diarrea aguda infecciosa en niños, pediatria pptx

EPIDEMIOLOGIA
 En el Perú, es causa importante de morbilidad y mortalidad en niñas y niños menores de 5
años (Deshidratación).
 Según datos de ENDES 2016, la prevalencia de diarrea en el Perú en niños menores de 36
meses de edad, presentó una leve disminución entre los años 2007 y 2016, pasando de 17,4% a
15%.
 La diarrea es más frecuente en el área rural (16.2%), que el área urbana (14.6%).
 Según la prevalencia por regiones, la selva ocupa el 21.2%, seguida de la sierra (15.4%), y
finalmente la costa (12.8%)
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en la niña y el niño. MINSA. 2017

DEFINICIONES OPERATIVAS
 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Se caracteriza por la disminución de la consistencia (líquidas o acuosas) y el aumento de la
frecuencia habitual de las deposiciones generalmente más de 3 en un periodo de 24 h de
duración. Puede ir acompañada de vómitos y fiebre. La duración del episodio debe ser
menor de 14 días.
TIPOS DE DIARREA:
*D.A. ACUOSA: Deposiciones de consistencia disminuida. (≤7 días)
*D.A. DISENTÉRICA: Diarrea que contiene sangre y moco.
*D.A. PROLONGADA: (8 – 13 días)
*D.A. PERSISTENTE: Diarrea de 14 o más días de duración. (Crónica >4ss)
Universal Recommendations for the Management of Acute Diarrhea in Nonmalnourished Children. ESPGHAN and NASPGHAN Volume
67, Number 5, November 2018

 DESHIDRATACIÓN
Es el desequilibrio hidroelectrolítico producto de la pérdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro,
potasio y bicarbonato), que ocurre durante la EDA cuando estas pérdidas no se reemplazan
adecuadamente. El grado se establece en función de los signos y síntomas que reflejan la cantidad de
liquido perdido.
GRADOS:
*SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN: <5% de déficit del peso corporal.
*ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN: 5-10% de déficit del peso corporal.
*DESHIDRATACIÓN GRAVE: >10% de déficit de peso corporal.

 La DAI se define generalmente como una disminución en la consistencia de las heces (sueltas o
líquidas) y/o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones.
 Clínicamente, puede diagnosticarse con o sin vómitos, náuseas, fiebre, dolor abdominal y otros
síntomas. En los niños, es causada comúnmente por virus e infecciones bacterianas.
VIRUS BACTERIAS
-Rotavirus
-Norovirus
-Adenovirus
-Astrovirus
-Escherichia coli
-Campylobacter spp
-Salmonella entérica
-Shigella spp
Jie Chen, et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrea in children. Children’s Hospital,
Zhejiang University School of Medicine 2018

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
MEDIO AMBIENTE Y SOCIALES ESTILOS DE VIDA E HIGIENE
1. Nivel socioeconómico bajo
2. Bajo grado de instrucción de los cuidadores
3. Madres adolescentes
4. Familias que habilitan en zonas:
-Con carencia de agua potable.
-Con saneamiento ambiental deficiente.
-Inadecuada eliminación de excretas y de residuos sólidos.
-Hacinamiento
1. Consumo de agua y alimentos contaminados.
2. Práctica inadecuada del lavado de manos.
3. Manipulación inadecuada de alimentos.
4. Inadecuada higiene personal, familiar y del hogar.
5. Lactancia materna no exclusiva en < 6 meses.
6. Inicio de alimentación complementaria en <6meses
7. Vacunación incompleta o ausente.
8. Uso de biberones y fórmulas infantiles.
9. Contacto cercano con un paciente con diarrea.
FACTORES RELACIONADOS A LA PERSONA FACTORES HEREDITARIOS
1. Niñas y niños < 2 años.
2. Niñas y niños con desnutrición o anemia en cualquier grado
o que presenten algún tipo de inmunodeficiencia primaria
o adquirida.
1. Alergias
2. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Enfermedad celiaca
4. Síndrome de intestino corto

ETIOLOGÍA
VIRAL Norovirus, rotavirus, adenovirus y otros atípicos.
BACTERIANA Shigella sp, Campylobacter jejuni, Salmonella no typhi, E.
coli enterotoxigénica, E. coli enteroadherente, E. coli
enteropatógena, E. coli productora de toxina shiga o E. coli
enterohemorrágica, Vibrio cholerae, Aeromonas sp.
PARÁSITOS Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis.

ETIOLOGÍA
Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study,
GEMS): a prospective, case-control study. 2013
Incidencia atribuible de
patógeno específico de
diarrea moderada a severa
por 100 niños-años por
estrato de edad

CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS
DEL APARATO DIGESTIVO GENERALES E INESPECÍFICOS
-Diarrea
-Náuseas, vómitos
-Dolor abdominal
-Meteorismo
-Pujo
-Tenesmo
-Fiebre
-Decaimiento
-Inapetencia
-Convulsiones

Sed aumentada
Hipotensión
Patrón respiratorio acidótico
CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO:
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
DESHIDRATACIÓN
SIN SIGNOS DE
DESHIDRATACIÓN
ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN (2 o +)
DESHIDRATACIÓN
(2 o + , incluyendo por lo
menos un signo clave)
1. ESTADO DE CONCIENCIA
2. OJOS
3. BOCA Y LENGUA
4. LÁGRIMAS
5. SED
Alerta
Normales
Húmedas
Presentes
Bebe normal sin sed
Intranquilo, irritable
Hundidos
Secas
Escasas
Sediento, bebe rápido y
ávidamente
Letárgico o inconsciente
Muy hundidos y secos
Muy secas
Ausentes
Bebe mal, o no es capaz
de beber o lactar
6. SIGNO DEL PLIEGUE Desaparece de
inmediato
Desaparece lentamente
(<2seg)
Desaparece muy
lentamente (>2seg)
TRATE: PLAN A PLAN B/ Pesar al niño o niña PLAN C/ Pesar al niño o
niña

DIAGNÓSTICO:
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE
DESHIDRATACIÓN
GRADO LEVE MODERADO SEVERO
-Pérdida de fluidos
corporales (porcentaje
de peso corporal)
-Estado mental
-Turgencia de la piel
-Mucosas
-Ojos
-T° de la extremidad
-Producción de orina
-Pulso
-Presión sanguínea
3-5%
Levemente alterado
Normal
Ligeramente secas,
sediento
Ligeramente hundidos
Normal
Levemente disminuido
Normal
Normal
5-10%
Irritabilidad
Levemente
disminuidos
Secas
Hundidos
Ligeramente frío
Disminuido
Aumento de pulso
Ligeramente
disminuida
>10%
Letargo/Coma
Disminuido ≥ 2 seg
Muy secas
Extremadamente
hundidos
Extremadamente frío
Sin orina
Taquicardia
Hipotensión

Puntuación de deshidratación clínica para niños de 1 mes a 3 años
Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 2
Apariencia
general
Normal Sed, inquieto o
letárgico pero
irritable cuando lo
tocan
Somnoliento,
flácido, frío,
sudoroso ±
comatoso
Ojos Normal Ligeramente
hundidos
Muy hundidos
Mucosas Húmedas Semihúmedas Secas
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Una puntuación de 0 indica que no hay deshidratación, 1 a 4 indica
deshidratación leve a moderada y 5 a 8 indica deshidratación grave.
DIAGNÓSTICO:
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE DESHIDRATACIÓN
Ademola A. Management of Diarrhoeal Dehydration in Childhood: A Review for Clinicians in Developing Countries. United
States. 2018

-La deshidratación refleja la gravedad de la enfermedad, especialmente en el entorno
comunitario.
-¿Y en los niños hospitalizados? También se puede considerar la deshidratación, y a demás:
Dificultad respiratoria, respiración profunda, signos de shock, incapacidad para beber,
signos neurológicos, anomalías electrolíticas o pérdida de peso corporal.
RECOMENDACIONES
-Los mejores parámetros para estimar el grado de deshidratación son: turgencia cutánea,
ojos hundidos, apariencia general, tiempo de llenado capilar y membranas mucosas.
-La confiabilidad de esos signos puede verse reducida en niños desnutridos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFECCIONES
EXTRAINTESTINA
S
Rinofaringitis, otitis, neumonía, infección urinaria,
meningitis, síndrome de shock tóxico.
DE ETIOLOGÍA NO
INFECCIOSA
De causa inflamatoria (colitis ulcerativa), alérgica, endocrina,
medicamentosa, por mala absorción
OTROS Intususcepción, obstrucción intestinal

 Patología clínica
 No se recomienda realizar exámenes auxiliares en casos de EDA, salvo excepciones:
 1. EDA que dura más de 7 días.
 2. Sospecha de presencia de bacteriemia o sepsis.
 3. Presencia de sangre y moco.
 4. Paciente con inmunosupresión, con desnutrición moderada o severa, o lactante < 3meses.
 5. Historial de viajes a áreas de riesgo
 6. Durante brotes (guardería, escuela, hospital)
EXÁMENES AUXILIARES

 - Reacción inflamatoria en heces (positiva > 50 x/c)
 - Coprocultivo
 - Coprofuncional (sustancias reductoras, sudan y ph fecal)
 - Examen parasitológico seriado
 - Otros: Rotavirus, adenovirus intestinal, Campylobacter.
EXÁMENES AUXILIARES
Imágenes
En casos de sospecha de intususcepción en el lactante, complicaciones de íleo
paralítico
-Radiografía de abdomen - Ecografía abdominal - TAC abdominal
Cuadros severos: - electrolitos séricos -Gases arteriales - Exámenes hematológicos

 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
1. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria a los alimentos hasta los
2 años.
2. Lavado de manos con agua y jabón.
3. Hervir o clorar el agua antes de consumirla.
4. Eliminación adecuada de excretas y basuras.
5. Manipulación adecuada de alimentos.
6. Cumplir con el esquema de vacunas, incluyendo rotavirus y sarampión
MANEJO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Prevención y tratamiento de la deshidratación.
 Prevenir el daño nutricional mediante la alimentación del paciente durante y después de la
diarrea.
 Reducir la duración y gravedad de la diarrea y la aparición de episodios futuros.
El plan de tratamiento está en función del grado de deshidratación:
PLAN A: Para prevenir la deshidratación
PLAN B: Para tratar la deshidratación
PLAN C: Para tratar la deshidratación grave con o sin shock

PLAN A: TRATAMIENTO EN EL HOGAR PARA PREVENIR LA
DESHIDRATACIÓN Y LA DESNUTRICIÓN
Aumentar la ingesta de líquidos apropiados en mayor cantidad que lo habitual.
Continuar con la alimentación habitual, sobre todo con la lactancia materna.
Reconocer signos de deshidratación y alarma.
Enseñar a evitar futuros episodios de diarrea.
Zinc: Administrar suplemento según indicaciones (edad de 6 – 59 meses)
¿CUÁNDO TRO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
• 3 o más vómitos por hora o más de 5 vómitos en 4 horas.
• 10 deposiciones en 24 horas o > 4 deposiciones en 4 horas.
• Paciente que estuvo en PLAN B O C
• Difícil acceso geográfico (OBSERVACIÓN POR 02 HORAS)
• Sospecha de cólera en la zona INDICACIÓN DE SRO A LIBRE DEMANDA

PLAN A: manejo PARA PREVENIR LA
DESHIDRATACIÓN Y LA DESNUTRICIÓN
SI TOLERA LA SOLUCIÓN DE SRO POR DOS HORAS Y NO SE DESHIDRATA,
REGRESA A CASA, DE LO CONTRARIO PASA A PLAN B
<6 m:
50 ml
6m-2ª:
100ml
2ª - 10ª:
150ml
>10ª:
Lo que
desee

PLAN b: TRATAMIENTO DE DIARREA CON
DESHIDRATACIÓN
 Terapia con rehidratación son SRO en un EESS durante 4 horas.
 Se debe llevar un registro de balance hídrico estricto.
 Utilizar SRO de osmolaridad reducida: 50-100 ml/kg en 3-4hrs.
 El paciente debe ser reevaluado constantemente como máximo en las sgts 2 hrs.
Dosis (ml) = peso corporal (kg) × (50–
75), servido en 4 h. Evaluar el estado de
deshidratación después 4 h.
(GPC China 2018)

DESHIDRATACIÓN
 LUEGO DE 4 HRS DE REHIDRATACIÓN, REEVALUAR AL PACIENTE:
 Si no hay signos de deshidratación y cumple con los criterios de alta (reversión de los
signos de deshidratación, presencia de micción, buena tolerancia oral), usar el PLAN A.
 Si continúa con signos de deshidratación, reevaluar al paciente y continuar con el plan B
por 2 horas más y reevaluar nuevamente.
 Si han aparecido signos de deshidratación grave o hay fracaso en el tratamiento, pasar a
Plan C

DESHIDRATACIÓN
FRACASO DEL TRO
1. Flujo fecal > 10ml/kg/h
2. Vómitos persistentes e intensos (3 o > en 1h,
5 o > en 4h)
3. Balance hídrico negativo
4. Ingestión insuficiente de SRO por letargia
5. No tolera vía oral
6. Distensión abdominal y/o ausencia de RHA
7. Persistencia de deshidratación luego de 6h
de tto.
8. Presencia de oliguria o anuria
SI EXISTEN VÓMITOS PERSISTENTES, SI
PACIENTE NO PUEDE BEBER O RECHAZA
LAS SRO, EVALUAR USO DE:
1. Sonda nasogástrica: SRO 50-100 ml/kg en
04 horas en goteo (gastroclisis).
*Tener en cuenta: la causa más frecuente de la
falla de la TRO por vómitos se debe a la
incorrecta administración de SRO.
*No se recomienda uso de antieméticos.

 Se indica cuando la rehidratación oral no es factible.
 Se asocia con significativamente menos eventos adversos importantes y una estancia
hospitalaria más corta que la rehidratación intravenosa y tiene éxito en la mayoría de los
niños.
 Los regímenes de rehidratación NG rápida (40 a 50 ml/kg en 3 a 6 horas) y estándar (24
horas) son igualmente efectivos.
HIDRATACIÓN NASOGÁSTRICA
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases
Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

PLAN C: TRATAMIENTO DE DESHIDRATACION GRAVE
CON O SIN SHOCK
SOLUCIONES PARA EL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
1. DESHIDRATADO CON SHOCK: Se debe aplicar Cloruro de sodio 0.9% o de
Lactato de Ringer
2. Luego de controlar la fase del shock, el manejo de la deshidratación grave se
debe continuar con Solución Polielectrolítica Estándar o de Lactato de Ringer.
* Si no hay SPE, se debe considerar la preparación de una solución compuesta
de: Cloruro de sodio 0.9% (500cc) + Dextrosa 5% en agua destilada (500cc) +
Cloruro de Potasio (20 meq/L).

 La solución salina isotónica (0,9%) reduce eficazmente el
riesgo de hiponatremia y se recomienda para la
rehidratación inicial en la mayoría de los casos.
RECOMENDACIONES

MANEJO DE DESHIDRATACION GRAVE
CON SHOCK
1. Conseguir acceso endovenoso inmediato (3 intentos), si no es posible, considerar el
acceso intraóseo o de vía central
2. Iniciar con un bolo de solución salina 0.9% a 20ml/kg EV en 10-15min, evaluar
constantemente al paciente, si permanece en shock, repetir bolo
3. ¿Hay mejoría en el sensorio, hay pulso radial fuerte y llenado capilar menor a
2 seg?
Pasar a manejo de la deshidratación
grave sin shock
Considerar otras causas de shock.
(*Solo en casos de sospecha de Cólera
puede ser necesario un 3er bolo)
SI NO

MANEJO DE DESHIDRATACION GRAVE SIN
SHOCK
 El manejo es con SPE, si no se dispone de esta solución se puede usar Cloruro de sodio
0.9%, lactato de Ringer.
 Si hay demora en colocar vía EV, intentar administrar SRO mediante el uso de sonda
nasogástrica para evitar la aspiración.
 Se debe administrar 100 ml/kg de SPE u otras soluciones ya descritas.

SHOCK
 La rehidratación intravenosa debe evitarse siempre que sea posible en niños con
desnutrición grave.
 La calidad de las pruebas moderadas respalda el uso de la rehidratación IV rápida con 20
ml / kg / h de solución salina al 0,9% durante 2 a 4 horas.
 La administración enteral de SRO a través de una sonda nasogástrica es eficaz para
rehidratar a los niños con GEA y se asocia con menos efectos secundarios que la
rehidratación intravenosa

RECOMENDACIONES
 La rehidratación rápida con 20 ml/kg/h durante 2 a 4 horas seguida de rehidratación oral
o infusión continua de solución dextrosa es adecuada para la rehidratación inicial de la
mayoría de los pacientes que requieren asistencia hospitalaria.
 La rehidratación intravenosa más rápida puede estar asociada con anomalías electrolíticas
y con un tiempo prolongado hasta el alta hospitalaria, por lo que no se recomienda.

SHOCK
 TENER EN CUENTA:
 1. Se debe realizar evaluación clínica y balance hidroelectrolítico constante (por lo menos
cada hora) para ver si la hidratación está mejorando. Si no mejora se debe aumentar la
velocidad de infusión.
 2. Si el paciente puede beber (usualmente en la 2da hora de rehidratación), se debe
administrar SRO 5-10 ml/kg/h, mientras continúan los líquidos intravenosos. (Importante
continuar leche materna, si paciente puede lactar)
 3. Al terminar terapia EV, evaluar el estado del paciente, para seleccionar el plan a seguir (A,
B o continuar con el plan C)
 4. Si en algún momento el paciente vuelve a presentar signos de shock, se repite el plan C.

TRATAMIENTO DIETETICO
 Reanudar la alimentación lo antes posible para poder mejorar la presión osmótica
intestinal causada por infecciones, acortar la duración de la diarrea, mejorar el estado
nutricional de los niños (nivel de evidencia A) y la dieta sin lactosa pueden acortar la
duración de la diarrea en los niños (nivel de evidencia B).
SUPLEMENTACIÓN DE ZINC
 Deberían dar para todos niños con diarrea infecciosa aguda (nivel de evidencia A).
Mejoran el pronóstico clínico de la diarrea aguda y crónica, y reduce la recurrencia de la
diarrea en niños. Menos de 6 meses: 10 mg / día; mayores de 6 meses: 20 mg / día,
durante 10 a 14 días.
 En lactantes menores de 6 meses, el zinc no es eficaz independientemente del estado
nutricional.
Jie Chen, et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrea in children. Children’s Hospital, Zhejiang University School of
Medicine 2018

PROBIOTICOS
 Saccharomyces boulardii puede acortar la duración de diarrea infecciosa aguda
en niños, reducir la duración de la estancia hospitalaria (nivel de evidencia A);
otros Lactobacillus (Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus reuteri y Lactobacillus
acidophilus) puede acortar la duración de enfermedad (nivel de evidencia B)
Los probióticos se recomiendan para la diarrea acuosa aguda y no recomendado para la
diarrea inflamatoria causada por bacterias invasoras. Se recomienda administrar
probióticos en la fase temprana de la enfermedad. Para la diarrea acuosa aguda, se
recomienda encarecidamente S. boulardii, L. Rhamnus y otros Lactobacillus (incluidos L.
bulgaricus, L. reuteri y L. acidophilus).

RECECADOTRILO
 Puede acortar significativamente la duración de los pacientes con diarrea acuosa aguda
(nivel de evidencia B) y controlar los síntomas de la diarrea en las primeras 24 h (nivel de
evidencia B), en niños mayores de 2 meses.
 Para niños de 3 meses a 10 años, la dosis más común es de 1,5
mg/kg/dosis, tres veces durante 5 días o hasta la recuperación como
tratamiento adyuvante para la rehidratación oral (tomar antes de las
comidas).

USO DE ANTIBIOTICOS
 Un tratamiento antiinfeccioso empírico no está indicado de forma rutinaria en niños
con GEA.
 Se recomienda el uso de antibióticos en niños con diarrea de tipo disentérico,
sospecha de cólera con deshidratación grave, lactantes prematuros o en menores de
3 meses, niños con enfermedad de inmunodeficiencia (nivel de evidencia A).
Los pacientes con enfermedad grave y enfermedad prolongada (fiebre alta, heces con
sangre y duración prolongada de la enfermedad que dura más de 1 semana) todavía
necesitan tratamientos con antibióticos.
El uso temprano puede acortar la duración de la enfermedad y el período de descarga
bacteriana (nivel de evidencia A)
Jie Chen, et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrea in children. Children’s Hospital, Zhejiang University School of
Medicine 2018

USO DE ANTIEMETICOS
 Se ha propuesto el uso de antieméticos con el objetivo principal de reducir los
vómitos en las primeras horas tras el inicio de la enfermedad, permitiendo una
rehidratación oral eficaz y evitando el ingreso hospitalario.
 El uso rutinario de antieméticos todavía se debate, principalmente en el ámbito
ambulatorio.
La metoclopramida, aunque eficaz, tiene efectos secundarios importantes y, por lo
tanto, no se recomienda para niños con vómitos debido a AGE.
La eficacia de la domperidona no está respaldada por ensayos controlados aleatorios.
El ondansetrón administrado por vía oral o intravenosa es eficaz para reducir los
vómitos y puede evitar el ingreso hospitalario. Sin embargo, su uso, se ha asociado con la
prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas graves.

CRITERIOS DE ALTA
 Buena tolerancia oral
 Reversión de los signos de deshidratación
 Desaparece la sed
 Presencia de micción
 Disminución del número de cámaras de diarrea en volumen y frecuencia
 Cuidadores sensibilizados

CONCLUSIONES
 5. El plan de tratamiento está en función del grado de deshidratación: PLAN A, PLAN B Y el
PLAN C, según guía MINSA 2017.
 6. La rehidratación oral es tan eficaz como la infusión intravenosa y se recomienda
encarecidamente para prevenir la deshidratación y tratar la deshidratación leve o moderada.
 7. La calidad de las pruebas moderadas respalda el uso de la rehidratación IV rápida con 20
ml/kg/h de solución salina al 0,9% durante 2 a 4 horas para el manejo de la deshidratación
severa sin shock.


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