diabetes gestacional

1. DIABETES GESTACIONAL

2. DEFINICIÓN
• Padecimiento caracterizado por la intolerancia a
los carbohidratos con diversos grados de
severidad que se conoce por primera vez
durante el embarazo y que puede resolverse o
no después de este.
Gestacional
• Aquellas pacientes con diagnostico previo de la
patología que se embarazan o se diagnostican
durante el primer trimestre.
Pre-
gestacional
NICE 2015, STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES, ADA, 2016

3. PREVALENCIA
• Diabetes gestacional a nivel mundial del 7% (200 mil casos anuales)
• DG en México entre 8.7- 17.7%
• Todas las formas de diabetes en el embarazo (Tipo 1, 2 y DG) a nivel
mundial 5-20%
• México 3-19.6%
•

4. TIPOS DE DIABETES
• Diabetes gestacional
• Otros tipos de diabetes: de origen genético, relacionado con alguna
enfermedad pancreática, secundaria a fármacos o sustancias químicas.
• En pacientes no grávidas se basa en su posible etiopatogenia y sus
manifestaciones fisiopatológicas.
Tipo 1
• Diabetes por destrucción de celulas β, que provoca casi siempre
deficiencia absoluta de insulina.
Tipo 2
• Secreción inadecuada de insulina ante una mayor resistencia
insulinica.

5. DIABETES PREGESTACIONAL
• No se recomienda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las
siguientes situaciones:
• HbA1c >10%
• Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
• Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50mL/min o creatinina >1.4mg/dl o
proteinuria >3gr/24horas)
• Retinopatía Proliferativa activa
• Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica
• Gastroenteropatía diabética severa
• Suspender IECAS, ARA2, esta tinas y fibra tos

6. RIESGOS DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

7. DIAGNÓSTICO PARA DIABETES PRE-
GESTACIONAL

8. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
• Educación y consejería
• Metas de control glucémico
• Automonitoreo
• Detección temprana de complicaciones
• Consejo nutricional

9. CLASIFICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
• Hasta mediados de 1990 la base para diagnostico – terapéutica era la clasificación de
Priscilla – White.
Glucemia
Clase Inicio Ayuno 2h posprandial Tratamiento
A1 Gestacional <105 mg/100 ml <120mg/100ml Dieta
A2 Gestacional >105 mg/100 ml >120mg/100ml Insulina
Clase Edad de inicio Duración Vasculopatía Tratamiento
B > 20 â < 10 â No Insulina
C 10- 19 â 10 – 19 â No Insulina
D < 10 â > 20 â Retinopatía benigna Insulina
F Cualquiera Cualquiera Nefropatía Insulina
R Cualquiera Cualquiera Retinopatía
proliferativa
Insulina
H Cualquiera Cualquiera Corazón Insulina

10. CLASIFICACIÓN DE WHITE MODIFICADA PARA DIABETES
EN EL EMBARAZO
Adaptado de : Ecker J L M. Pregestational diabetes mellitus_ Obstetrical issues and management [Internet]. 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/pregestational-diabetes-
mellitus-obstetricalissues-and-management

11. VIGILANCIA MATERNA

13. DIABETES GESTACIONAL
• Factores de riesgo

14. PATOGENIA
Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor,
mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas
(prolactina, lactógeno placentário, progesterona y cortisol). Este aumento se
da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.
Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para
producir el aumento corporal
Secundariamente a la insulin-resistencia aparece una disminución de la
tolerancia a la glucosa

15. DIAGNÓSTICO
• Cribaje. Se realiza mediante el Test de O'Sullivan: determinación de la glucemia en
plasma venoso una hora después de la administración por vía oral de 50 g de glucosa
• No se requiere ayuno previo.
• Se considerará como resultado patológico una glucemia ≥140 mg/dl (7,8mmol/l).Este
screening se realizará:
• En embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en
ausencia de síntomas, se recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral
(CTGO) con carga de 75 gr , nueva determinación de glucosa de ayuno o si se
cuenta con el recurso, determinación de HbA1C.

16. 1er trimestre
• Edad > 35 años
• Obesidad ( IMC > 30)
• Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa
• Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada
• Historia de DM en familiares de primer grado
2do trimestre
• Cribaje universal
• Entre la semana 24 y 28
3er trimestre
• A las gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre
• Complicaciones que característicamente se asocian a la DG

17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN UN PASO
• Realizar CTOG con carga de 75 gr en mujeres previamente sin diagnostico de DMG.
• La CTGO debe realizarse en la mañana con un ayuno de 8 horas.

18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DOS PASOS

19. TRATAMIENTO
• Terapia nutricional
• Lograr una ganancia de peso adecuada
• Mantener el control glucemico
• Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia
• Ejercicio
• Tratamiento farmacológico

20. METAS TERAPÉUTICAS
• Evitar complicaciones obstétricas y perinatales
• Basal 95 mg/dl
• Post prandial 1 hora 140 mg/dl
• Post prandial 2 horas 120 mg/dl
• Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia materna serán
mas estrictas:
• ≤ 80mg/dl en ayuno
• < 110 mg/dl dos horas postprandial.

21. DIETA
Adaptada a las necesidades
nutricionales y al estilo de vida de
cada mujer.
82 al 93% de las pacientes
pueden alcanzar la meta
terapéutica
Evitar dietas menores de 1500
Kcal /día
6 tomas diarias para evitar
hipoglucemias en ayunas e
hiperglucemias postprandiales
Con una proporción de :
15-20 % proteínas
30 % de grasas ( monoinsaturadas)
40% de carbohidratos de absorción
lenta

22. GANANCIA DE PESO RECOMENDADA

24. EJERCICIO FÍSICO
Aumenta el consumo de glucosa y mejora la
sensibilidad a la insulina.
Se aconseja ejercicio aerobio moderado,
periodos de 30 minutos.
Si hay una contraindicación pueden realizarse
ejercicios con las extremidades superiores

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se iniciará tratamiento con insulina cuando existan dos o más glicemias capilares
alteradas a la semana.
• La insulina es el tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el
embarazo.
• La dosis de insulina inicial será: 0.2 u / kg / día.

26. USO DE METFORMINA

28. RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN Y AJUSTE DE
INSULINA

29. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
• Si existe un buen control metabólico la finalización y asistencia al parto de estas
pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
• Se recomienda ofrecer parto programado después de la semana 38 mediante inducto
conducción y en pacientes con sospecha de macrosomia la programación electiva de
operación cesárea.
• La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas.
• De existir mal control metabólico, complicaciones vasculares, factores que puedan alterar
el pronostico fetal o antecedente de muerte fetal en embarazos previos, la interrupción
del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la situación y si es inevitable y no
hay madurez fetal, esta puede acelerarse con corticoesteroides recordando el aumento
en las dosis de insulina para evitar descompensación metabólica.

31. MANEJO INTRAPARTO
• Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de parto y/o valorar de acuerdo al caso la
suspensión temporal de insulina exógena para el control glucemico.
• Metas de control de glucosa sanguínea en niveles de 72 a 140 mg/dl.
• Monitorización de la glucosa:
• Fase latente: Cada 2 a 4 horas
• Fase activa: Cada 2 horas
• Pacientes con infusión de Insulina: Cada hora
• Determinación a su ingreso y cada 4 a 6 horas
• En pacientes con determinación de glucosa <50 mg/dl ó >180 mg/dl se sugiere tener una
monitorización más frecuente.

32. PUERPERIO
• En pacientes con niveles de glucosa bajos se suspenda el tratamiento hipoglucemiante
inmediatamente después del nacimiento.
• Iniciar la via oral lo mas pronto posible.
• Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la dieta.
• En las pacientes con diabetes pre-gestacional disminuir los requerimientos insulínicos entre el
60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre.
• Reclasificación de las pacientes 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento en mujeres con
diabetes gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr. con medición de
2 hrs utilizando los criterios establecidos para DM2

33. COMPLICACIONES MATERNAS
• Hipertensión crónica o preeclampsia
• Parto pretérmino
• Distocias
• Aumento del parto por cesárea
• Traumatismos maternos durante el nacimiento con el parto vaginal
• Morbilidad por infecciones (IVU, endometritis, infección de heridas)

34. COMPLICACIONES FETALES
• Embriopatía diabética
Incluye abortos espontáneos
y defectos al momento del
nacimiento
Etiología multifactorial
Hiperglicemia
HBA1C
Aumenta hasta 8 veces el
riesgo de anomalía estructural
fetal
2/3 cardiovasculares o SNC
Anencefalia y espina bífida
Defectos esqueléticos, GI o
genitourinario (línea media)

35. Polihidramnios:
Consecuencia de la diuresis osmoticafetal
asociada a la hiperglicemia
USG:
ILA > 25
MCV > 8

36. Riesgo de muerte intrauterina:
Hipoxia fetal, acidosis, arritmias cardiacas fetales
(cetoacidosis diabética materna)
Síndrome de dificultad respiratoria:
Retraso en la maduración pulmonar
RN con riesgo obesidad infantil e
intolerancia a la glucosa

37. Hipoglucemia neonatal
<40 mg/dl en las primeras 72 hrs <45 las siguientes 72 hrs
Convulsiones, coma y lesiones cerebrales
Hipocalcemia
Policitemia
Aumento en la producción de eritropoyetina y la hiperplasia
de eritrocitos
Problemas circulatorios e hiperbilirrubinemia

39. EVALUACIÓN DE FETO
USG 11-14 SDG Evaluación de translucencia
nucal
USG 18-20 SDG Evaluar morfología fetal
USG 22-23 SDG Descartar cardiopatía congénita
USG 28-32 SDG Valorar crecimiento fetal:
macrosomia o RCIU y volumen de
liquido
USG antes de 38 SDG Conocer peso fetal estimado