Este documento discute el uso apropiado de antibióticos en atención primaria. Señala que muchas infecciones respiratorias comunes como la faringoamigdalitis y la bronquitis aguda son autolimitadas y los antibióticos son marginalmente efectivos. Sin embargo, los médicos de familia en España recetan antibióticos en más del 80% de las otitis medias y sinusitis y en más de la mitad de las faringoamigdalitis y bronquitis agudas. Propone estrategias como la prescripción diferida de antibiótic

1. ¡¡Antibióticos para
todo!!
¡¡NO!! ¡Para todo NO!
Rocío Moreno Márquez CS San José Centro

2. Beatriz Quilez Cutillas Cs Torre Ramona
INDICE:
1.- CONCEPTOS CLAVE
2.- INTRODUCCIÓN
3.- VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN.
4.- ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL USO APROPIADO DE
ANTIBIÓTICOS EN AP.
4.1.- Prescripción diferida de antibióticos
4.2.- Mejora de habilidades comunicativas en la consulta
4.-3.- Utilización de pruebas de diagnóstico rápido en la consulta.
5.- PROA.
6.- TABLA DIFERENCIAL ENFERMEDADES QUE SÍ/NO REQUIEREN
ANTIBIOTERAPIA.
7.- FARINGOAMIGDALITIS.
7.1.- Criterios Centor.
7.2.- Tratamiento.
7.3.- Strepto-Test
8.-BIBLIOGRAFIA

3. 1.- CONCEPTOS CLAVE.
Para comenzar a hablar del uso adecuado de los antibióticos en nuestro
medio, debemos tener en cuenta una serie de conceptos, entre los que se
encuentran:
a) uso juicioso: Prescripción sólo cuando están indicados y que el elegido tenga
el espectro antibacteriano más corto necesario para ser efectivo.
b) uso apropiado: Elección no sólo del correcto sino en la dosis y duración
adecuadas para no promover el desarrollo de las resistencias de las bacterias.
c) uso racional: consistiría en la suma de ambos conceptos anteriores, además
de la realización de un diagnóstico preciso.
2.-INTRODUCCIÓN:
Una tercera parte de las consultas de atención primaria (AP) está
relacionada con las enfermedades infecciosas y algo más de la mitad de éstas
obedece a infecciones del tracto respiratorio. La mayor parte de estas
infecciones son autolimitadas y revisiones recientes muestran que la
efectividad de los antibióticos es marginal en el catarro común, la
faringoamigdalitis, la bronquitis aguda, la otitis media y la sinusitis. Sin
embargo, en estas 2 últimas infecciones los médicos de familia españoles
prescribimos antibióticos en más del 80% de las ocasiones, pero también en
más de la mitad de las faringoamigdalitis y de las bronquitis agudas. Como la
mayor parte de las prescripciones de antibióticos se realizan en el medio
comunitario, concretamente en más del 90% de los casos en España, es en
este ámbito donde debe priorizarse un uso racional de estos fármacos.
Aparte de los problemas conocidos del uso innecesario de antibióticos,
este tipo de “medicalización” se asocia a una mayor frecuentación al médico de
familia en futuras ocasiones, alimentando las expectativas de los pacientes.
La mayor parte de médicos de AP está de acuerdo en la existencia de
una sobreprescripción de antibióticos en muchas enfermedades infecciosas,
pero en general ve complicado cambiar esta práctica. Nuestra mayor

4. preocupación es el paciente que estamos atendiendo, y ante la duda
administramos antimicrobianos; si con esta actitud hacemos un uso
inapropiado y generamos resistencias en la comunidad.
3.- VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN:
Hay una importante variabilidad en la prescripción antibiótica entre
países, pero también entre médicos de un mismo país. Factores como la
presión asistencial, el poco tiempo de consulta, características de los
prescriptores como edad y sexo, situación laboral, años de ejercicio
profesional, situación en la empresa, especialidad y factores de la demanda,
como la automedicación por parte del paciente, se han descrito para explicar
esta variabilidad, pero las más importantes son inherentes a las características
propias de la AP.
4.- ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL USO
APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS EN AP:
Se han publicado muchos estudios para conocer el beneficio de distintas
estrategias para efectuar un uso más prudente de antibióticos en AP. Los
métodos activos dirigidos tanto a médicos como a pacientes, como charlas de
discusión, realización de auditorías con discusión posterior, alertas informáticas
con recordatorios, asociados o no a folletos informativos para pacientes, son
algo más efectivos, con resultados dispares según los estudios, aunque su
beneficio es mayor cuando se combinan estrategias que cuando se utilizan de
forma única.
Los que han mostrado mayor impacto son la utilización de pruebas
rápidas en la consulta, las actividades dirigidas a aumentar las habilidades
comunicativas de los médicos de AP y la prescripción diferida de antibióticos.
Todas estas estrategias deberían asociarse con otras de tipo organizativo de
regulación de la demanda y que permitieran al profesional tener más tiempo
por consulta.
 Prescripción diferida de antibióticos: Consiste en la prescripción de
una receta de antibiótico para ser utilizada en caso de que los síntomas
persistan o empeoren al cabo de unos días. La prescripción diferida de
antibióticos tiene limitaciones, ya que no puede utilizarse cuando hay
sospecha de infección grave, como neumonía, en los pacientes que
manifiestan reiteradamente que el médico les prescriba un antibiótico y

5. en situaciones en las que el médico considere que no es apropiado
prescribir un antibiótico.
 Mejora de habilidades comunicativas en la consulta: una de las
estrategias más prometedoras en un futuro.
 Utilización de pruebas de diagnóstico rápido en la consulta: En la
actualidad, la estrategia más prometedora para efectuar un uso más
prudente de antibióticos, principalmente en las infecciones del tracto
respiratorio, es la utilización de métodos diagnósticos rápidos en la
consulta. En las infecciones del tracto respiratorio pueden utilizarse
algunas pruebas que, complementadas con los datos de la historia
clínica y de la exploración física, ayudan al profesional a conocer mejor
la etiología de la infección. Las pruebas rápidas más utilizadas son las
pruebas antigénicas rápidas para el diagnóstico de la faringitis por
estreptococo β-hemolítico del grupo A, conocido como StrepA y la
determinación de la proteína C reactiva en sangre capilar. Ambas
pruebas han llevado a resultados similares en estudios realizados en la
población, aunque en la actualidad no tenemos disponible desde
Atención Primaria la utilización de la PCR.
5.-PROA:
Los PROA (Programas de Optimización de Antimicrobianos) son
programas que tratan de mejorar el uso de antibióticos, que en los últimos años
se han puesto en marcha a nivel hospitalario para luchar contra las bacterias
resistentes a los antibióticos. Sin embargo, hasta ahora las políticas sanitarias
a este respecto aun no han contemplado la implementación de estos
programas en Atención Primaria, al menos en nuestro país. El 80%-90% de
todas las recetas de antibióticos se realizan en Atencion Primaria, por lo que el
primer nivel asistencial se presenta como un contexto esencial para abordar el
problema de las resistencias. Actualmente en Aragón ya está implantado el
PROA a nivel de primaria, aunque se encuentran trabajando en la formación de
distintos protocolos para la utilización de antibióticos.
En nuestro país, el hecho de que anualmente se detecten cada vez más
casos de resistencias muestra un panorama nada consolador. Hoy en día en el
país se registran alrededor de 2.500 muertes anuales a causa de infecciones
provocadas por bacterias resistentes.

6. 6.- TABLA DIFERENCIAL ENFERMEDADES QUE
SÍ/NO REQUIEREN ANTIBIOTERAPIA.

7. 7.-FARINGOAMIGDALITIS:
Se trata de una de las enfermedades más frecuenes en las consultas,
tanto en Atención Primaria como en Pediatría. El 15-20% de éstas, son de
origen bacteriano.
Con una correcta precisión diagnóstica, mediante la utilización de diversos
protocolos, criterios clínicos (Centor) y pruebas de diagnóstico rápido
(streptotest, PCR), conseguiríamos ahorrar un 84 % de las prescripciones de
antibióticos.

8. a) Criterios Centor:
Consisten en una serie de criterios clínicos que nos guían a la hora de
establecer el origen (vírico o bacteriano) de la faringoamigdalitis.
Cada uno de estos criterios tienen el mismo valor, cuantos más estén
presentes en nuestro paciente, mayor será la probabilidad de que la patología
haya sido producida por S.Pyogenes y por tanto, en estos casos, deberíamos
utilizar los test de diagnóstico rápido para, posteriormente, decidir o no
prescribir tratamiento antibiótico.
Criterios Centor Punt
Temperatura axilar > 38ºC 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías dolorosas 1
Exudado amigdalar 1
b) Tratamiento:
En adultos, el tratamiento empírico de elección en aquellas
faringoamigdalitis que sospechemos que sean de origen bacteriano, debemos
tratarlas con penicilina, siendo la amoxicilina otra alternativa igual de eficaz. En
caso de existir alergia a alguno de los antibióticos anteriormente descritos,
podríamos tratarlos con clindamicina, claritromicina o azitromicina.
En la actualidad, no se ha descrito ninguna cepa de S. Pyogenes resistente
a la penicinila en el mundo. Por esto, sigue siendo el tratamiento de elección

9. por su eficacia demostrada, su seguridad, espectro de acción reducido y su
bajo coste.
De elección Penicilina V 500 mg /12 h 10 días.
Alternativa Amoxicilina 500 mg / 12 horas 10 días
O
Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg
10 días
Alérgicos Clindamicina 300 mg / 8 h 10 días
Claritromicina 500 mg 12 h 10 días
Azitromicina 500 mg / 24 h 3 días
En caso de duda, podría iniciarse el tratamiento de forma diferida hasta 9 días
después.
c) Strepto-Test:
Se trata de una prueba para identificar de forma sencilla, rápida y en la
propia consulta, la presencia de este germen en la faringoamigdalitis aguda de
causa bacteriana.
Consiste en la detección del antígeno carbohidrato específico de la pared
celular del estreptococo del grupo A. Tiene una duración aproximada entre 3-5
minutos, no permite distinguir infección de portador sano.
Presenta una especificidad > 95% y una sensibilidad variable (60-99%).
 ¿Por qué se recomienda el strepto-test?
 Porqué la faringitis es una de las infecciones más frecuentes en atención
primaria y uno de los motivos por los cuales se prescriben más
antibióticos
 Por qué la historia clínica y la exploración física no son capaces de
diferenciar clínicamente entre faringitis viral y bacteriana

10.  Porqué presenta una excelente validez cuando se compara con el cultivo
faríngeo
 Porqué la realización del test no requiere de equipos ni de personal de
laboratorio para llevarla a cabo y el entrenamiento para realizarla es
mínimo
 Porqué la prueba es fácil de realizar y no es molesta para el paciente
 Porqué su realización aumenta la satisfacción tanto del profesional como
del paciente
 Porqué se ha demostrado que su utilización ayuda a hacer un uso más
racional de los antibióticos para esta indicación.
 ¿Cuándo lo utilizamos?
Ante cualquier paciente mayor de 15 años de edad que acude a nuestra
consulta de atención primaria con síntomas orofaringeos, procederemos a
realizarle una correcta anamnesis y exploración.
Durante la historia clínica deberemos hacer hincapié en los criterios de
Centor. Si están presentes 2 o más de ellos, realizaremos los test rápidos de
detección antigénica (strepto test) y, según el resultado de éste, prescribiremos
un tratamiento u otro. Si obtenemos un resultado positivo, pautaremos
tratamiento antibiótico con penicilina como primera elección. Si obtenemos un
resultado negativo, únicamente prescribiremos tratamiento sintomático al
paciente.

11. Existen 3 excepciones en las que pautaremos tratamiento antibiótico
directamente, aunque el paciente no cumpla los criterios clínicos de centor o
incluso ante el resultado negativo de las pruebas rápidas:
a.- Existencia de brote comunitario de infección por S. Pyogenes.
b.- Inmunodeprimidos.
c.- Pacientes con antecedentes de fiebre reumática.
 ¿Cómo se hace?
La muestra faringoamigalar se toma frotando el hisopo en alguna o
algunas de las zonas que se muestran en la figura (amígdalas y/o pared
posterior de la faringe). Si el paciente presenta exudado, hipertrofia o
hiperemia amigdalar, es suficiente frotar una amígdala. En caso de paciente
amigdalectomizado, recoger la muestra en la pared posterior de la faringe.
Es importante no tocar con el hisopo la lengua, las encías, los dientes, ni
mejillas, para evitar la contaminación de la muestra con flora de la cavidad oral.
Si esto ocurriera hay que despreciar la muestra y volver a repetir el
procedimiento.

12.  Procedimiento:
Paso 1:
1-Añadir 4 gotas de REACTIVO 1 al tubo de extracción.
Paso 2:
2-Añadir 4 gotas de REACTIVO 2 al mismo tubo.
3-Colocar el hisopo con el que se ha tomado la muestra (figura 1). Girar
el hisopo, mezclarlo bien y dejar reposar de 3-5 minutos.
Paso 3:
4-Sacamos el hisopo.
5-Extraer completamente el líquido del tubo con la pipeta.
6-Cuando tengamos la pipeta con todo el líquido, vertemos su contenido
en el orificio del panel que se muestra en la figura.
Paso 5:
10-Esperar durante 5 minutos para comprobar el resultado del test. Si
aparecen dos líneas, se considerará el resultado como positivo, si aparece una
única línea en la parte superior, el resultado es negativo. En caso de aparecer
una única línea en la parte inferior de la placa, la prueba es inválida.

13.  Registro en OMI:
Tenemos la facilidad de registrar el uso de las pruebas de diagnóstico
rápido de strepto-test en el OMI. Para ello, seguiremos las siguientes
indicaciones:
1.- Apuntamos en la sección de notas la clínica que presente el paciente.
Seleccionaremos la opción de PROCESOS DIAGNÓSTICOS que se encuentra
en herramientas y pasaremos todo a un nuevo episodio que etiquetaremos
como FARINGITIS.
2.-Cuando hayamos creado el episodio, se abrirá a continuación la ventana de
procesos diagnósticos. Cuando estemos en ella, seleccionamos dentro de las
opciones de capitulo, TEST REACTIVOS. En la sección de determinaciones
elegimos TEST RÁPIDO STREPTOCOCO y lo pasamos con la flecha hacia la
derecha.
3.- En las opciones de realización que aparecen en esta misma pantalla en la
esquina inferior izquierda, elegiremos cualquiera de ellas, y ACEPTAMOS.
4.- Posteriormente, se nos abrirá una nueva ventana para introducir los
resultados de dicha prueba. Clicamos dos veces en VALOR.
5.- Para introducir el resultado, tendremos que escribir POS si es positivo, y
NEG en caso de que sea negativo el resultado. Aceptamos. Cerramos la orden
médica y volvemos a aceptar de nuevo.
6.- Por último, modificaremos el episodio si fuese necesario.

14. 8.- BIBLIOGRAFÍA:
1.- Llor, C. (2010). Uso prudente de antibióticos y propuestas de mejora desde
la atención primaria. elsevier, 28(4), pp.17-22.
2.- Llor C, Cots JM, Bjerrum L, Cid M, Guerra G, Arranz X, et al; y grupo de
estudio Happy Audit España. Prescripción de antibióticos en las infecciones del
tracto respiratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria.
2010;42:28-35.
3.- Palop Larrea V, Melchor Penella A, Martínez Mir I. Reflexiones sobre la
utilización de antibióticos en atención primaria. Aten Primaria. 2003;32:42-7.
4.- Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, Jones A, Stott NCH. Reducing
antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care; consolidating ‘why’
and considering ‘how’. Br J Gen Pract. 1998;48:1865-70.
5.- Protocolos utilización Estrepto-test en Aragón.