Seguridad de pacientes en los centros sanitarios. Tu formación salva vidas.

1. Marco
y
Líneas
de
Acción
en
Seguridad
de
Pacientes
MÓDULO 1
SEGURIDAD DEL PACIENTE :
CON EL COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES
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2. Ausencia
o
reducción,
a
un
nivel
mínimo
aceptable,
de
riesgo
de
sufrir
un
daño
innecesario
en
el
curso
de
la
atención
sanitaria.
Fuente:AMSP/OMS.
Interna2onal
Clasifica2on
for
Pa2ent
safety
(CISP)
v
1.1.
2008
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
(El
“nivel
mínimo
aceptable”
hace
referencia
al
nivel
de
conocimiento
actual,
los
recursos
disponibles
y
el
contexto
en
que
se
produce
la
atención
frente
al
riesgo
de
no
tratamiento
u
otro
tratamiento)
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3. MARCO
• Alianza
Mundial
por
la
Seguridad
de
los
Pacientes.
Líneas
OMS.
• Modelo
Reason.
Modelo
sistémico
de
producción
de
daños
• Estudio
ENEAS
y
Estudio
APEAS.
Proyecto
SENECA
• Formación
profesionales
• Publicación
de
la
Norma
UNE
179003:2013
de
Ges2ón
de
Riesgos
para
la
Seguridad
del
Paciente
PLAN
DE
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
• Plan
con
referencia
en
las
Líneas
de
la
OMS
• Plan
Aprobado
por
la
Dirección
• Plan
desarrollado
por
los
profesionales
del
Centro
• Plan
de
Seguridad
que
requiere
la
par9cipación
de
TODAS
las
áreas:
sanitarias
y
no
sanitarias,
especialmente
las
áreas
de
apoyo
en
los
centros
sanitarios.
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4. Hablamos de Seguridad…
• Infecciones
adquiridas
en
la
clínica
•
Complicaciones
de
los
tratamientos
• Complicaciones
anestésicas
• Caídas
del
paciente
en
la
clínica
• Errores
y
retrasos
diagnós2cos
• Cirugía
inadecuada
• Dehiscencias
de
las
suturas
• Fracasos
de
tratamiento
• Confusión
de
historiales
• Errores
de
medicación
• Radiogra[a
a
una
embarazada
• Exposición
a
radiación
en
niño
sin
protección
• Variaciones
injus2ficadas
en
los
tratamientos
• Urgencias
no
resueltas
• Re-­‐tratamientos
• Paciente
poco
informado
de
su
tratamiento
• Daños
a
pacientes
a
consecuencia
de
fallos
de
los
equipos
y
materiales
sanitarios
u2lizados
• Daños
a
pacientes
derivados
de
la
medicación
• Falta
de
seguimiento
al
paciente
• Li2gios
y
reclamaciones
• Sucesos
cen2nela
• …….
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5. MODELO
DE
REASON:
MODELO
DEL
QUESO
SUIZO
Defensas del sistema
Peligros
Comunicación
deficiente
Formación
inadecuada
Técnica
inapropiada
Monitorización deficiente
Fallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Daños
Defensas del sistema
Peligros
Comunicación
deficiente
Formación
inadecuada
Técnica
inapropiada
Monitorización deficiente
Fallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Daños
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6. • Fallos del sistema
• Errores
• Características del paciente
Eventos
adversos
Incidentes
Magnitud
Evento
o
circunstancia
que
pudo
haber
dado
lugar
o
ha
dado
lugar
a
daño
innecesario
a
un
paciente.
Incidente que produjo
daño al paciente.
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7. INCIDENCIA (%) IC 95%
Incidencia de Pacientes con EA
Asistencia Hospitalaria (1)
8,4 7,7 – 9,1
Incidencia de Pacientes con EA
Incluyendo la pre-hospitalización (2) 9,3 8,6 – 10,1
Incidencia de Pacientes con EA
Hospitalarios incluyendo flebitis (3)
11,6 10,8 – 12,5
ENEAS: resultados
(1) 473 pacientes con 601 EAs.
(2) 525 pacientes con 655 EAs.
(3) 655 pacientes con 876 EAs.
Magnitud
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8. ENEAS:
2pos
de
EA
(“Estudio
ENEAS.
Ministerio
de
Sanidad”
NATURALEZA DEL PROBLEMA
Totales
(%)
Evitables (%)
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,4
Total 655 (100%) 278 (42,6%)
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9. OBJETIVOS
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
Para:
q
Reducir
los
riesgos
ANTES
de
que
sucedan
q
Ofrecer
una
asistencia
con
riesgos
TOLERABLES
q
Generar
confianza
a
los
pacientes
y
a
la
sociedad
q
Mejorar
nuestros
RESULTADOS
clínicos
q
Mejorar
nuestros
RESULTADOS
económicos:
reduce
los
costes
por
daños
y
mejora
la
u2lización
de
recursos.
Conseguir
una
asistencia
sanitaria
segura
para
el
paciente,
mayor
sa2sfacción
y
Mejorar
la
u2lización
de
los
recursos
de
la
Clínica
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10.
• Higiene
de
Manos
• Iden2ficación
inequívoca
de
pacientes
• Bacteriemia
Zero/Neumonía
Zero/Resistencia
Zero
• Infección
Zero
• Cuidados:
Flebi2s,
UPP,
Dolor,
Caídas
• Medicación
alto
riesgo
(ClK)
• Cirugía
Segura:
Checklist
quirúrgico
• Buenas
prác2cas
• Ges2ón
de
incidentes
y
eventos
adversos
LÍNEAS
DE
ACCIÓN
EN
SEGURIDAD
DE
PACIENTES
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11. GesTón
de
los
riesgos
clínicos.
Impacto
de
las
actuaciones
en
los
centros
sanitarios.
MÓDULO 2
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS CENTROS SANITARIOS:
UN ENFOQUE DE COMPROMISO
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12. SOLICITUD
ASISTENCIA
Y
GESTIÓN
DE
RIESGOS
CLÍNICOS
GesTón
de
Riesgos
Clínicos
RECEPCIÓN
Y
VERIFICACIÓN
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
RECUPERACIÓN
POSTOPERATORIA
ALTA/
TRASLADO
Plan
de
Seguridad
del
Centro
Plan
de
Calidad
del
Centro
Estrategia
Centro
Sanitario
Medición/
Análisis/
Mejora
Acc
Correc2vas/
Acc
Preven2vas
Comunicación
interna/
externa
Norma
UNE-­‐EN-­‐ISO
9001:2015
Norma
UNE
179003:2013
Norma2va
funcionamiento
Bloque
Quirúrgico
Recomendaciones
de
Comisiones
Clínicas/
Grupos
de
Mejora
Legislación
y
Norma2va
aplicable
Ges2ón
de
Procesos
Clínicos
Ges2ón
del
conocimiento/
Lex
Ar2s
Plan
de
Inves2gación
Plan
de
Formación
y
Docencia
Reclamaciones/
Sugerencias/
No2ficaciones
Sa2sfacción
Pacientes/
Profesionales
Plan
de
Prevención
de
Riesgos
Laborales
Plan
Emergencia/
Plan
Autoprotección
Plan
Estratégico
Plan
de
OBJETIVOS
del
Centro
PROCESOS
ESTRATÉGICOS
PROCESOS
ESENCIALES
ASISTENCIA
CON
RIESGO
CLÍNICO
RESIDUAL
Ges2ón
Medioambiental
y
Eficiencia
energé2ca
Ges2ón
de
los
Procesos
de
Apoyo
Auditorías
Internas/Externas
Ges2ón
del
Mantenimiento/
Equipos/
Instalaciones
Ges2ón
de
la
cita/programación
Ges2ón
de
la
Logís2ca
Ges2ón
de
la
Historia
Clínica
y
Aplica2vos
informá2cos
Ges2ón
de
compras
y
evaluación
de
proveedores
Ges2ón
interconsultas/
Servicios
Clínicos
PROCESOS
DE
APOYO
Información
y
Preparación
del
paciente
Ges2ón
de
la
Medicación
(Farmacia)
Ges2ón
y
Preparación
del
Bloque
Quirúrgico
Ges2ón
de
los
RRHH
y
del
Conocimiento
Ges2ón
de
muestras
y
estudios
complementarios:
Radiodiagnós2co,
Transfusión,
Anatomía
Patológica,
Laboratorio,
…
Ges2ón
y
Control
de
la
Documentación
y
del
SGC
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13. 1.
¿Sobre
qué
riesgos
clínicos
actuar?:
ü Riesgos
derivados
del
tratamiento
médico
ü Riesgos
derivados
de
la
idenTficación
ü Riesgos
derivados
del
tratamiento
quirúrgico
ü Riesgos
derivados
de
los
cuidados
(SENECA)
ü Riesgos
derivados
de
la
transferencia
del
paciente,
entre:
Servicios,
Centros,
…..
Norma
UNE
179003:2013
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14. Plan de actuación a partir de las
experiencias de eventos adversos
MÓDULO 3.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
COMPROMISO , EXPERIENCIAS Y LÍNEAS DE ACCIÓN
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15. Errores
en
la
atención
sanitaria
hmp://www.who.int/pa2entsafety/research/curso_virtual/es/
• Una
enfermera
administra
a
un
paciente
una
dosis
4
veces
superior
a
la
indicada
de
metrotrexate
en
la
orden
médica.
El
paciente
falleció.
• Una
paciente
con
fractura
de
cadera
es
intervenida
de
la
cadera
opuesta.
Posteriormente
es
reintervenida
de
la
cadera
fracturada
• Un
paciente
recibe
una
dosis
de
insulina
10
veces
superior
a
la
indicada.
El
paciente
entra
en
shock,
las
maniobras
de
resucitación
consiguen
que
sobreviva
pero
con
graves
secuelas
cerebrales.
• Un
paciente
es
diagnos2cado
de
fractura
en
cadera
derecha.
En
la
intervención
se
observa
error
en
la
iden2ficación
de
lateralidad
del
estudio…….
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16. Muchas gracias
RECORDAMOS
así
a
todos
aquellos
pacientes
que
VAN
CONFORMANDO
la
PUNTA
del
ICEBERG
y
a
todos
los
que,
por
su
ausencia
o
con
su
presencia,
día
a
día
nos
ayudan
a
no
olvidar
que
“debemos
seguir
mejorando
la
seguridad
de
nuestros
pacientes”
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