diabetes y embarazo

1. DIABETES Y
EMBARAZO
Dr. Joaquín Creus
Cátedra Tocoginecología
Junio 2022

2. MANEJO AMBULATORIO
OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
MANEJO HOSPITALARIO
CONTROL Y SEGUMIENTO
INCIDENCIA
DEFINICIÓN
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN

3. ● OMS la define una hiperglucemia que aparece durante el embarazo y alcanza valores que,
pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar
una diabetes
● CDC la define como un tipo de diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo
en mujeres embarazadas que nunca antes padecieron esta enfermedad
● Hospital Clínic de Barcelona la define como una disminución de la tolerancia a los Hidratos
de Carbono que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente
de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia
una vez finalizado el embarazo
● Ministerio de Salud de la Nación Argentina la define como una alteración en la tolerancia a
los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza, o es diagnosticada por
primera vez, en el embarazo en curso
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN 🡪 ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO DE DISTINTA SEVERIDAD, QUE COMIENZA
O ES DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ EN EL EMBARAZO

4. DIABETES TIPO II
DIABETES PREGESTACIONAL
DIABETES TIPO I
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN

5. La incidencia de la DG a nivel
mundial oscila entre el 1 y el
14% dependiendo la zona a
analizar
En los últimos años ha ido
incrementando la prevalencia por el
cambio en los hábitos alimentarios de
las pacientes, el sedentarismo, el
aumento de la edad materna, así como
la elevación del índice de masa
corporal y por aumento en los
tratamientos de fertilidad
Se considera que en nuestro
medio hay una incidencia
cercana al 5%
INCIDENCIA

6. FACTORES DE RIESGO
EDAD MATERNA MAYOR A
30 AÑOS
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
PASADOS (HIPERTENSIÓN EN EL
EMBARAZO, ANTECEDENTES DE
MACROSOMÍA FETAL, ÓBITO
FETAL, ANTECEDENTES DE DBT
GESTACIONAL,
MALFORMACIONES FETALES)
USO DE MEDICAMENTOS
HIPERGLICEMIANTES
(CORTICOIDES Y OTROS)
IMC> 30
HISTORIA FAMILIAR DE
DIABETES
ANTECEDENTES DE
MORBIMORTALIDAD
PERINATAL PREVIA
INEXPLICADA
ANTECEDENTE DE MADRE
DE ALTO O BAJO PESO AL
NACER
CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL FETAL
SUPERIOR AL PERCENTILO
75 A PARTIR DE LA SEMANA
28

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO
• 92 mg/dl y 125 mg/dl
Glucemia plasmática
en ayunas entre:
• Ayunas: 92 mg/dl
• 60 minutos: 180 mg/dl
• 120 minutos: 153 mg/dl
Uno o más valores
iguales o superiores a
los siguientes puntos
de corte en una PTOG
con 75 gramos de
glucosa:
El diagnóstico se hace con un solo valor alterado

8. DIAGNÓSTICO

9. DIAGNÓSTIC
O

10. CONTROL Y SEGUIMIENTO
En la primera consulta se debe establecer el riesgo materno-feto-neonatal
Clasificarla según gravedad
• Hiperglicemia posprandial
• Hiperglicemia en ayunas
• Antecedentes obstétricos (fetos muertos, mortalidad neonatal, macrosomía, distocias en el
parto, etc)
• Patologías asociadas (HIE, preeclampsia, trastornos tiroideos, etc
En las pacientes con normoglucemia en ayunas en tratamiento sólo con dieta sin signos de
afectación materna ni fetal 🡪 cada 15 días desde el diagnóstico hasta la semana 36 y luego
semanal
En las pacientes con normoglucemia en ayunas en tratamiento con insulina, pacientes con
hiperglucemia en ayunas o con diabetes pregestacional 🡪 cada 15 días hasta semana 32 y luego
semanal hasta finalización
En cada consulta deberá realizarse examen físico que incluya: tensión arterial, peso,
valoración de edemas, altura uterina, latidos y movimientos fetales

11. CONTROL Y SEGUIMIENTO

12. LABORATORIO
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
Laboratorio de rutina obstétrica de 1° y 3°
trimestre, incluyendo ácido úrico y creatinina
Urocultivo trimestral
Glicemia plasmática mensual (automonitoreo)
Hb glicosilada inicial y cada 6 semanas
Fructosamina inicial y cada 3 semanas
P24 mensual
Perfil tiroideo con Ac
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Evaluación cardiológica a pacientes con
diabetes pregestacional
ECG en 3° trimestre a pacientes con DG y
pregestacional
Fondo de ojo en pacientes con diabetes
pregestacional o hipertensión
Ecografía renal bilateral en pacientes con
diabetes pregestacional

13. CONTROL Y
SEGUIMIENTO
SALUD FETAL
A partir del diagnóstico de
diabetes gestacional se
sugiere 1 ecografía Doppler
mensual para valorar
crecimiento y volumen de
líquido amniótico
Se sugiere realizar
ecocardiogramas fetales para
descartar malformaciones
cardíacas y/o miocardiopatía
hipertrófica
Monitoreo fetal anteparto:
representa la primera línea de
control de la vitalidad fetal en
pacientes con a partir de la
semana 35 (en casos más
graves se puede empezar a
las 32 s)
Maduración pulmonar 🡪
preeclampsia severa, amenaza
de parto pretérmino, ruptura
prematura de membranas
(betametasona 12 mg/día c/24
hs por 2 dosis) entre las
semanas 24 y 34,6

14. EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA
PLAN DE
ALIMENTACIÓN
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGIC
O
ACTIVIDAD FÍSICA
TRATAMIENTO
OBJETIVO 🡪 REDUCIR LA POSIBILIDAD DE
MACROSOMIA FETAL, FETOS GRADNES PARA LA
EDAD GESTACIONAL, DISTOCIAS DE HOMBROS Y
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

15. Se propone que la paciente y su núcleo
familiar tengan conocimientos básicos
de esta entidad, de la metodología de
control, de la importancia del
cumplimiento del tratamiento y de las
complicaciones que puede tener y
como evitarlas o resolverlas una vez
instaladas
EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA

16. OBJETIVO
MEJORAR O MANTENER UN
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL,
OPTIMIZAR EL CONTROL
GLUCÉMICO Y LIPÍDICO, EVITAR LA
HIPERGLUCEMIA MATERNA
PREPRANDIAL Y REDUCIR LAS
EXCURSIONES DE LA GLUCEMIA
POSTPRANDIAL
PLAN DE ALIMENTACIÓN

17. Garantizar a la mujer un ingreso
suficiente de energía y nutrientes para
permitir el crecimiento normal del feto y
evitar un excesivo aumento de peso y el
impacto en el feto de la macrosomía
PLAN DE
ALIMENTACIÓN
Programas deben estar adaptados a la
realidad socioeconómica de las mujeres
con diabetes
El valor calórico total no debe ser inferior
a 1.700 kcal/día
50 a 60% de las calorías diarias de
carbohidratos
10 a 20% de proteína
25 a 30% de grasa
Se recomienda leche entera para mejorar
la absorción de la vitamina D y el calcio

18. PLAN DE ALIMENTACIÓN

19. CONTROL METABÓLICO
Glucemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl.
Glucemia preprandial entre 70 – 105 mg/dl.
Glucemia 2 hs postprandial entre 90 – 120 mg/dl
Cetonuria negativa
Evitar las hipoglucemias
Fructosamina y hemoglobina glicosilada en límites normales.
NO SE RECOMIENDA LA UTILIZACIÓN DE
HIPOGLUCEMIANTES ORALES, YA QUE
ATRAVIESAN LA BARRERA
PLACENTARIA Y PUEDEN INCREMENTAR
EL HIPERINSULINISMO FETAL
FAVORECIENDO EL DESARROLLO DE
MACROSOMÍA DE FETAL E
HIPOGLUCEMIA NEONATAL
EQUIPO MULTIDICIPLINARIO QUE
INCLUYE AL INTERNISTA,
DIABETOLOGO, OBSTETRA,
NEONATÓLOGO, ANESTESISTA,
NUTRICIONISTA, ENFERMERÍA,
PSICÓLOGO
DERIVACIÓN OPORTUNA A UN
CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

20. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La insulina es el tratamiento
de elección en pacientes con
diabetes pregestacional ya
sea en las mujeres con DM1
o DM2 tratadas previamente
con dieta con o sin
antidiabéticos orales
El esquema de
insulinoterapia es
artesanal y
personalizado para cada
paciente
A partir del segundo trimestre
aumenta la resistencia a la
insulina, lo cual habitualmente
produce un aumento en el
requerimiento de insulina con
necesidad de ajustes
semanales de la dosis para
alcanzar los objetivos
glucémicos
Al final del tercer
trimestre puede
producirse una pequeña
y gradual disminución
de los requerimientos de
insulina
INSULINA

21. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
INSULINA
Si son pacientes previamente
insulinizadas se recomienda
mantener el esquema con ajustes
correspondientes e intensificando
con esquema basal-bolo
En pacientes con DM2 previamente
tratadas con dieta o agentes
orales, de tener que comenzar con
insulina, se recomienda comenzar
con 0,2 UI/kg peso día de insulina
NPH o análogo detemir

22. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
No están avalados por las
entidades regulatorias para
su utilización en el embarazo
La metformina pertenece a la
categoría B para FDA en el
embarazo
• No se asoció a un aumento de las
complicaciones perinatales, excepto
un incremento de embarazo
pretérmino
La glibenclamida pertenece a
la categoría B para FDA en el
embarazo
• Se asoció con mayor peso al nacer
en el recién nacido, mayor
incidencia de hipoglucemia neonatal
y macrosomía comparada con
insulina, mayor ganancia de peso
materno, mayor peso al nacer en el
recién nacido, mayor incidencia de
hipoglucemia neonatal y de
macrosomía que la metformina

23. OBJETIVO🡪 MEJORAR EL CONTROL GLUCÉMICO
AYUDA A CONTROLAR LA EXCESIVA GANANCIA DE PESO, LOS
PARÁMETROS GLUCÉMICOS Y LIPÍDICOS
ASEGURA SENSACIÓN DE BIENESTAR Y ES ÚTIL PARA REFORZAR LA
ADHERENCIA AL PLAN DE ALIMENTACIÓN Y EL TRATAMIENTO
INSULÍNICO
ACTIVIDAD FÍSICA

24. ACTIVIDAD FÍSICA
AUMENTAR LA
DURACIÓN Y LA
INTENSIDAD DE
ÉSTE EN FORMA
GRADUAL, ADEMÁS
DE ADAPTAR LA
DIETA Y LA DOSIS
DE INSULINA EN
FORMA
PERSONALIZADA Y
SEGÚN MONITOREO
GLUCÉMICO
EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACIONES
ESTIMULAR A LA
GESTANTE A
REALIZAR EJERCICIO
AERÓBICO DE
INTENSIDAD LEVE A
MODERADA EN FORMA
REGULAR, EN
PERÍODOS DE 30-45
MINUTOS AL MENOS
TRES VECES POR
SEMANA
EL EJERCICIO FÍSICO
AERÓBICO ESTÁ
CONTRAINDICADO DURANTE
LA GESTACIÓN DE PACIENTES
CON DIABETES
PREGESTACIONAL QUE
PRESENTAN HIPERTENSIÓN
ARTERIAL PREEXISTENTE,
PREECLAMPSIA, EMBARAZOS
MÚLTIPLES, RETINOPATÍA
PROLIFERATIVA, NEFROPATÍA,
NEUROPATÍA PERIFÉRICA,
CORONARIOPATÍA,
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA,
AUSENCIA DE MECANISMOS
CONTRARREGULADORES DE
HIPOGLUCEMIA,
HIPOGLUCEMIA O
HIPERGLUCEMIA CON
CETOSIS, SANGRADO
UTERINO, CÉRVIX
INCOMPETENTE Y SI
AUMENTAN LAS
CONTRACCIONES UTERINAS

25. Asociación con estados hipertensivos del embarazo
Deterioro de la función renal
Deterioro del control metabólico
Sospecha de alteración de la salud fetal
En caso que la paciente lo requiera por situación social de riesgo
Si las normas de atención de pacientes diabéticas de la institución lo indican
Causa obstétrica que indique riesgo de nacimiento prematuro (amenaza de parto
prematuro, restricción de crecimiento, metrorragia de la segunda mitad, etc).
CRITERIOS DE INTERNACIÓN

26. LA DIABETES GESTACIONAL NO CONSTITUYE EN SÍ MISMA UNA
INDICACIÓN DE CESÁREA 🡪 DEPENDE DE LAS CONDICIONES
OBSTÉTRICAS DE LAS PACIENTES AL MOMENTO DE DECIDIR
En las pacientes diabéticas se sugiere la realización de una ecografía
alrededor de las 38 semanas para estimación de peso fetal
En la paciente embarazada con diabetes pregestacional o gestacional que
requirió tratamiento con insulina 🡪 terminación entre las 38 y 39 semanas
cumplidas
En la paciente en tratamiento sólo con dieta 🡪 conducta expectante hasta las
40 semanas (conducta expectante hasta las 40 semanas)
En las pacientes diabéticas se desaconseja la inducción al parto si el cálculo
de peso ecográfico es igual o mayor a 4000 gramos
Se sugiere cesárea electiva siempre que el cálculo de peso sea igual o mayor
a 4500 gramos
Se recomienda enfáticamente la necesidad de consensuar TODAS las
decisiones sobre finalización del embarazo, con detalle de riesgos y
beneficios, con las madres y sus familias
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

27. COMPLICACIONES
Descompensación metabólica aguda
Infecciones urinarias recidivantes que
agravan la evolución de la diabetes
Preeclampsia/eclampsia, que
aumenta el riesgo de
morbimortalidad materno/fetal
DG en embarazos posteriores y
diabetes mellitus tipo 2
Distocias de hombros, mayor tasa de
cesárea
Macrosomía fetal 🡪 Peso excesivo para la
edad gestacional (característico de DG)
Malformaciones congénitas
Problemas respiratorios 🡪 Enfermedad de
la membrana hialina por inmadurez
pulmonar
Hiperbilirrubinemia 🡪 es significativamente
mas frecuente e intensa, tanto por la
prematuridad como por la policitemia
secundaria a una mayor secreción de
eritropoyetina por hipoxias leves en
úteros
Hipocalcemia e hipoglicemia
MATERNAS FETALES

28. COMPLICACIONES AGUDAS
HIPOGLICEMIA
• Factores de riesgo 🡪 historia de hipoglucemia grave previa, hipoglucemias
desapercibidas, duración de la diabetes de 10 años o más, HbA1c < 6,5%,
gastroparesia y dosis muy elevadas de insulina
• Tratar todos los episodios de hipoglucemia, incluso en ausencia de
síntomas, para evitar que se ponga en marcha la liberación de hormonas
de contrarregulación y para asegurar un flujo de glucosa acorde a las
necesidades del crecimiento fetal
• Tratarla con 15 g de hidratos de carbono de acción rápida y determinar la
glucemia capilar a los 15 minutos de la ingesta. Si la glucemia es menor a
80 mg/dl o los síntomas no se resuelven administrar 15 g de hidratos de
carbono adicionales
CETOACIDOSIS
• Una de las mayores causas de mortalidad perinatal
• Alto índice de sospecha dado que la aparición de cetoacidosis diabética
durante el embarazo puede ser insidiosa
• Se presenta con niveles más bajos de glucosa que fuera del mismo
• Causas 🡪 : infección, omisión de dosis de insulina, dosis insuficiente de
insulina y uso de fármacos beta-simpaticomiméticos y glucocorticoides
• Tratamiento igual al de las pacientes no embarazadas

29. SITUACIONES ESPECIALES
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
NEFROPATÍA NEUROPATÍA RETINOPATÍA

30. MUCHAS
GRACIAS