1) El documento define la disnea como una sensación subjetiva de respiración difícil, reconociendo una respiración anormal. 2) Explica que la regulación de la respiración involucra factores anatómicos, fisiológicos y químicos, y es controlada por centros nerviosos en la médula espinal y el cerebro. 3) Describe varios tipos de disnea según su causa, incluyendo disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea

1. DISNEA DR.ALESSNADRO GANCI

2. DEFINICION Del griego: dis + pnoia = “RESPIRACION DIFICIL” Sensacion subjetiva Es el reconocimiento desagradable de una respiracion anormal Es el sintoma que mas llama la atencion en cuanto a aparato respiratorio

3. Factores que intervienen en la ventilación pulmonar Anátomo-fisiológicos Toráxicos Pulmonares Adaptibilidad toracopulmonar. Contracción muscular Presiones Intrapulmonar Intrapleural Agente tensiactivo Tension superficial

4. COMPONENTES DE LA REGULACION DE LA RESPIRACION ↑ ↑ NERVIOS INTERCOSTALES DE INTERCOSTALES INTERNOS MUSCULOS NERVIOS INTERCOSTALES DE INTERCOSTALES EXTERNOS MUSCULOS PROTUBERANCIA GRUPO RESPIRATORIO DORSAL GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL MEDULA OBLONGA CENTRO NEUMOTAXICO CENTRO APNEUSTICO CENTRO MEDULAR RESPIRATORIO AREA QUIMISOSENSIBLE A HIDROGENIONES ZONA QUIMIOSENSIBLE

5. MECANISMO DE LA REGULACION DE LA RESPIRACION NERVIOS INTERCOSTALES DE INTERCOSTALES INTERNOS MUSCULOS NERVIOS INTERCOSTALES DE INTERCOSTALES EXTERNOS MUSCULOS PROTUBERANCIA GRUPO RESPIRATORIO DORSAL GRUPO RESPIRATORIO VENTRAL MEDULA OBLONGA CENTRO NEUMOTAXICO CENTRO APNEUSTICO CENTRO MEDULAR RESPIRATORIO AREA QUIMISOSENSIBLE A HIDROGENIONES ZONA QUIMIOSENSIBLE ↓ Po2 ↑Pco2 H + + CO - 3 ↑ H 2 CO 3 ↑ CO 2 + H 2 0 ↑ ↑ CO 2

6. FISIOPATOLOGIA

7. 1er. mecanismo Falla en caja torácica (distensión y contracción) No permite expansion adecuada de pulmones Conlleva a una sensacion falta aire DISNEA

8. 2do. mecanismo Aferente neuronales Corteza cerebral: Quimiorreceptores: [H] . Propiorreceptores: Ejer. Fisc. Cambios en VA DISNEA Vagales Estímulo

9. 3er. mecanismo Pr. O2= 95mmhg Pr. Co2= 40mmhg. Las variaciones pueden ser: Difusión gases transporte Celular Fallo variaciones Pr. Gases Act. Mec. Compensación V.A Pr. O2 y Pr. CO2 DISNEA

10. TIPOS DE DISNEA

11. Disnea de esfuerzo Manifestacion mas temprana de ICI,estenosis M. Puede ser leve, moderada e intensa según su intensidad. Grado de actividad física necesario para que aparezca, Tener en cuenta la sensibilidad individual.

12. TIPOS DE DISNEA : Disnea de esfuerzo: Disfunción del VI, distensibilidad VI, estenosis mitral Presión hidrostática Liquido se desplaza por trasudación al espacio intersticial Distensibilidad pulmonar, + recep J Distensibilidad Resistencia Trab respiratorio

13. En Insuficiencia cardiaca I, asma bronquial y derrames pericardicos. Número de almohadas intensidad de la ortopnea Ortopnea Disnea en decúbito Denota un grado avanzado de ICI

14. TIPOS DE DISNEA: Posición decúbito alteración de las fuerzas gravitatorias. presión pulmonar capilar vol. de cierre pulmonar capilar capacidad vital Sedetación Elevación del diafragma Mejor expansión pulmonar Ortopnea

15. Disnea paroxística nocturna (asma cardiaco): Se desencadena por Insuficiencia brusca del corazón izquierdo y arritmias agudas. Tambien en valvulopatia aórtica, hipertensión severa. En casos de insuficiencia cardiaca crónica

16. Estímulos agravan la congestión pulmonar Vol de sangre Pc sobrepasa la P onc del plasma edema pulmonar y broncoespasmo Sensación de ahogo Ingurgitación sanguínea Estrecha los bronquios Tos y respiraciones sibilantes

17. Bronquitis crónica hipersecreción mucosa se acumulan disnea y sibilancias Asma obstrucción respiratoria ritmo circadiano

18. Platipnea Posición vertical Insuficiente sostén diafragmático por los músculos abdominales Foramen oval permeable. Desoxigenación posición erecta

19. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. Mejora decúbito lateral, empeorando al adoptar el lado comprometido En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Trepopnea

20. La disnea se clasifica etiológicamente en cuatro grandes grupos : LAS DISNEAS DE CAUSA CARDIACA LAS DISNEAS DE PSICOGENA LAS DISNEAS DE CAUSA RESPIRATORIA LAS DISNEAS POR ACIDOSIS METABÓLICA TIPOS DE DISNEA SEGÚN SU CAUSA

22. Disnea de Origen Cardiaco : Síntoma por excelencia del corazón insuficiente . Aparece durante esfuerzo o reposo. Hallazgos: Ingurgitación de los vasos pulmonares. Edema pulmonar intersticial producirá un mayor esfuerzo para respirar. Estertores húmedos (crepitaciones) mas o menos abundantes, auscultables en uno ambas bases pulmonares.

23. Falla ventricular Izquierda (sistólica) RETROGRADA Gasto cardiaco reducido Enfermedad pericárdica Dificulta vaciamiento Aurícula Izq. ANTEROGRADA Ingurgitación pulmonar Presión Venas y capilares pulmonares Mayor rigidez pulmonar distensibilidad Receptores J Vía Vagal + Grupo Respiratorio Dorsal Esfuerzo respiratorio OTRAS CAUSAS: Hipertrofia Cardiaca Gasto Cardiaco Acidosis en tejidos Anoxia (Ac. Carbónico + Ac. Láctico) DISNEA

24. Gasto cardiaco normal Disfunción diastólica Obesos o Sedentarios Anomalías Bomba pulmonar EJERCICIO Intervienen factores Capacidad cardiaca Capacidad muscular Volumen sistólico Usar O 2 Retrasa proceso anaeróbico Acidosis metabólica Tensión Sistema Respiratorio Esfuerzo respiratorio DISNEA REPOSO Ventrículo Izq. rígido Presión diastólica ventricular Presión capilar Pulmonar Compensación Ccontribuye

25. G asto cardiaco elevado Anemia Shunts Transporte O 2 Presión pulmonar Disnea con el ejercicio Tensión Sistema Respiratorio Ccausado por Mantener el gasto cardiaco CPARA + Quimiorreceptores Carotideos Esfuerzo respiratorio DISNEA

26. Disnea de esfuerzo en IC Aparece en ejercicio y desaparece en reposo Ortopnea Después de largo tiempo con disnea de esfuerzo Disnea permanente Obliga a permanecer sentado y evitar esfuerzo Es superficial. Espiración alargada En decúbito y por las noches (DPN) En IC izquierda o global avanzada

27. Asma Cardiaca Formas de presentación de Disnea cardiovascular Fallo súbito del corazón izquierdo. Ritmo nocturno Conduce a Edema Agudo de pulmón Cuadro Clínico: Paciente despierta disneico. Uso musculo respiratorios accesorios. Taquipnea con disnea inspiratoria y espiratoria. Taquicardia con/sin trastornos del ritmo. R 1 apagado Galopes (ocasionales) R2 pulmonar reforzado Hiposonoridad en bases pulmonares (percusión) Estertores en bases pulmonares (auscultación)

28. Respiración periódica o de Cheyne Stokes Varones mayores de 50 años. Insuficiencia Cardiaca Izquierda secundaria a Cardiopatía hipertensiva, isquémica o aortica con circulación cerebral deficitaria. Formas de presentación de Disnea cardiovascular APNEA

29. DISNEA PSICOGENA

30. Aparece en neurosis de ansiedad en personas jóvenes sin síntomas ni signos de enfermedad cardiaca o pulmonar. Síntoma que con mayor frecuencia expresa: Trastornos de ansiedad. Puede presentarse en reposo o al realizar actividad física. Desproporcionada al esfuerzo realizado. Características

31. Respiración taquipneica (hasta 60 o mas respiraciones x minuto) Suspiros frecuentes. Inspiraciones profundas seguidas de una espiración rápida. Persiste: Hiperventilación con CO2 de la sangre. Alcalosis secundaria Con manifestaciones: Tetánicas Cardiacas (precordialgias, taquicardias) Psíquicas (abatimiento, confusión mental) Características “ Síndrome de hiperventilación”

32. DISNEA RESPIRATORIA

33. Obstrucción de las vías respiratorias altas o bajas. Alteraciones infiltrativas difusas del pulmón. Tromboembolismo pulmonar recidivante. Alteraciones del centro respiratorio. Anomalías de la bomba ventilatoria. Anomalías en el intercambio gaseoso. CAUSAS DE DISNEA RESPIRATORIA

34. DISNEA DE CAUSAS RESPIRATORIAS: Puede obedecer a diversas causas: Obstrucción de vías respiratorias. Altas: Disnea de predominio inspiratorio, cornaje y tirajes, estridores. Aguda Crónica Baja: Disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias, abombamientos i ntercostales. Cuerpo extraño, angioedema de glotis Tumores, estenosis fibróticas, intubación prolongada Aguda: crisis de asma bronquial Crónica: bronquitis crónica y bronquiectasias.

35. Obstruccion cronica Atrapamiento del aire  expansión toráxica  volumen residual  resistencia vascular alteración V/P Hiperinsuflación pulmonar Enfermedades infiltrativas difusas del pulmón Consecuencias Hipoxia vasoconstricción arteriolar HTPu

36. Tromboembolismo pulmonar Estimulación de los presorreceptores (vasos pulmonares o auricula derecha) Inquietud y taquicardia Fuente de émbolos : flebitis (e. inferior o pelvis) Disnea de comienzo brusco

38. Corteza cerebral Centro respiratorio (descargas eferentes) Músculos respiratorios  receptores sensitivos Expansión caja torácica  Mecanoreceptores Volumen pulmonar  R eceptores en vía aérea Receptores en pulmón: distensión irritación Ventilación alveolar Pa O2 – PaCO2  Quimioreceptores

39. Profundidad Frecuencia Estimulación del Centro Respiratorio Conducción Nerviosa Asociada comúnmente Primera Fase del Embarazo - Aspirina DISNEA

41. CR Rapidez Profundidad Respiración normal Impulsos nerviosos Mov. de aire hacia dentro BOMBA VENTILATORIA N. periféricos Musa. de resp. Esqueleto de soporte Pleura Vías aéreas FALLA s. falta de aire Corteza sensorial DISNEA Estimula CR VP esfuerzo

43. músculos respiratorios control sensores PO 2 : 96 mmHg PCO 2 : 40 mmHg PO 2 : 100 mmHg PCO 2 : 40 mmHg PO 2 : 96 mmHg PCO 2 : 40 mmHg PO 2 : 40 mmHg PCO 2 : 46 mmHg alvéolo vías aéreas capilares pulmonares capilares sistémicos VP AP AI VI VD AD Ao VC PO 2 : 40 mmHg PCO 2 : 46 mmHg

44. La ventilación alveolar permite: 1. Reponer a la sangre el oxígeno consumido por los tejidos. 2. . Eliminar el C0 2 producido por el metabolismo celular, manteniendo en la sangre arterial niveles adecuados de p a o 2 y de p a co 2. La hipoventilación implica que el volumen de gas fresco que llega al alveolo por unidad de tiempo, es reducido.

45. Hipercapnia - Definición : aumento de la paCO 2 sobre 45 mm Hg. Hipocapnia - Definición : DISMINUCIÓN de la paCO2 bajo 35 mm Hg. -En condiciones fisiológicas la producción y eliminación de C0 2 son iguales. -Si disminuye la ventilación y la producción de C0 2 se mantiene constante, aumenta la concentración de C0 2 en el alveolo y líquidos corporales. HIPERCAPNIA HIPOCAPNIA

46. Hipercapnia Acidosis respiratoria Hipoxemia Microatelectasias o colapso de alv é olos

47. IRA por obstrucción EPOC Obst. laríngeas hipoventilación hipercapnia hipoxemia Bronquitis crónica Enfisema Crisis asmática VP O 2 Quimiorreptores S. falta de aire DISNEA inspiratoria Quim . S. falta de aire DISNEA esp. IRA por compresión caja torácica -Traumatismo Costal Pleural Muscular Contusión pulmonat neumotórax hemotórax

48. SEMIOLOGIA -interrogatorio- MARTIN ALVARADO SANCHEZ

49. Tiempo transcurrido desde que se inicio la disnea Antecedentes personales Síntomas acompañantes Tipo o clasificación de la disnea Exploración física de los aparatos respiratorios y cardiovasculares Cuantificación de la disnea Determinados exámenes auxiliares ELEMENTOS DE ORDEN SEMIOLÓGICO

50. Desde cuando tiene dificultades? Varios meses (EPOC), IVI La disnea apareció? Repentinamente? Progresivamente En semanas o meses? FORMA DE INICIO

51. En meses o años EPOC Si el inicio fue agudo? ¿Qué estaba haciendo en aquel momento? Objeto extraño E.P

52. Aparece dificultad respiratoria durante: La inspiración? La espiración? Le parece a Ud. que no respira la cantidad suficiente de aire? Es la disnea: Constante? Variable? Continua, con episodios paroxísticos? Paroxística con intervalos asintomáticos? Disnea psicógena ASMA CARACTERISTICAS FRECUENCIA Y DURACION

53. Sobreviene la disnea: Enfermedad cardiaca EPOC Neumopatía intersticial Anemia, obesidad, gestación Hipertensión pulmonar Asma Neumotórax Asma bronquial Edema agudo de pulmón Embolismo pulmonar masivo Neumonía Derrame pleural Disnea psicógena FACTORES DESENCADENANTES

54. FACTORES DESENCADENANTES Solo durante el reposo y no con el ejercicio? Disnea psicógena +++/+++ Asma espasmódica +/+++ EPOC I.V.I Asma

55. Empeora la disnea: EPOC EPOC I.V.I VALVULOPATIA MITRAL

56. ¿Mejora la disnea con : Si existe ortopnea ¿mejora? Sentándose en la cama? Incorporándose? Asma I.V.I Insuficiencia ventricular izquierda FACTORES ATENUANTES

57. Se acompaña la disnea de: Sibilancias? Inspiratorias Inspiratorias y/o espiratorias Fiebre Tos y/o expectoración Hemoptisis Dolor toráxico - ¿aumenta con inspiración profunda? TBC Tuberculosis; cáncer; infarto pulmonar; neumonía; bronquitis aguda; bronquiectasias. IMA, ICC neumonía; neumotórax; infarto pulmonar; neoplasia pulmonar SINTOMAS ACOMPAÑANTES ASMA

58. PALPITACIONES RONQUERA HORMIGUEOS HINCHAZON DE PIES CIANOSIS DIARREA

59. FACTORES AMBIENTALES

60. ¿Padece usted alguno de los siguientes procesos: Enfisema. Bronquitis crónica, asma, alergias. Tuberculosis. ¿Ha sufrido anteriormente alguna intervención quirúrgica torácica? ¿Enfermedad cardiaca, hipertensión? ¿ Resfriados frecuentes o bronquitis? ¿Le han irradiado el tórax? ¿Flebitis? ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS CON EL PROBLEMA ¿Se ha hecho alguna vez: I.C.C. Bronquiectasias; Inmunodeficiencias. Neumonitis Tromboembolismo pulmonar

61. Exploración Física

62. Exploración Física INSPECCION Tiraje muscular Uso de músculos accesorios (posición de trípode). Retracciones intercostales y Supraclaviculares. Deformidades como espondilitis anquilosante, tórax en tonel Color de piel palidez o cianosis Labios fruncidos Dilatación de la vena yugular del cuello

63. Inspección En caja torácica lateral: Retraso y/o disminuciòn de los movimientos de la pared del torax. Respiraciòn superficial o profunda Observar movimiento durante la inspiración.

64. Palpación Frémito disminuido Frémito aumentado Crepitación Expansión toráxico asimétrica

65. Auscultación Hallazgos: Soplos pulmonares Crepitantes secos. Crepitantes húmedos. Roncus Sibilantes Broncofonia pectoriloquia egofoniua

66. PERCUSIÓN DE TÓRAX MATIDEZ A LA PERCUSIÓN (UNILATERAL) Atelectasias, Neumonía, Derrame pleural Elevación de hemidiafragma HIPERRESONANTE Neumotorax

67. Signos Acompañantes

68. EJEMPLO

69. Indice Basal de Disnea de Mahler Se basa en 3 componentes: Magnitud de la Tarea Incapacidad Funcional Magnitud de Esfuerso Se valoran en 5 grados, del 0 al 4.

70. PLAN DIAGNÓSTICO Pruebas Sanguíneas (hematocrito, recuento leucocitario, presiones arteriales de oxigeno y anhídrido carbónico, etc) Medición de la saturación de oxígeno en la sangre (oxímetría del pulso ≥ 90% ) ECG Radiografía del tórax Pruebas de la función pulmonar Prueba del ejercicio TC de tórax si fuera necesario

71. SANGRE Procedimiento Hallazgo Posibilidad Dx. Hematocrito Aumentado (>50%) Policitemia secundaria a una hipoxemia crónica, por ej.: EPOC Recuento leucocitario Aumentado EPOC con sobreinfección, neumonía bacteriana Eosinofilia Asma Presión arterial de oxígeno (N: 80 a 100 mmHg) Disminuida (< 75 mmHg) Hipoxemia puede estar presente en todas las causas de disnea crónica pulmonar Presión arterial de anhídrido carbónico (N: 35 a 45 mmHg) Aumentada (> 50 mmHg) Hipercapnia: principalmente en bronquitis Más bajo de lo normal Taquipnea: principalmente en el enfisema:EPI

72. SATURACION DE OXIGENO Determinación del porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno

73. Rx. de Torax ICC corazón agrandado redistribución del flujo de sangre hacia los vértices del pulmón. Evaluar silueta cardiaca para la CAUSA.

74. EPOC volúmenes pulmonares grandes por retención gaseosa al colapso precoz de las vías aéreas. aplanamiento de los diafragmas ensanchamiento del espacio aéreo retroesternal

75. Neumonía hallazgos radiológicos pueden preceder a los hallazgos físicos patológicos durante la exploración. sombra blanquecina claramente delimitada

76. Ecocardiograma Determina : Estado contráctil de los ventrículos Competencia de las válvulas cardiacas Estimación de las presiones de la arteria pulmonar por: insuficiencia ventricular izquierda enfermedad pulmonar parenquimatosa grave enfermedad vascular pulmonar oculta Evaluar la presencia de derrame pericárdico o de un proceso infiltrativo.

77. Espirometria Valora bomba ventilatoria e intercambio gaseoso

78. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Espirometria Valora bomba ventilatoria e intercambio gaseoso Proporciona datos sobre la obstrucción de las vías aéreas. Para descubrir: presencia de broncoespasmo leve obstrucción de las vías aéreas

79. LA CAPACIDAD FUNCIONAL RENDIMIENTO AERÓBICO evalúa buscar PATRONES DE ALTERACIÓN FISIOLÓGICA cuando Px indica que no puede continuar el ejercicio MEDICO

80. INSTRUMENTOS ERGÓMETRO DE TAPIZ RODANTE BICICLETA ESTÁTICA

81. GRACIAS