento/ Hb A1c razonable Justificación/ Consideraciones ¿Cuándo se puede requerir la simplificación del régimen? ¿Cuándo se puede requerir la desintensificación/ Deprescripción del tratamiento? Pacientes que viven en la comunidad que reciben atención en un centro de enfermería especializada para rehabilitación a corto plazo Evite depender del objetivo de glucosa: 100-200 mg/dL El control glucémico es importante para la recuperación, la cicatrización de heridas, la hidratación y la prevención de infecciones. Es posible que los pacientes que se recuperan de una enfermedad no hayan regresado a la función cognitiva inicial en el momento del alta Considere el tipo de apoyo que recibirá el paciente en casa. Si el régimen de tratamiento aumentó en complejidad durante la hospitalización, es razonable, en muchos casos, restablecer el régimen de medicación prehospitalaria durante la rehabilitación. Si la hospitalización por enfermedad aguda resultó en pérdida de peso, anorexia, deterioro cognitivo a corto plazo y/o pérdida del funcionamiento físico
  • 29. Características del paciente/ Estado de salud Objetivo de tratamiento/ Hb A1c razonable Justificación/ Consideraciones ¿Cuándo se puede requerir la simplificación del régimen? ¿Cuándo se puede requerir la desintensificación/ Deprescripción del tratamiento? SALUD MUY COMPLEJA/ DEFICIENTE (atención a largo plazo o enfermedades crónicas en etapa terminal o deterioro cognitivo de moderado a grave o 21 deficiencias en las AVD) Evite la dependencia de Hb A1c. Evite la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática. No hay beneficios de un estricto control glucémico en esta población Debe evitarse la hipoglucemia Los resultados más importantes son el mantenimiento del estado cognitivo y funcional Si está en un régimen de insulina y el paciente desea disminuir la cantidad de inyecciones y eventos de monitoreo de glucosa en sangre por punción digital cada día Si el paciente tiene un patrón de alimentación inconsistente Si toma agentes no insulínicos con alto riesgo de hipoglucemia en el contexto de disfunción cognitiva, depresión, anorexia o patrón de alimentación inconsistente Si toma algún medicamento sin beneficios claros
  • 30. Características del paciente/ Estado de salud Objetivo de tratamiento/ Hb A1c razonable Justificación/ Consideraciones ¿Cuándo se puede requerir la simplificación del régimen? ¿Cuándo se puede requerir la desintensificación/ Deprescripción del tratamiento? AL FINAL DE LA VIDA Evite la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática El objetivo es brindar comodidad y evitar tareas o intervenciones que causen dolor o malestar. Los cuidadores son importantes para brindar atención médica y mantener la calidad de vida Si hay dolor o malestar causado por el tratamiento (p. Ej., Inyecciones o pinchazos en el dedo) Si hay un estrés excesivo en el cuidador debido a la complejidad del tratamiento. Si toma algún medicamento sin beneficios claros para mejorar los síntomas y / o la comodidad
  • 31. La simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles de glucosa en sangre y disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de la relación insulina- carbohidratos). Desintensificación/Deprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o suspender un tratamiento por completo. AVD: Actividades de la Vida Diaria
  • 33. Si se necesita terapia inyectable para reducir A1C¹ Considerar GLP-1 AR en la mayoría de los pacientes antes de la insulina² INICIACIÓN: Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía dentro de la clase) TITULACIÓN: Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase) Si está por encima del objetivo de A1C Añadir insulina basal¹ La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas del paciente, incluido el costo. Si ya está en GLP-1 RA ó si GLP-1 RA no es apropiado ó prefiere insulina Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse INICIACIÓN: Comience 10 unidades por día ó 0.1-0.2 unidades/kg por día TITULACIÓN: ■Establezca el objetivo de GPA ■ Elija un algoritmo de titulación basado en la evidencia, p. ej., aumente 2 unidades cada 3 días para alcanzar el objetivo de GPA sin hipoglucemia ■ Para la hipoglucemia, determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la dosis en un 10-20% Evaluar la idoneidad de la dosis de insulina basal Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de considerar terapias adyuvantes (p. ej., dosis basal superior a ͠0,5 unidades/kg/día, diferencial elevado antes de acostarse-mañana y/o posprandial, hipoglucemia [consciente o inconsciente], alta variabilidad) INERCIA TERAPÉUTICA REEVALUAR Y MODIFICAR TRATAMIENTO REGULARMENTE (3-6 MESES) Intensificación a terapias inyectables en DM-2 Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009
  • 34. Si está por encima del objetivo de A1C Si toma NPH a la hora de acostarse, considere cambiar a un régimen de NPH dos veces al día Conversión basada en las necesidades individuales y el control glucémico actual. El siguiente es un enfoque posible: INICIACIÓN: ■ Dosis total = 80 % de la dosis actual de NPH a la hora de acostarse ■ 2/3 dado por la mañana ■ 1/3 administrado a la hora de acostarse TITULACIÓN: Titular en función de las necesidades individualizadas Considere AR GLP-1 si aún no está en el régimen Para agregar GLP-1 RA, considere reducir la dosis de insulina según la evaluación glucémica actual y los factores del paciente Agregar insulina prandial Por lo general, una dosis con la comida más grande o la comida con la mayor excursión de GPP; la insulina prandial puede dosificarse individualmente o mezclarse con NPH según corresponda INICIACIÓN: ■ 4 unidades por día o 10% de la dosis de insulina basal ■ Si A1C <8 % , considere reducir la dosis basal en 4 unidades por día o el 10 % de la dosis basal TITULACIÓN: ■ Aumente la dosis en 1-2 unidades o 10-15% dos veces por semana ■ Para la hipoglucemia determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la dosis correspondiente en un 10-20% Si está por encima del objetivo de A1C Inyecciones adicionales escalonadas de insulina prandial (ej. 2, luego 3 inyecciones adicionales) Continúe con el régimen de bolo basal completo (es decir, insulina basal e insulina prandial con cada comida) Considere el régimen de insulina automezclada/dividida Puede ajustar la NPH y las insulinas de acción corta/rápida por separado INICIACIÓN: ■ Dosis total de NPH = 80 % de la dosis actual de NPH ■ 2/3 antes del desayuno ■ 1/3 dado antes de la cena ■ Agregue 4 unidades de insulina de acción corta/rápida a cada inyección o el 10 % de la dosis reducida de NPH TITULACIÓN: Titular cada componente del régimen en función de las necesidades individualizadas Considere premezclado dos veces al día INICIACIÓN: Por lo general, unidad por unidad en la misma dosis total de insulina, pero puede requerir un ajuste a las necesidades individuales TITULACIÓN: Titular en función de las necesidades individualizadas Si está por encima del objetivo de A1C INERCIA TERAPÉUTICA REEVALUAR Y MODIFICAR TRATAMIENTO REGULARMENTE (3-6 MESES) Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009
  • 35. 1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C > 10 % o los niveles de glucosa en sangre ≥300 mg/dL son muy altos, o existe la posibilidad de un diagnóstico de diabetes tipo 1. 2. Al seleccionar GLP-1 RA, tenga en cuenta: la preferencia del paciente, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de la inyección. Si CVD, considerar GLP-1 RA con beneficio comprobado de CVD. Los AR GLP-1 orales o inyectables son apropiados. 3. Para los pacientes que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto de combinación de proporción fija (DegLira o iGlarLixi). 4. Considere cambiar de la NPH vespertina a un análogo basal si el paciente desarrolla hipoglucemia y/o se olvida con frecuencia de administrar la NPH por la noche y se manejaría mejor con una dosis AM de una insulina basal de acción prolongada. 5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un régimen de insulina premezclada o automezclada para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas. DSMES: educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes GPA: glucosa plasmática en ayunas GLP-1 RA: agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón Máx: Máximo GPP: Glucosa PosPrandial. Adaptado de Davies et al. Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S140–S157 / doi.org/10.2337/dc23-S009