1. Actualización
Atención primaria
VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL pág. 8
REChAzOVENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVApág. 10
dEL ALIMENTO EN EL NIñO pEquEñO pág.16
Puntos clave
Se displasia tos
La considera
Tos crónica
crónica en el niño
broncopulmonar
aquella que dura más de
(DBP) es una dificultad
Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab
Centro de Salud La Candelaria. Sevilla. España.
a
4 semanas, crónica en el
respiratoria tiempo de
Centro de Salud Bidebieta. San Sebastián. España.
b
que habitualmente suele
origen multifactorial,
mpraena@us.es; mcallen@euskalnet.net
ceder la tos frecuente
que es más de un catarro
de vías menor es la edad
cuanto altas.
gestacional al nacer.
El control de la
tos crónica pasa
Los factores de riesgo Introducción como “maniobra forzada expulsiva, general-
mente con la glotis cerrada y que se asocia a un
por el tratamiento de lade
son antecedentes
enfermedad queventilación
corioamnionitis, la origina, La tos es el síntoma más frecuente de los pro- sonido característico”.
por lo que(VM) (volutrauma
mecánica es necesario cesos que asientan en el aparato respiratorio En un niño se considera normal la tos que se
establecer un diagnóstico.
y atelectrauma), ductus y motivo de un elevado número de consultas presenta en un promedio de 11 a 30 episodios
arterioso persistente, en atención primaria. Es el mecanismo más al día. La frecuencia y gravedad de la tos se
El diagnóstico
fluidoterapia se basa
en una buena historia
excesiva e infección
eficiente para la limpieza de moco, sustancias incrementa durante los episodios catarrales de
clínica, una exploración
nosocomial. nocivas e infecciones de las vías respiratorias, vías altas y en promedio tendrá de 8 a 10 epi-
general y los exámenes y constituye la respuesta innata de defensa del sodios catarrales en un año de predominio en
complementarios inducen
Estas lesiones árbol respiratorio. Su ausencia puede ser peli- los meses fríos2.
apropiados. inmaduro una
en el pulmón grosa e incluso fatal en algunas enfermedades. Para la definición de tos crónica en adultos
detención y una alteración
En desarrollo alveolar
del la anamnesis se
Por otra parte, la tos puede ser el primer signo hay acuerdo en situarla en 8 semanas, según
preguntará
y vascular. cómo de alerta de enfermedad de las vías aéreas y el consenso sobre la tos del American College
ha empezado la tos, sus los pulmones, representando algo más que un of Chest Physicians4. En pediatría la defini-
características específicas,
Es importante precisar mecanismo defensivo, ya que puede avisar de ción de tos crónica se basa en la noción de
sus desencadenantes y la
el diagnóstico y el grado de la presencia de enfermedades potencialmente que las enfermedades respiratorias tienen
respuesta a medicaciones
afectación (leve, moderada
empleadas previamente.
o grave) con los criterios
graves que requieren un abordaje1. diferencias importantes respecto a las de los
de consenso actuales. Casi todas las enfermedades que afectan al adultos y a la historia natural de una infec-
En la evaluación inicial aparato respiratorio y algunas extrarrespira- ción respiratoria de vías altas (IRVA)5. Es-
es conjunto de
El recomendable torias pueden causar tos, por lo cual resulta tudios prospectivos han demostrado que en
realizar una radiografía de
esteroides prenatales, primordial excluir las más graves que necesi- la mayoría de los niños (más del 90%) con
tórax y una espirometría
controlar estrictamente la
para descartar las
oxigenoterapia, disminuir
tan tratamiento precoz. En este artículo no tos asociada a una IRVA ésta dura menos
etiologías más frecuentes.
la duración y el impacto de se aborda la etiopatogenia, centrándonos en de 3-4 semanas, aproximadamente de 4 días
A partir de ahí para facilitar
la VM, cafeína se aplicarán el abordaje diagnóstico-terapéutico de la tos a 2 semanas. De acuerdo con eso, es lógico
algoritmos devitamina A
extubación y diagnóstico crónica. La tríada clásica de tos crónica en el definir la tos crónica en pediatría como una
que lleven son medidas su
parenteral a establecer adulto, reflujo gastroesofágico, goteo posnasal tos diaria que dura más de 4 semanas6,7. Sin
causa.
preventivas con eficacia
probada.
y tos como equivalente asmático, no son ex- embargo, debemos tener presente que en
A veces es necesario trapolables a los niños2,3. diferentes guías hay otras definiciones de tos
realizar un ensayo
La DBP establecida crónica en niños en las que la duración varía
terapéutico que en caso
requiere de 3 a 12 semanas2,3,6,7. Esto significa que
de buena respuesta puede
tratamiento sintomático
orientar el diagnóstico y
(cardiorrespiratorio,
Definiciones del según la guía de práctica clínica utilizada, la
solucionar el problema al
nutricional, restricción espectro de la tos puesta en marcha del estudio sería precoz en
unas, mientras que en otras sería tardía. No
mismo tiempo. del alta,
hídrica) y, antes
vacunas y profilaxis e impacto se ha llevado a cabo un estudio que aclare
contra la infección viral, qué tipo de guía sería más aconsejable seguir
apoyo a la familia y La definición de un síntoma o de una en- para el inicio del estudio en términos de ren-
plan de seguimiento
multidisciplinario.
fermedad facilita una comunicación eficaz y tabilidad diagnóstica, costes, etc.
precisa tanto en situaciones clínicas como en la En atención primaria la tos es el motivo
investigación epidemiológica. Como definición de consulta en el 10% de niños en edad
de tos, tomamos la de la ERS Task Force, Gui- escolar y hasta el 20% de los preescolares8.
delines on the assessment of cough1, que la define La importancia de la tos suele referirse a
An Pediatr Contin.2010;8(1):1-9 1

2. Atención primaria
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
cómo afecta a los padres y profesores de los do en niños pequeños que rara vez expectoran
Lectura rápida pacientes, pero muchas veces no es fiable lo porque se tragan las secreciones.
que cuenta la familia cuando se compara con — Seca: aunque su sonido no indica pre-
métodos objetivos de valoración, lo que pue- sencia de secreciones, puede haber pequeñas
de complicar un poco el abordaje por parte cantidades de secreciones en las vías aéreas
del médico. que si se incrementan pueden convertir la tos
en húmeda.
Clasificación
Introducción
de la tos Secuencia diagnóstica
La tos es el síntoma más
frecuente en los procesos La experiencia clínica sugiere que la ma-
que asientan en el aparato
En las definiciones hay que considerar di- yoría de los pacientes pediátricos con tos
respiratorio y motivo de
consulta en atención ferentes categorías de tos atendiendo a su crónica son en realidad niños sanos, que tie-
primaria. Casi todas las duración, a la probabilidad de encontrar o no nen infecciones respiratorias recurrentes por
enfermedades que afectan una enfermedad o proceso subyacente y a la virus2,6,7, pero la tos crónica también puede
al aparato respiratorio y calidad de la tos. ser la manifestación de una enfermedad res-
algunas extrarrespiratorias
piratoria o sistémica grave, por lo que deben
pueden originar tos,
pero para el pediatra es 1. Por su extensión en el tiempo la tos pue- ser cuidadosamente evaluados, sobre todo en
primordial excluir aquellas de ser: el caso de tos crónica productiva, purulenta,
más graves que necesitan inicio neonatal o tras un episodio de atra-
tratamiento precoz. — Aguda: tiene una duración inferior a 2 gantamiento, así como si hay relación con la
semanas2,3,6,7. ingesta, retraso del crecimiento o mal estado
— Aguda prolongada o subaguda: tiene una general. Los antecedentes de neumonía re-
duración de 2 a 4 semanas2. currente, cardiopatía, alteración neurológica
— Crónica: tiene una duración de más de 4 o inmunodeficiencia también son signos de
semanas6,7. alarma2.
— Recurrente: es la que se presenta dos o Dado que las causas de tos en el niño se cuen-
más veces en un año2. Se puede aplicar prác- tan por decenas, no es cuestión de realizar una
ticamente a la mayoría de los niños menores enumeración de todas las posibles enfermeda-
de 4 años de edad. Sin embargo, cuando los des que puede tener el niño, sino de establecer
períodos de resolución de la tos son cortos, una pauta de abordaje del problema para llegar
es difícil distinguirla de la tos persistente a un diagnóstico y tratamiento adecuados de
crónica. una forma racional.
Cuando se evalúa un niño con tos crónica,
2. Por la probabilidad de estar asociada a un el objetivo clave es decidir si se puede esta-
proceso o enfermedad subyacente2,6,7, la tos se blecer un diagnóstico fácilmente o si es ne-
clasifica en: cesario emprender estudios adicionales para
llegar al diagnóstico o descartar otras enfer-
— Específica: tras una adecuada valoración medades más graves. El diagnóstico se basa
clínica por las características de la tos y de una en una buena historia clínica, una exploración
serie de signos y síntomas acompañantes, se física y las exploraciones complementarias
puede sospechar el diagnóstico específico de apropiadas2,3,6,7, y se realizarán siguiendo una
la tos, orientando las exploraciones comple- secuencia lógica desde las causas más frecuen-
mentarias adicionales que llevarán a él. tes a las de menor frecuencia.
— Inespecífica: este término se ha usado
cuando una tos seca aislada sin otros síntomas Anamnesis
ni signos torácicos persiste en un niño, por Debe ser minuciosa y ha de incluir las siguien-
lo demás completamente sano, en quien un tes preguntas2 (tabla 1):
estudio apropiado no ha mostrado anomalías.
La “tos aislada persistente no específica” no — ¿Cómo y cuando empezó la tos?
debe considerarse un diagnóstico en sí mismo, — ¿Cuál es la naturaleza y calidad de la tos?
sino una etiqueta de la que partir para encarar — ¿Es la tos el único síntoma que tiene el pa-
el proceso diagnóstico. ciente o se acompaña de otros como pérdida de
peso, estridor, etc.?
3. Por la calidad y patrón de la tos2,6,7: — ¿Qué desencadena la tos?
— ¿Hay alguna historia familiar de síntomas,
— Húmeda: sugiere movilización de secre- trastornos respiratorios o atopia?
ciones. Aunque puede denominarse también — ¿Qué medicaciones está tomando el niño,
productiva, este último término no es apropia- qué tratamiento ha tenido para la tos y qué
2 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9

3. Atención primaria
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
Tabla 1. Preguntas aconsejadas en la anamnesis de la tos crónica
Lectura rápida
Pregunta Ejemplo Diagnóstico probable
¿Cómo empezó Comienzo muy agudo Aspiración de cuerpo extraño
la tos? Coincidiendo con un catarro Causa infecciosa (tos posviral)
¿Cuándo Neonatal (primeros días Aspiración
empezó la tos? de vida) Malformación cardíaca
Fibrosis quística.
Discinesia ciliar
Infección pulmonar intraútero Definiciones del espectro
de la tos pediátrica
¿Cómo es la tos? Productiva (húmeda) Enfermedad pulmonar crónica supurativa
(descripción) (bronquiectasias) fibrosis quística En pediatría la definición
Paroxística espasmódica con o Síndrome pertussoide de tos crónica se basa en
sin gallo inspiratorio y vómito la historia natural de una
Con hemoptisis Fibrosis quística infección respiratoria de
Bronquiectasias vías altas (IRVA). En la
Tuberculosis mayoría de los niños con
Tumores tos asociada a una IRVA
Hemosiderosis pulmonar ésta dura menos de 3 o
Malformación arteriovenosa pulmonar 4 semanas. De acuerdo
Tos con semblante indiferente Tos psicógena con esto, se define la tos
del niño, que se incrementa crónica en pediatría como
al prestarle atención la tos diaria que dura más
Tos seca repetitiva que Hábito tusígeno de 4 semanas.
remite durante el sueño
Tos áspera, metálica Traqueal o laríngea (traqueobroncomalacia)
Tos con expulsión de Bronquitis plástica
moldes de las vías aéreas
¿Es Aspiración de cuerpo extraño
continuadamente Colapso lobular
progresiva? Tuberculosis
Lesión intratorácica de expansión rápida
¿Es la tos el Tos aislada Tos aislada inespecífica
único síntoma Asociada a sibilancias Bronquitis viral recurrente
aislado o está Tos psicógena
asociada? Asma
Asociada a enfermedad, Aspiración de cuerpo extraño
neumonía recurrente o Compresión de vías aéreas o traqueobroncomalacia
infiltrados intersticiales Bronquiolitis obliterante, enfermedad intersticial pulmonar
Enfermedad pulmonar crónica neonatal y más
raramente cardiopatías o grandes shunts I-D
Fibrosis quística, inmunodeficiencias
Discinesia ciliar, aspiración pulmonar recurrente,
aspiración de cuerpo extraño, tuberculosis,
bronquitis bacteriana persistente
¿Qué Ejercicio, aire frío Asma
desencadena la Estar acostado Goteo posnasal, reflujo gastroesofágico
tos? La ingesta Aspiración pulmonar recurrente
Adaptada de Shields et al2.
efecto han producido sobre la frecuencia y gra- vasculares. La piel puede mostrar signos de
vedad de la tos? atopia y la observación de dedos en palillo de
— ¿Desaparece la tos cuando duerme? (sugiere tambor orienta hacia una enfermedad pul-
tos psicógena o hábito tusígeno). monar crónica como la fibrosis quística2,6,7.
— ¿Fuma cigarrillos o está expuesto a ambien- A veces la observación de una crisis de tos
te tabáquico u otros polucionantes? proporciona las claves para realizar un diag-
nóstico específico6.
Exploración clínica general
Se debe prestar mayor atención a las vías aé- Exploraciones complementarias
reas superiores (fosas nasales y faringe) e infe- Aunque la historia clínica y los hallazgos
riores (auscultación pulmonar y conformación en la exploración, incluida una maniobra de
de la caja torácica). Una auscultación cardíaca provocación para observar las características
patológica o la presencia de cianosis labial y de la tos, van a dar las claves para establecer
ungueal apuntarán hacia anomalías cardio- un diagnóstico específico, se recomienda la
An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 3

4. Atención primaria
Tos crónica
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realización de una radiografía de tórax y una tico de exclusión2 sin dejar de tener en cuenta
Lectura rápida espirometría en la evaluación inicial2,7 excep- que, en algunas ocasiones, pacientes con un
to si se ha llegado a un diagnóstico concreto diagnóstico previo de asma pueden presentar,
de enfermedad leve que evoluciona favo- por motivos de índole psicosocial, tos de ori-
rablemente (tos postinfección viral, rinitis gen psicógeno. La exposición a irritantes como
alérgica, infección por Bordetella, asma, entre el humo de tabaco o la contaminación ambien-
otras) en cuyo caso se pondrá el tratamiento tal también pueden ser causa de tos crónica9 y
adecuado y se vigilará la evolución. Una ra- deben ser investigadas.
diografía de tórax también está indicada en
Diagnóstico
la tos posviral que al cabo de 3-4 semanas Tos crónica específica
La historia clínica y empeora o aparecen nuevos síntomas como Las causas de tos crónica son múltiples y
los hallazgos en la fiebre o pérdida de peso. Una espirometría, pueden ser necesarios otros estudios: tomo-
exploración general y
cuando es factible, proporciona información grafía axial computarizada de alta resolución
del aparato respiratorio,
incluida una maniobra de sobre la capacidad pulmonar y la obstrucción (TACAR) torácica, broncoscopia, test de
provocación para observar de la vía aérea y su reversibilidad mediante la sudor, inmunoglobulinas y otros, para llegar
las características de la prueba broncodilatadora. al diagnóstico. En las figuras 1 y 2 se mues-
tos, van a dar las claves Las pruebas para el diagnóstico de sen- tran las exploraciones que se deben realizar
para establecer un
sibilización a aeroalérgenos que pueden según la sospecha diagnóstica en función de
diagnóstico específico.
Las exploraciones orientar hacia un problema relacionado con la sintomatología y las exploraciones básicas.
complementarias que se la alergia (rinitis o asma) y la obtención de A continuación se señalan las causas que
deben realizar se harán esputo para cultivo, reacción en cadena de merecen particular atención por ser las más
siguiendo una secuencia la polimerasa (PCR) y citología son algunas frecuentes.
lógica desde las causas de
técnicas recomendadas en las guías de prác-
mayor a menor frecuencia.
En la práctica, resulta útil tica clínica2,3,6,7. Asma
clasificar la tos crónica en En presencia de tos productiva, radiografía Los síntomas clásicos del asma son tos, sibi-
específica e inespecífica. de tórax patológica o una espirometría alte- lancias y opresión torácica con o sin disnea.
En presencia de tos rada, la posibilidad de tener una causa espe- Estos síntomas pueden presentarse de forma
productiva, radiografía
cífica identificable es alta y obliga a realizar combinada o aislada, de ahí que la tos cró-
de tórax patológica o una
espirometría alterada la más estudios complementarios para llegar al nica se haya considerado un “equivalente de
posibilidad de tener una diagnóstico. Otros hallazgos que sugieren la asma”. Este término, derivado de los adultos,
causa específica es alta enfermedad de base son la auscultación de no es aceptado por las sociedades científicas
y obliga a realizar más sibilancias, curva ponderal pobre, hemoptisis, para los niños. La mayoría de los estudios
estudios complementarios
dificultad para alimentarse o anomalías car- han señalado que el asma es una causa po-
para llegar al diagnóstico.
díacas o neurológicas asociadas2,6,7. co frecuente de tos en ausencia de otros
síntomas y que la tos crónica sin sibilancias
tiene desencadenantes y factores de riesgo
Causas de tos crónica diferentes al asma clásica 10. No obstante,
debe considerarse cuando se asocia a uno o
Tos crónica inespecífica más de los siguientes datos: hiperreactividad
En los casos de tos seca aislada, con actividad bronquial, inflamación eosinofílica de la vía
normal del niño y buen estado general sin aérea, presencia de atopia personal o familiar
que se observen otros signos y síntomas de y buena respuesta al ensayo terapéutico con
enfermedad y con resultados normales en la tratamiento antiasmático11.
radiografía de tórax y la espirometría 2,7 ha- El diagnóstico de asma en un tosedor cró-
blamos de tos inespecífica, e inicialmente no nico debe incluir espirometría, radiogra-
se requieren más exploraciones; la conducta fía de tórax y pruebas de sensibilización
consiste en observar si desaparece gradual- alérgica 2,6,7. Puede realizarse una tanda de
mente la tos y reevaluar en caso contrario en de tratamiento con corticoides inhalados.
un período de 2 semanas. Una respuesta positiva apoya pero no con-
Algunos de los cuadros que explican este tipo firma el diagnóstico, ya que la tos de causa
de tos incluyen la tos postinfección viral pro- inespecífica tiende también a resolverse con
longada o recurrente, el aumento de la sensibi- el tiempo. Debe haber un tiempo limitado
lidad de los receptores de la tos y algunos tras- para considerar que ha habido respues-
tornos funcionales como la tos psicógena o el ta: unas guías establecen un período de
hábito tusígeno, que se sospecha ante una tos respuesta de 2 semanas6 y otras de 8 a 12
abigarrada y disruptiva que desaparece durante semanas 2 , pero parece razonable esperar
el sueño nocturno y en aquellas actividades que una respuesta en 4 o 6 semanas. La falta
precisan concentración a la vez que aumenta de respuesta al tratamiento es suficiente
cuando es objeto de atención. El diagnóstico para excluir el diagnóstico y suspenderlo en
de tos psicógena siempre debe ser un diagnós- la mayoría de los casos, pero no se puede
4 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9

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Tos crónica
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Signos/síntomas específicos.
Radiografía de tórax o espirometría anormales Lectura rápida
Posible diagnóstico
Asma Bronquiectasias Infección por pertussis Cuerpo extraño
Neumonía recurrente Mycoplasma
Chlamydia
El término tos inespecífica
se utiliza para aquellos
Espirometría y PBD Fibroquística Serología Broncoscopia casos de niños con tos
Estudio de alergia Discinesia ciliar PCR seca aislada, actividad
Tratamiento ensayo Cuerpo extraño Cultivo normal y buen estado
Inmunodeficiencia general en los que no se
observan otros signos y
síntomas de enfermedad
y en los que la radiografía
Test sudor de tórax y la espirometría
Broncoscopia son normales. Las causas
Biopsia cilios de tos crónica específica
TACAR torácica son múltiples y pueden
Estudio inmunológico ser necesarios otros
estudios, como tomografía
axial computarizada de
alta resolución (TACAR)
Figura 1. Posibles diagnósticos de la tos crónica y exploraciones indicadas. PBD: prueba broncodilatadora; torácica, broncoscopia, test
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución. de sudor, inmunoglobulinas
Modificada de Chang et al 7. y otras, para llegar al
diagnóstico, siguiendo
una serie algoritmos de
decisión en función de las
características de la tos y
Signos/síntomas específicos. del paciente.
Radiografía de tórax o espirometría anormales Por edad, las causas
Posible diagnóstico más frecuentes en
el lactante son las
infecciones (bronquiolitis
o bronquitis), el asma y
más raramente anomalías
Anomalías de la Enfermedad intersticial Infección crónica Aspiración estructurales de la vía
vía aérea pulmonar aérea (malacia, estenosis,
Defectos congénitos fístula traqueoesofágica,
anillos vasculares) y
fibrosis quística. En niños
Traqueobroncomalacia Enfermedad colágeno Tuberculosis FTE preescolares hay que tener
FTE Radioterapia Micosis Trastorno neurológico presentes las infecciones
Tumor mediastínico Citotóxicos Parasitosis y/o de la deglución (sinusitis y bronquitis),
Vasos aberrantes Sarcoidosis Anomalías del paladar el asma y la aspiración
Neumonitis y laríngeas de cuerpo extraño y en
niños de edad escolar
el asma, las infecciones
Broncoscopia TACAR torácica Mantoux Broncoscopia (por ejemplo, la sinusitis,
TACAR torácica Marcadores autoinmunes TACAR torácica Tránsito baritado Bordetella) y causas
Biopsia pulmonar Broncoscopia psicógenas.
Figura 2. Diagnósticos de la tos crónica con síntomas o signos específicos y exploraciones indicadas.
FTE: fístula traqueoesofágica; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.
Modificada de Chang et al 7.
descartar el asma y habrá que realizar segui- Bronquitis bacteriana
miento. En niños pequeños en los que no El papel de la infección bronquial persistente
se pueden realizar pruebas funcionales, el o recurrente en la tos crónica productiva ha
ensayo terapéutico con corticoides inhala- recibido poca atención fuera de la fibrosis
dos es una posibilidad que debe tenerse en quística en los últimos años. Artículos de opi-
cuenta para establecer el diagnóstico. nión y nuevos estudios apuntan a la impor-
An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 5

6. Atención primaria
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Tabla 2. Resumen de los ensayos clínicos aleatorizados de tratamientos usados para la tos crónica no
específica
Lectura rápida
Tratamiento Tipo de evidencia Consideraciones
Antibióticos RS 14
Pueden ser beneficiosos
2 ECA baja calidad
Antihistamínicos RS (sin metaanálisis)18 No suficiente evidencia
Efectos secundarios
Tratamiento
Antitusivos RS1 No beneficio y efectos adversos
El tratamiento de la tos Mucolíticos
crónica debe ir dirigido
a la causa de la misma. Cromonas RS (sin metanálisis)22 Un estudio no aleatorizado
El manejo de la tos
inespecífica contempla Anticolinérgicos RS (sin metanálisis)25 No ECA en niños
en primer lugar, la
Leucotrienos RS (sin metanálisis) 23
No ECA
observación y evaluación
periódica durante un Agonistas #b2 RS 24
Sin beneficio, efectos adversos
tiempo prudencial de la Pequeño beneficio a dosis muy altas, efectos
aparición de nuevos signos adversos
y síntomas, que apunten
hacia una enfermedad Corticoides RS (sin metanálisis)21 Efectos adversos
crónica subyacente. inhalados No ECA
Al contrario que en
los adultos, el reflujo Corticoides orales
gastroesofágico, la
rinosinusitis y el asma son Vapor RS ( sin metanálisis)28 No estudios
causas poco frecuentes Fisioterapia No estudios
de tos crónica aislada en
los niños y la evidencia Miel RS (sin metanálisis)27 No ECA
no soporta el uso Observacional en tos aguda No recomendable en < 1 año
empírico de tratamiento
si no existen otros
síntomas acompañantes ECA: ensayo clínico aleatorizado; RS: revisión sistemática.
que sugieran estas
enfermedades.
En algunos casos, en
tancia de considerar la infección bacteriana pesar de estar correctamente vacunados15. La
particular si hay signos de
atopia, historia familiar de en aquellos niños con tos productiva de más duración media de la tos en estos casos es de
asma o la tos comienza de 3-4 semanas de evolución12. Es una enti- 10-12 semanas. Para algunos autores debería
ante la presencia de dad infradiagnosticada y que con frecuencia ser considerada en el diagnóstico de cual-
desencadenantes se confunde con el asma bronquial. Muchas quier niño con tos de más de 2 semanas15.
típicos del asma,
veces ambas enfermedades están presentes en Las infecciones por Mycoplasma y Chlamydia
como el ejercicio o los
alérgenos ambientales, el mismo niño; hasta el 30% de los niños con pneumoniae también pueden manifestarse
puede instaurarse bronquitis crónica bacteriana son asmáticos con tos crónica aislada7. Dado el retraso en
tratamiento de prueba que no mejorarán si no se trata la infección13. el diagnóstico serológico o microbiológico,
con broncodilatadores y El diagnóstico definitivo lo establecería la en caso de sospecha podría iniciarse un tra-
corticoides inhalados. Si se
presencia de bacterias y neutrófilos en el la- tamiento empírico que si se instaura rápida-
observa mejoría clínica el
diagnóstico de asma debe vado broncoalveolar, pero en la práctica se mente mejorará la evolución de la enferme-
confirmarse después, ya realiza según la historia clínica y la mejora de dad y en todo caso disminuirá la posibilidad
que la evolución natural la tos con el uso de antibióticos durante 10-14 de contagio.
de la tos crónica no días. Una reciente revisión Cochrane14 apoya
específica es la resolución
el uso de antibiótico en esta situación. Episo- Tuberculosis pulmonar
espontánea.
dios recurrentes o la no mejora implicarían la En ausencia de diagnóstico, en un paciente
realización de otras exploraciones pensando que presenta una tos que va en aumento y
en la posibilidad de una aspiración o bron- sobre todo si aparece fiebre, adelgazamiento
quiectasias. El estudio debe incluir TACAR y convive con ancianos tosedores o en vivien-
y/o broncoscopia. das hacinadas se debe realizar una prueba de
Mantoux y una radiografía de tórax. En caso
Infección por Bordetella pertussis, de Mantoux positivo se valorará practicar una
B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae TACAR para completar el diagnóstico de tu-
o Chlamydia pneumoniae berculosis, sobre todo en niños pequeños que
Una elevada proporción de niños, adoles- pueden presentar adenopatías mediastínicas
centes y adultos afectados de tos crónica han que no se aprecian bien en la radiografía de
mostrado infección reciente por Bordetella a tórax convencional.
6 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9

7. Atención primaria
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
Rinosinusitis alérgica rales de la vía aérea (malacia, estenosis, fístula
Se ha sugerido, aunque no hay evidencia, que traqueoesofágica, anillos vasculares) y la fibro- Lectura rápida
hay una relación entre la rinitis alérgica y la sis quística.
sinusitis con la tos, provocada por el goteo de 2. En niños preescolares, las infecciones (si-
moco posnasal y la irritación de los receptores nusitis, bronquitis), el asma y la aspiración de
de la laringe2,3,7,16. No obstante, a pesar de cuerpo extraño.
la falta de prue bas, es razonable realizar y 3. En niños de edad escolar son el asma, las in-
evaluar una tanda de tratamiento con antihis- fecciones (por ejemplo, la sinusitis, Bordetella)
tamínicos, corticoides nasales y evitación de y las causas psicógenas.
Se debe considerar
alérgenos2 en aquellos niños que tienen rinitis 4. A cualquier edad se deben tener en cuenta que en la tos crónica
alérgica y la típica tos de “aclaramiento”, sin también el ambiente tabáquico y el reflujo gas- productiva de más
olvidar otras posibles etiologías. troesofágico. de 3 o 4 semanas de
duración puede haber
Otras causas La secuencia diagnóstica se hará atendiendo al sobreinfección bacteriana.
En estos niños puede
Las bronquiectasias, la fibrosis quística, la dis- estado general del niño y los signos y síntomas ser útil el tratamiento
cinesia ciliar y la inmunodeficiencia son etio- presentes (fig. 3). antibiótico durante 10-14
logías mucho menos frecuentes, que suelen días. Si hay recurrencias
acompañarse de sintomatología general o ante- se debe descartar una
cedente de enfermedades graves. El comienzo Tratamiento enfermedad de base.
Se debe explicar a
neonatal o precoz indica anomalías anatómicas las familias el buen
congénitas: fístula traqueoesofágica, traque- El control de la tos pasa por el tratamiento de la pronóstico de la tos
obroncomalacia, fisura palatina o vasos abe- enfermedad que la origina, pero en muchas oca- y advertir que los
rrantes que pueden provocar aspiración secun- siones no tenemos un diagnóstico claro sobre antitusivos y mucolíticos,
daria o compresión de la vía aérea2,7. la causa de la tos y la familia acude con el niño solos o asociados con
antihistamínicos, no
Si se consideram las causas más frecuentes en pidiendo una solución. En estos casos, en au- han demostrado ser
función de la edad de los pacientes éstas son: sencia de un diagnóstico concreto y sin sospecha útiles e informar acerca
de enfermedad acompañante, habrá que tener de los posibles efectos
1. En el lactante, las infecciones (bronquiolitis, en cuenta las siguientes consideraciones sobre el secundarios de éstos en
bronquitis), el asma, las anomalías estructu- tratamiento de la tos crónica no específica: los niños preescolares.
Hay alguna evidencia de
que el humo del tabaco
aumenta la tos crónica en
Anamnesis, niños, por lo que se debe
Signos/síntomas de enfermedad aconsejar a los padres en
exploración
este sentido e informarles
sobre los programas de
deshabituación de tabaco.
Estudio En ausencia de
Sí No Pensar en
Causa específica tratamiento específico
• Tos posviral
• Tabaco para la tos crónica
muchas familias buscan
• Tos ferina
tratamientos alternativos.
• Tos psicógena
No hay estudios sobre
la homeopatía, la
acupuntura o las hierbas
Revisar en 2 semanas. chinas en el tratamiento
No
¿Persiste? de la tos. No hay ninguna
evidencia sobre el uso del
Sí uso de humidificadores,
vaporizadores,
Anormal Radiografía de tórax y ionizadores y filtros,
espirometría por lo que no están
recomendados.
Normal
Corticoide inhalado Tos seca
Ensayo terapéutico
2-3 semanas
Tos productiva
Mejora No mejora Antibiótico
Si mejora: bronquitis bacteriana
Si no: estudio de otras causas
Posible asma Suspender
Confirmar Revisar otras causas
Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica en el niño (más de 4 semanas).
An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9 7

8. Atención primaria
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
— El manejo de la tos inespecífica contempla a las familias el buen pronóstico de la tos
Bibliografía en primer lugar la observación y evaluación y advertir que los antitusivos y mucolíti-
recomendada periódica, durante un tiempo prudencial de
la aparición de nuevos signos y síntomas que
cos, solos o asociados a antihistamínicos,
no han demostrado ser útiles 17,18 y además
apunten hacia una enfermedad crónica subya- señalar los posibles efectos secundarios de
Para la realización de esta cente2,3,6,7. los mismos en los niños preescolares 19. La
selección, hemos valorado — Al contrario que en los adultos, el reflujo Food and Drug Administration (FDA) ha
las guías de práctica
clínica sobre la tos crónica gastroesofágico, la rinosinusitis y el asma son publicado una advertencia para las familias
en el niño publicadas en causas poco frecuentes de tos crónica aisla- en este sentido 20. Los opiáceos y derivados
la actualidad2,3,6,7 con el da en los niños y la evidencia no soporta el como la codeína disminuyen la tos pero no
instrumento AGREE uso empírico de tratamiento si no hay otros deben ser recomendados por sus efectos
disponible en www.
agreecollaboration.org. síntomas acompañantes que sugieran estas secundarios y el posible abuso que puede
enfermedades2,3,6,7. ocasionar.
Chang AB, Glomb WB. — En algunos casos, en particular si hay — En cuanto a la exposición ambiental, se
Guidelines for evaluating
chronic cough in pediatrics: signos de atopia, historia familiar de asma o debe evitar el humo del tabaco. Hay algunas
ACCp evidence-based la tos comienza ante la presencia de desenca- evidencias9 de que el humo del tabaco au-
clinical practice guidelines.
Chest. 2006;129 denantes típicos del asma, puede instaurarse menta la tos crónica en niños, por lo que se
(1 Suppl):260S-283S. tratamiento de prueba con broncodilatadores debe aconsejar a los padres en este sentido,
Es una guía y corticoides inhalados7, ya que la obstruc- e informarles de los programas de deshabi-
metodológicamente superior ción bronquial leve no siempre puede ser tuación frente al tabaco disponibles en los
a las demás y ofrece una serie valorada en una primera consulta o en una servicios sanitarios.
de algoritmos de decisión
muy útiles para el clínico primera espirometría. Valorar su efectividad — Los fármacos relacionados con el asma:
interesado. en el plazo de 4 a 6 semanas. En caso de que corticoides inhalados, cromonas, montelukast,
no haya cambios en la sintomatología del agonistas 2 y anticolinérgicos no han demos-
Chang AB, Landau LI, Van paciente debe suspenderse el tratamiento. trado ser útiles en el tratamiento de la tos cró-
Asperen pp, Glasgow NJ, No obstante, si se observa mejoría clínica, nica inespecífica21-25.
Robertson CF, Marchant
JM, et al. Thoracic Society of el diagnóstico de asma debe ser confirmado — En niños con tos psicógena, los tratamien-
Australia and New zealand. posteriormente, ya que la evolución natural tos como la retroalimentación biológica, la
Cough in children: definitions
and clinical evaluation. Med J de la tos crónica no específica es la resolu- sugestión y la hipnosis parecen ser eficaces26.
Aust. 2006;184:398-403. ción espontánea. Aunque se considera que proporciona muy
La guía neozelandesa es — Hay que considerar que en la tos crónica buen pronóstico a largo plazo, faltan datos que
una guía que se presenta productiva (húmeda) de más de 3-4 sema- lo confirmen.
con sencillez y claridad de nas de duración puede haber sobreinfección — En ausencia de un tratamiento específico
exposición, lo que permite
sacar una idea de conjunto del bacteriana. En estos niños puede ser útil para la tos crónica muchas familias buscan
problema que representa la tos el tratamiento antibiótico durante 10-14 otros tratamientos alternativos, pero no hay
crónica en poco tiempo. días12,13. En caso de recurrencias habrá que estudios controlados sobre la homeopatía, la
estudiar la presencia de una enfermedad de acupuntura y las hierbas chinas para el trata-
base. Muchos de estos niños son asmáticos miento de la tos. En una revisión sistemática
sobreinfectados, que no mejoran sólo con el con metanálisis se afirma que la miel es más
corticoide inhalado. eficaz que el placebo27.
— El síntoma de la tos es muy molesto — No hay ninguna evidencia acerca del uso
para los padres, profesores y el propio niño de humidificadores, vaporizadores, ioni-
que presionarán al médico para que se tra- zadores y filtros, por lo que no están reco-
te la tos de alguna forma. Se debe explicar mendados28.
8 An Pediatr Contin. 2010;8(1):1-9

9. Atención primaria
Tos crónica
M. Praena-Crespo y M. Callén-Blecua
En la tabla 2 se expone un resumen de algu-
nos de los metanálisis y ensayos clínicos con-
n
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• Importante •• Muy importante
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