Acerca de cómo hacerlo

1. En un paciente con bronquiectasias sin fibrosis quística, ¿cuál es la mejor forma
de diagnosticar una exacerbación?
Pregunta en formato PICO 1
Paciente Intervención/comparación Resultados
Paciente con
bronquiectasias
Regla de predicción
(características tos, esputo,
disnea, sibilancias, etc.+
parámetros lab)
VS
Criterio clínico experto
a) S, E, VPP, VPN, CPP,
CPN
b) resolución, mortalidad,
frecuencia de
reagudizaciones,
colonización, calidad de
vida
Tipo de estudio más apropiado PICO 1: a) estudios transversales y de cohortes y b)
revisión sistemática/meta-análisis de ECA, ensayos clínicos.
¿Es necesario realizar tratamiento antibiótico en paciente con bronquiectasias
sin fibrosis quística que tiene broncorrea y cultivo de esputo negativo
Pregunta en formato PICO 2
Paciente Intervención/comparación Resultados
Paciente con
bronquiectasias
reagudizado
Antibiótico VS no antibiótico Resolución
Mortalidad
Frecuencia de
reagudizaciones
Colonización
Calidad de vida
Tipo de estudio más apropiado PICO 2: revisión sistemática/meta-análisis de ECA,
ensayos clínicos.
• Búsqueda:
Ø Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas
en esta
pregunta
Guías de práctica clínica X
ClinicalEvidence
TripDatabase X
MBE Guipúzcoa
UpTodate X
Cochrane Library X
Evidence Based Review
Medline,Embase e IM X

2. • Resumen de la evidencia
La definición de agudización de un paciente diagnosticado de bronquiectasias sin
fibrosis quística es muy variable entre las diferentes publicaciones sin que en muchos
de los casos se aporte bibliografía que justifique su decisión. En la mayoría de los
casos se proponen la asociación de cambios en las características de la tos y el
esputo con sintomatología general. A modo de ejemplo presentamos en la siguiente
tabla algunas de las definiciones que hemos encontrado.
Fuente Definición
BTS1
Empeoramiento de los síntomas basales, mantenido a lo largo de varios
días, con cambios en uno o más de los síntomas habituales (aumento de
la tos, aumento en el volumen o la purulencia del esputo, empeoramiento
de la disnea, aumento de la fatiga o el malestar o disminución de la
función pulmonar) o aparición de síntomas nuevos (fiebre, hemoptisis,
dolor pleural).
Dynamed2
La triada de: deterioro agudo con empeoramiento de los síntomas
respiratorios (tos, disnea y/o síntomas sistémicos; incremento del
volumen de esputo o cambio en la frecuencia; incremento de la
purulencia del esputo)
SEPAR3
Se define agudización como un deterioro clínico agudo y mantenido
caracterizado por aumento de la tos habitual y de cambios en las
características del esputo consistentes en aumento de la purulencia o
incremento del volumen o viscosidad, que puede acompañarse de
aumento de la disnea, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, dolor
torácico pleurítico, hemoptisis, cambios en la exploración respiratoria,
cambios en el tratamiento habitual del paciente o caída significativa de la
función pulmonar
Fisterra4
Cambios en la expectoración (aumento de su volumen, consistencia,
purulencia, hemoptisis), aumento de la tos, aumento o aparición de
disnea además de la posibilidad de fiebre, dolor pleurítico y cambios en el
patrón conocido de ruidos respiratorios
UpToDate5
Las infecciones agudas bacterianas son habitualmente anunciadas por el
incremento en la producción de esputo que es más viscoso con color
más oscuro y que puede ser acompañda por lasitud, disnea, dolor
torácico pleurítico o hemoptisis
Algún estudio añade a los criterios clínicos, datos de laboratorio como el contaje de
leucocitos, la proteína C reactiva o la VSG6
.
El intento de elaboración de una verdadera regla de predicción clínica se realiza en un
estudio en niños7
. Según las OR del análisis univariante establecen una serie de
criterios mayores, menores y de laboratorio con la que forman 3 reglas de predicción
que presentan distintos valores de S, E, AUC, VPP y VPN. El estudio presenta varios
inconvenientes. El primero, no se trata de los pacientes de nuestra pregunta y como
ellos mismos advierten, los niños tiene una presentación clínica diferente de las
bronquiectasias con menos broncorrea. El segundo, la dificultad de encontrar un
patrón oro diagnóstico de exacerbación para el que ellos eligen el criterio clínico de los

3. neumólogos pediátricos . El tercero, la falta de validación de la regla de predicción que
es pregunta de “eliminación” en la plantilla de lectura crítica8
.
La falta de una definición clara de lo que es una reagudización de las bronquiectasias
queda patente en la publicación de un documento de consenso en 2017, para lograr
un acuerdo que permita abordar el tema en los estudios de investigación. Para ello se
realizó en primer lugar una búsqueda sistemática de las definiciones de exacerbación
de bronquiectasias publicadas en los estudios publicados entre enero del 2000 y
diciembre del 2015. La definición fue elaborada por expertos de Europa, Norte
América, Australia y Sudáfrica, partiendo del listado elaborado y mediante la técnica
Delphi. Este es el resultado: deterioro de 3 o más de los siguientes síntomas durante
al menos 48h: tos, consistencia, volumen y/o consistencia del esputo, purulencia del
esputo, disnea y/o tolerancia al esfuerzo, fatiga y/o malestar, hemoptisis y que un
clínico determine que un cambio en el manejo de las bronquiectasias es necesario9
.
Por nuestra parte, y a pesar de que todas las propuestas son consensos de expertos,
nos inclinamos por esta última ya que, al menos, intenta lograr un acuerdo amplio e
internacional.
En relación al tratamiento de las exacerbaciones en los pacientes con bronquiectasias
los trabajos revisados aconsejan la utilización de antibióticos1–3,5,10–12,13
. Algunos
autores señalan la inexistencia de estudios aleatorizados que comparen su eficacia
frente a placebo, consideran además que los estudios de los que se dispone son
heterogéneos y la mayoría de ellos realizados en el ámbito hospitalario; a pesar de ello
preconizan su uso porque parecen mejorar los síntomas y acelerar la recuperación1,12
.
En el documento de consenso publicado en 2017 al que hemos hecho referencia en el
apartado de la definición de exacerbación, señalan que, aunque la mayor parte de las
veces se utilizan antibióticos, su uso no siempre es necesario porque podrían
corresponder a procesos autolimitados, virales o con buena respuesta a otros cambios
de tratamiento (por ejemplo, uso de corticoides en algunos casos)9
.
Del mismo modo, todos 1–3,5,10–13
aconsejan recoger una muestra de esputo para
realizar un cultivo previo al inicio del tratamiento y comenzar el tratamiento de forma
empírica teniendo en cuenta, si se conocen, los gérmenes implicados en
exacerbaciones anteriores, el éxito en el tratamiento de procesos similares y valorando
el riesgo de que se trate de una exacerbación por Pseudomona Aeruginosa; el
tratamiento deberá modificarse si es preciso teniendo en cuenta el resultado del cultivo.
En general, en los pacientes que no precisen ingreso hospitalario, la administración
oral de amoxicilina clavulánico (a dosis altas de amoxicilina) puede ser una buena
opción de inicio ya que cubre la mayoría de los gérmenes habitualmente implicados en
las exacerbaciones, mientras que ciprofloxacino oral representa el tratamiento de
elección en aquellos pacientes en los que se sospeche que sea debida a Pseudomona
Aeruginosa1,3,5,11,14,15
.
Finalmente, tampoco existen estudios que permitan establecer la duración óptima del
tratamiento; por consenso se recomienda mantenerlo de 10 a 14 días frente a pautas
más cortas, aunque hay autores que sugieren que determinados pacientes con
procesos más leves o con exacerbaciones ocasionadas por gérmenes altamente
sensibles a los tratamientos habituales podrían beneficiarse de pautas más cortas
siendo necesarios estudios que permitan esclarecer estos aspectos1,10
.

4. • Respuesta
Pregunta 1
Se considerará reagudización en las bronquiectasias el deterioro de 3 o más de los
siguientes síntomas durante al menos 48h: tos, consistencia, volumen y/o consistencia
del esputo, purulencia del esputo, disnea y/o tolerancia al esfuerzo, fatiga y/o malestar,
hemoptisis y que un clínico determine que un cambio en el manejo de las
bronquiectasias es necesario.
Nivel de evidencia 4: consenso u opinión de expertos
Pregunta 2
Las reagudizaciones de las bronquiectasias se tratarán en el ámbito ambulatorio
durante 10-14 días con amoxicilina-clavulánico (a dosis altas de amoxicilina) ya que
cubre la mayoría de los gérmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones,
mientras que el ciprofloxacino representa el tratamiento de elección en aquellos
pacientes en los que se sospeche que sea debida a Pseudomona Aeruginosa.
Nivel de evidencia 4: consenso u opinión de expertos
Autoras: Iraide Etxebarria, Idoia Alcorta y Mª Luisa González
Contacto: IDOIA.ALCORTAMICHELENA@osakidetza.eus

5. Bibliografía
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http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos. Accessed February 8, 2018.
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