Neumonia

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. S U P P L E M E N T A R T I C L E / 2007
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA MEDICINA INTERNA
NEUMONIA
AUTOR: Int. Md. Michael Novillo V.
TUTOR: Dr. Hermel Espinosa.
FECHA: 06 de abril del 2015
Trabajo basado en:
Publicaciones revisadas: American Thoracic Society, British Thoracic Society, European Respiratory Society, IDSA Infectious
Diseases Society of America, Japanese Respiratory Society, Sanfor Guide 2013

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. S U P P L E M E N T A R T I C L E / 2007
1. Deberán implementarse guías adaptadas localmente para mejorar las
variables implicadas en el proceso de los cuidados y la evolución clínica.
(Recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

NEUMONIA
DEFINICIÓN:
Infección aguda del parénquima pulmonar que está asociado
con al menos algún síntomas de infección aguda, acompañados
por la presencia de un infiltrado agudo en una radiografía de
tórax o la auscultación consistente con neumonía.
REVISADO EN: IDSA guidelines - 2012
1.- Origen extrahospitalario (community-acquired pneumonia,CAP)
CLASIFICACION
2.- La vinculada con técnicas asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP)
2.1. Las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP
2.2. La vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired pneumonia, VAP

Costo total anual estimada para la Neumonia en los Estados Unidos es de $ 8.4 mil millones.
92% del costo de la terapia para pacientes hospitalizados.
Debido a que la neumonia es la única infección aguda del tracto respiratorio en el que hay un aumento
de la mortalidad si la terapia con antibióticos se retrasa, las decisiones de diagnóstico y de tratamiento
deben realizarse con precisión y eficiencia.
La decisión de admitir al paciente es el problema más costoso en la gestión de la neumonia, porque el
costo de la atención hospitalaria para la neumonía es hasta 25 veces mayor que la atención para
pacientes ambulatorios. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I)
INTRODUCCION

Epidemiology
La neumonía es una de las principal causa de muerte en el mundo.
Tasa de mortalidad de pacientes:
NAC que no requiere hospitalización: 1%
NAC que requieren hospitalización: 12% a 14%
NAC que ingresan a (UCI), o que están bacteriémica, o que son admitidos a partir de un hogar
de ancianos, los promedios de las tasas de mortalidad del 30% al 40%.
Desde hace varios años es una de las principales causas de muerte de la población ecuatoriana,
según datos obtenidos en el INEC del año 2013, con una tasa especifica de mortalidad de 21.3/
10.000 habitantes, con un volumen de 1.507 defunciones.
REVISADO EN: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) ANUARIO 2013
Se calcula 150 millones de casos al año

Risk Factors
Los pacientes con enfermedades coexistentes como la EPOC, diabetes Mellitus,
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, enfermedad
neurológica crónica y Enfermedad hepática crónica ha aumentado la incidencia.
Streptococcus neumonía resistente a los medicamentos (DRSP)
en pacientes mayores de 65 años, uso de beta-lactámicos en el
últimos 3 meses, la inmunosupresión.
Microorganismos gramnegativos: un tratamiento con antibióticos previo,
enfermedad cardiopulmonar subyacente, la residencia en un hogar de ancianos.
P aeruginosa : enfermedad pulmonar estructural, antibiótico de amplio espectro
que se prolongó durante al menos 7 días en el mes pasado,
tratamiento con corticosteroides con al menos 10 mg de prednisona por
día, y malnutrition.
Pneumonia : Review of Guidelines SUPPLEMENT TO JAPI • JANUARY 2012 • VOL. 60

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a
nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el
hospedador.
Vias de contaminación:
La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Durante el sueño
a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo
(especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminución de la
conciencia.
Muchos patógenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas.
En algunas ocasiones
la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., de endocarditis
tricuspidea) o por extensión contigua desde los espacios pleural o
mediastínico infectados.
FISIOPATOLOGÍA
Citado: Medicina interna de Harrison ed. 16, volume 2 pag. 261

1./ La fase inicial es de edema por la presencia de exudado proteináceo y a
menudo bacterias en los alvéolos. 24 a 48 horas
2./Fase de hepatización roja. La presencia de eritrocitos en el exudado
intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre, pero también existen
neutrófilos, que son importantes en las defensas del hospedador. A veces se
identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase.
2 a 4 días
3./En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos
eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula
predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido
las bacterias. 4 a 6 días
4./ En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el
espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina
y también ha cedido la respuesta inflamatoria. 6 a 12 días
PATOLOGÍA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos.
Citado: Medicina interna de Harrison ed. 16, volume 2 pag. 262

AGENTES CAUSALES
Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2012

La sintomatología inicial de CAP puede variar de indolente a fulminante y
de leve a fatal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y gravedad
de la infección, comprenden manifestaciones de índole general y otras
circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.
Fiebre como una respuesta taquicárdica, escalofríos, hiperhidrosis (o ambas
manifestaciones) .
Tos que a veces es productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o
hemoptoico.
Dificultad respiratoria.
Dolor pleurítico.
Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del
aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas.
Otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos detectados en la exploración física varían con el
grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de
derrame pleural.
Inspección Es frecuente observar taquipnea y el empleo de
músculos accesorios de la respiración.
Palpación se pueden detectar un frémito táctil más intenso o
disminuido y en la percusión pueden variar de mates a
destacables y traducen la consolidación subyacente y la
presencia de líquido pleural, respectivamente.
En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes,
ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.
La sintomatología inicial quizá no se manifieste de manera
evidente en el anciano y puede mostrar al inicio confusión
psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras
manifestaciones escasas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SINDROME DE CONSOLIDACION INFLAMATORIA

El médico, ante un caso de posible CAP debe plantearse dos
preguntas: ¿el caso presente es de neumonía?, y en caso de
serlo, ¿cuál es su origen? La primera duda es esclarecida por
métodos clínicos y radiográficos en tanto que, para solucionar la
segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y la especificidad de los signos
obtenidos en la exploración física y son de 58 y 67%, en promedio,
respectivamente. Por esa razón, suele ser necesaria la radiografía de tórax para
diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de
información primaria y pueden incluir factores de riesgo de una mayor gravedad
(p. ej.,cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen
radiográfico sugieren un posible microorganismo causal. Por ejemplo, los
neumatoceles sugieren infección por S. aureus y una cavidad en el lóbulo superior
sugiere tuberculosis.
La tomografía computadorizada rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el
individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o
un cuerpo extraño.
Pneumonia : Review of Guidelines SUPPLEMENT TO JAPI • JANUARY 2012 • VOL. 60
Además de un conjunto de
características clínicas sugestivas, se
precisa para el diagnóstico la
presencia de un infiltrado
demostrable en la radiografía de
tórax u otra técnica de imágen, con
o sin soporte de datos
microbiológicos. (Recomendación
moderada; nivel de evidencia
III)

En los pacientes con NAC debe investigarse la presencia de patógenos específicos que alterarían
significativamente las decisiones de tratamiento (empírico) estándar, siempre que se sospecha la
presencia de tales agentes patógenos en base a indicios clínicos y epidemiológicos. (Recomendación
fuerte; nivel II de evidencia)
Realizar exámenes diagnósticos de rutina para un diagnóstico etiológico es opcional en pacientes
ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)
Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo expectorato
para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva), en todos los pacientes hospitalizados con las
indicaciones clínicas para ingreso a uci, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones.
(Recomendación moderada; nivel I de evidencia)
La tinción de Gram y el cultivo de esputo expectoratado pretratamiento deben realizarse sólo si puede
obtenerse un espécimen de buena calidad, y hay medidas de calidad para la recogida, transporte, y
procesamiento de las muestras. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

Hay que incluir enfermedades infecciosas y no
infecciosas como bronquitis aguda,
exacerbación aguda de bronquitis crónica,
insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y
neumonitis por radiación. Nunca se insistirá
demasiado en la importancia de un
interrogatorio completo. Por ejemplo, alguna
cardiopatía diagnosticada puede sugerir
agravamiento del edema pulmonar, en tanto que
un carcinoma primario puede sugerir lesión
pulmonar que es consecuencia de radiación.
En el diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO
CITADO DE : British Thoracic Society
Los scores de gravedad, tales
como los criterios CURB-65, o los
modelos de pronóstico, tales
como el índice de gravedad de
neumonía (PSI), pueden
utilizarse para identificar a los
pacientes con PAC que puede ser
candidatos a tratamiento
ambulatorio. (Recomendación
fuerte; nivel I de evidencia)
•0: low risk (less than 1% mortality risk)
•1 or 2: intermediate risk (1-10% mortality risk)
•3 or 4: high risk (more than 10% mortality risk).

Los Criterios o Puntuaciones objetivas siempre deben complementarse con los factores
médicos subjetivos, incluyendo la capacidad de tomar de forma segura y confiable la
medicación oral, y la disponibilidad de recursos de apoyo de los pacientes ambulatorios.
(Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)
Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2, precisan habitualmente niveles más intensos
de tratamiento — como la hospitalización o, si es posible servicios de atención domiciliaria
intensivos. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)
En los pacientes con NAC grave, tal como se define en las guías, deben tomarse
muestras de sangre para cultivo, para exámenes de antígeno urinario para Legionella
pneumophila y Streptococcus pneumoniae, y para cultivo de esputo. En el caso de los
pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal.
(Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

El ingreso directo en UCI es necesario
para los pacientes con shock séptico que
requieran vasopresores, o que presente
insuficiencia respiratoria aguda que
pueda requerir intubación y ventilación
mecánica. (Recomendación fuerte;
nivel II de evidencia)
La Admisión directa a una UCI o Unidad
de supervisión de alto nivel se
recomienda para pacientes con 3 de los
criterios menores de PAC grave
enumerados en la tabla de abajo.
(Recomendación moderada; nivel II
de evidencia)

CURB65 : PUNTACION DE 1
1. Paciente previamente sano y no a usado antimicrobianos en
el Últimos 3 meses
Un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)
ó
La doxiciclina (recomendación débil; nivel de evidencia III)
2. Presencia de comorbilidades enfermedades crónicas del corazón,
pulmón, hígado o enfermedad renal; diabetes mellitus; alcoholismo;
malignidades; asplenia; inmunosupresores condiciones o uso de fármacos
inmunodepresores; o el uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores.
2.1 Una fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacino, gemifloxacina, o
levofloxacino [750 mg]) (recomendación fuerte;
nivel I)
2.2 Un b-lactámicos más un macrólido
(recomendación fuerte; nivel I
pruebas)
El tratamiento ambulatorio
Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007. Sanford Guide 2013

Razones para la admisión de pacientes de bajo riesgo de
mortalidad caen en 4 categorías:
(1) complicaciones de la propia neumonía,
(2) la exacerbación de enfermedades subyacentes (s),
(3) incapacidad para fiabletomar medicamentos orales o recibir
atención ambulatoria, y / o
(4) múltiples factores de riesgo cayendo justo por encima o por
debajo de los umbrales para la puntuación
CURB65 : PUNTACION DE 1
TRATAMIENTO HOSPITALARIO

CURB65 : PUNTACION DE 2 -3
1./ Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel I evidencia) (Sanford alternativo)
ó
2./ Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I evidencia) (Sanford 1ero)
Los pacientes deben ser hospitalizados, el tratamiento no-UCI
CURB65 : PUNTACION DE 4 - 5
Un b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) además de
azitromicina (nivel II) (sanford alternativo) ó
una fluoroquinolona (nivel I) (recomendación 1 sanford) (para pacientes alérgicos a
la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y se recomiendan aztreonam)
Tratamiento en UCI.
Sanford Guide 2013Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007.

Si se considera la posible presencia de Pseudomonas usar:
Un antineumocócica, antipseudomónica b-lactámicos
(piperacillin tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem )
más ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg)
o
El b-lactámicos anterior más un aminoglucósido y azitromicina
o
El b-lactámicos anterior más un aminoglucósido y un
antineumocócica fluoroquinolona
Si se considera la posible presencia estafilococo aureus
meticilino resistente , añadir vancomicina o linezolid
(recomendación moderada; evidencia de nivel III
Preocupaciones especiales

•Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel I de evidencia), debe
estar afebriles durante 48 a 72 horas, y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica antes
de la interrupción de la terapia. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)
•Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si el tratamiento inicial no fue efectivo contra
el patógeno identificado o se complicó por una infección extrapulmonar, tales como meningitis o
endocarditis. (Recomendación débil; nivel de evidencia III)
Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben ser considerados
para un ensayo prudente con ventilación no invasiva (VNI) a menos que
requieran intubación inmediata por hipoxemia grave . (Recomendación
moderada; nivel I de evidencia)

Los pacientes deben cambiar de
tratamiento intravenoso a terapia
oral cuando estén
hemodinamicamente estables y
mejoren clínicamente, sean capaces
de ingerir medicamentos y tenga un
tracto gastrointestinal funcionando
normalmente. (Recomendación
fuerte; nivel II de evidencia)
Los pacientes deben ser dados de alta tan
pronto como estén clínicamente estables,
no tengan otros problemas médicos
activos y tengan un ambiente seguro para
el cuidado continuo. La hospitalización
mientras reciben tratamiento oral no es
necesaria. (Recomendación moderada;
nivel II de evidencia)

Neumonia asociada con técnicas asistenciales (health care-associated
pneumonia, HCAP)
2.1. Las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP
2.2. La vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired
pneumonia, VAP
Se desarrolla 48 a 72 horas luego de estar ingresado en un
hospital, hasta 7 dias despues de su alta.

1./ Muchos pacientes con HAP, VAP, y HCAP tienen un mayor riesgo para la colonización y la infección
con TB patógenos (Nivel II)
2./ La incidencia exacta de neumonía asociada con cuidados es por lo general entre 5 y 15 casos por
cada 1.000 ingresos hospitalarios según el caso definición y estudio de la población; la incidencia exacta
de neumonía asociada al ventilador es de 6 a 20 veces mayor que en pacientes no ventilados
(Nivel II).
3./Las bacterias causan la mayoría de los casos de HAP, VAP, y HCAP y muchas infecciones son
polimicrobianas; tasa es especialmente alta en pacientes con SDRA (Nivel I)
4./HAP, VAP, y HCAP son causadas por aeróbico bacilos gram-negativas, tales como P. aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, y especies de Acinetobacter, o por cocos gram positivos, tales como S. aureus,
mucha de la cual es MRSA; anaerobios son una causa infrecuente de VAP (Nivel II)
5./ Las fuentes de patógenos para HAP incluyen dispositivos sanitarios, el medio ambiente (aire, agua,
equipo y fomites), y comúnmente la transferencia de microorganismos entre el
paciente y el personal u otros pacientes (Nivel II)
6./ La aspiración de patógenos de orofaringe, o fuga de secreciones que contienen bacterias alrededor
del tubo endotraqueal manguito, son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto
respiratorio inferior (Nivel I)

7./Medidas de control de infecciones efectivos: la educación del personal, el cumplimiento con la desinfección
de manos a base de alcohol, y el aislamientopara reducir la infección cruzada con patógenos resistentes a
múltiples fármacos deben ser utilizado rutinariamente (Nivel I)
8./La intubación y la reintubación se deben evitar, si es posible, ya que aumenta el riesgo de VAP (Nivel I)
9./La ventilación no invasiva se debe utilizar siempre que sea posibleen pacientes seleccionados con
insuficiencia respiratoria (Nivel I)
10./aspiración continua de secreciones subglótica puede reducir el riesgo de NAV de inicio temprano, y se
debe utilizar, si está disponible (Nivel I)
11./Los pacientes deben mantenerse en posición semisentada En lugar de en posición supina para evitar la
aspiración, especialmente al recibir alimentación enteral (Nivel I)
12./ La administración profiláctica de antibióticos sistémicos para 24 hora en el momento de la intubación
emergente se ha demostrado para evitar nap en pacientes con traumatismo craneal cerrado en un estudio,
pero su uso rutinario no es recomienda hasta que se disponga de más datos (Nivel I)

1./ ELANTIBIOTICO NO ESTAACTUANDO EN ELAGENTE CAUSAL
2./ INFECCIONES EXTRAPULMONARES: catéter intravascular, urinarios, abdominales, e infecciones de la piel (uci)
• Tomografía computarizada del tórax. Además de descartar embolia pulmonar, puede revelar otras
razones para el fracaso antibiótico, incluyendo derrame pleural, absceso pulmonar u obstrucción de las
vías respiratorias centrales.
• Toracocentesis. Empiema y derrames paraneumónicos derrames son importantes causas de la falta de
respuesta y toracocentesis
se debe realizar cada vez que el líquido pleural significativo está presente.
• Broncoscopia con BAL y biopsia transbronquial. BAL puede revelar entidades no infecciosas, tales
como hemorragia pulmonar
o neumonía eosinofílica,
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Todas las personas > 50 años de edad, las que tinen riesgo de complicaciones
de la gripe, los contactos domésticos de las personas de alto riesgo, y los
trabajadores de la salud deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada
según lo recomendado por el Comité Consultivo sobre prácticas de
inmunización, Centers for Disease Control and Prevention. (Recomendación
fuerte; nivel I de evidencia)
Insulinoterapia intensive es recomendada para mantener niveles
de glucosa entre 80 a 110 mg/dl en uci, para reducir el riesgo de
presenter infecciones nosocomiales durante la ventilacion
mecanica, disminuyendo la morbi mortalidad. (level I)

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