Este documento describe la hipertensión portal y la ascitis. La hipertensión portal se define por un aumento del gradiente porto cava por encima de valores normales, considerándose clínicamente significativa cuando el valor del gradiente supera los 10 mm Hg. La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. El documento también cubre la fisiopatología, síntomas, signos, diagnóstico diferencial, métodos de diagnóstico y clasificación de la hipertensión portal y la ascitis.

1. Hipertensión
Portal y Ascitis
María Alejandra Barrios M.
Universidad del Norte
Facultad de Medicina

2. La hipertensión portal se define por un aumento del
gradiente porto cava por encima de valores
normales (1-5 mm Hg), considerándose clínicamente
significativa cuando el valor del gradiente supera los
10 mm Hg.
La ascitis es la acumulación de líquido en la
cavidad peritoneal.

3. FISIOPATOLOGÍA
! La presión portal puede aumentar como consecuencia de
un aumento del flujo portal, un aumento en la resistencia
vascular intrahepática o una combinación de ambos.
! Existe un déficit en la producción de óxido nítrico en el
hígado cirrótico, y éste parece ser el principal factor
responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis.
! Teoría de la vasodilatación arterial

4. Teoría de la Vasodilatación Arterial
HTP Vasodilatación esplácnica
+
Llenado insuficiente de la circulación
Barorreceptores lo detectan Sistema Renina-
Angiotensina-
Aldosterona
S.N.S Liberación no osmótica
de Arginina Vasopresina

5. Teoría de la Vasodilatación Arterial
Consecuencia final
ASCITIS
Retención Renal de Sodio y Agua

7. Síntomas o Motivos de Consulta
Hipertensión Portal
! Anorexia
! Obesidad abdominal con extremidades delgadas
! Astenia
! Circulación colateral
! Palpas eritematosas
! Piel fina y adelgazada
! Varices esofagicas
! Telangiectasias
! Hematemesis
! Melenas
! Bradipsiquia

8. Ascitis
! Incremento en el perímetro abdominal
! Edema periférico
! Dolor abdominal
! Disnea
! Hidrotórax hepático
! Pérdida de peso
! Fatiga
! Debilidad excesiva
! Emaciación muscular
! Llenura precoz
Síntomas o Motivos de Consulta

9. Complicaciones
Principales de
HTP
Varices
Esofágicas con
Hemorragia
Ascitis Esplenomegalia

10. Las varices esofágicas no aparecen hasta
que el GPVH(gradiente de presión venosa
hepática) no supere los 10 mm Hg y
empiezan a sangrar cuando aumenta por
encima de 12 mm Hg.

11. Signos de HTP
! Esplenomegalia (signo mas
importante de la HTP)
! Desnutrición
! Angiomas aracniformes
! Palma hepática
! Hepatomegalia
! Telangiectasias
! Coilonoquia
! Circulación colateral abdominal
! Edema en las piernas
! Encefalopatía!asterixis
! Cabeza de medusa
! Signo de Chhvostek o Signo de Weisss
! Amenorrea o alteraciones
menstruales
! Dedos en palillo de tambor

12. Signos de HTP
A la inspección:
! Ictericia
! Abdomen distendido
! Xantelasmas
! Equimosis y hematomas
! Hipocratismo digital
! Contractura de Dupuytren
! Hipertrofia parotídea
! ginecomastia
A la palpación abdominal:
! Hígado duro micro o
macronodular
! Esplenomegalia
! Abdomen de Batracio: matidez
cambiante y onda ascítica.
A la percusión:
! Presencia de liquido
! Si hay viceromegalias habrá
matidez
! Signo de Chvostek o de Weiss
A la auscultación:
! Murmullo venoso a nivel
umbilical.

13. Signos de HTP
Examen del sentido de la corriente en la circulación colateral
Se debe evaluar el sentido de la corriente:
A. Ambos dedos índices unidos comprimen el trayecto venoso
B. Sin dejar de comprimir, se deslizan ambos dedos apartándose unos
centímetros para provocar el vaciamiento venoso.
C. Se levanta el dedo izquierdo: la vena se/no se llena.
D. Se levanta el dedo derecho: la vena se/no se llena.
Si se llena en en el inciso C, el flujo será de abajo hacia arriba. Si se llena en
el inciso D, el flujo venoso es de arriba hacia abajo.

14. Signos de Ascitis
A la inspección:
! Distensión abdominal
! Ombligo desplegado o evertido
! Flancos abombados
! Angiomas aracniformes.
! Hematomas y equimosis.
! Eritema palmar
! Ginecomastia
! Circulación colateral
! Edema periférico
A la palpación:
! Hepatomegalia
! Esplenomegalia
! Signo del témpano
! Chapoteo gástrico
A la percusión:
! Matidez en flancos
! Matidez cambiante.
! Onda ascítica.
! Región de timpanismo en la parte
alta de la curva abdominal.
A la auscultación:
! Chapoteo gástrico.

15. Signos de Ascitis
Maniobra de la onda ascítica.
! El examinador ubicado a la derecha del paciente en decúbito dorsal,
coloca su mano izquierda de plano sobre el hemiabdomen izquierdo, con
su dedo pulgar dirigido hacia abajo sobre la línea media.
! Con los dedos de la mano derecha se aplican golpes bruscos, rápidos y
repetidos sobre la superficie abdominal.
! La mano izquierda percibirla un movimiento ondulatorio transmitido por
este.
! La ondulación de la pared es detenida por el dedo pulgar, para evitar su
confusión con la onda ascítica.

16. Signos de Ascitis
Maniobra de la matidez cambiante
! Cuando ya se tienen los límites del timpanismo y la matidez, se
le pide al paciente que se gire hacia un lado. Se percute y se
marcan los límites otra vez.
! En una persona sin ascitis, los limites entre el timpanismo y la
matidez son relativamente constantes. En la ascitis la matidez
se localiza en los puntos inferiores.

17. Signos de Ascitis
“Bazuqueo” gástrico
! Se explora deprimiendo bruscamente la zona epigástrica repetidas veces,
con toda la mano apoyada en la extremidad de los dedos flexionados.
! La percepción de un ruido similar al del palmoteo sobre una superficie
líquida se denomina “bazuqueo” o chapoteo gástrico.
! Este ruido indica la presencia de una acumulación líquido-gaseosa en un
estómago distendido.

18. Clasificación de la HTP
Tipo de HTP Lugar de la
obstrucción
PSHE PSHL GPVH Causas mas Frecuentes
Prehepática S. Venoso portal
antes de llegar al
hígado
Normal Normal Normal Trombosis de la vena
esplénica
Trombosis de la porta
Intrahepática
presinusoidal
Radicales
intrahepátic-os de
la vena porta
Normal Normal Normal Esquistosomiasis
Esclerosis hepatoportal
Fibrosis hepática congénita
Sarcoidosis
Intrahepática
sinusoidal
Capilarización de
los sinusoidales y
por comprensión
por los nódulos de
regeneración
Aumen
tada
Normal Aumen
tado
Hepatitis alcohólica
Intoxicación por vitamina A
Intrahepática
postsinusoidal
Vena
centrolobulillar
Aumen
tada
Normal Aumen
tado
Enfermedad veno-oclusiva
Esclerosis hialina
centrolobulillar (alcohólica)
Transformación nodular
parcial (por comprensión)
Postsinusoidal Venas
suprahepáticas y la
cava inferior.
Aumen
tada
Aumen
tada
Normal Insuficiencia cardiaca
congestiva
Síndrome de Budd-Chiari
PSHE:presión suprahepática enclavada(presión de la porta). PSHL:presión suprahepática libre(presión
de la cava). GPVH: gradiente de presión venosa hepática (diferencia de presiones entre el sistema
porta y cava)

20. Clasificación de Ascitis
Según la etiología

21. Clasificación de Ascitis
Grado Ascitis Cantidad
Grado I Ascitis leve 100 ml
Grado II Ascitis moderada 3-6 L
Grado III Ascitis severa o a
tensión
10 L
Según el grado

22. Clasificación de Ascitis
Según gradiente de Albúmina sérica/
Albúmina en líquido ascítico
Albúmina sérica/
Albúmina en
líquido ascítico
Gradiente > 1,1
gr/dL
Hipertensión
Portal
Gradiente <1,1
gr/dL
NO hipertensión
portal
Cirrosis
Hepatitis
alcohólica
Trombosis de la
porta
Carcinomatosis
peritoneal
Peritonitis
tuberculosa
LES

23. Escala de Child Pugh
Evalúa el pronostico de una enfermedad
hepática crónica.
Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina
(total)
<34 (<2) 34-50(2-3) >50(>3)
Albúmina
Sérica
>3.5 2.8-3.5 <2.8
Tiempo de
protrombina
<1.7 />50 1.7-2.3/30-50 >2.3/<30
Ascitis Ausente Leve Moderada-
Severa
Encefalopatía
Hepática
Ausente Grado I-II
(mínima)
Grado III-IV
(avanzada)
Grado A: 5-6 puntos. Supervivencia al año: 100%. Supervivencia a los 2 años: 85%
Grado B: 7-9 puntos. Supervivencia al año: 81%. Supervivencia a los 2 años: 57%
Grado C: 10-15 puntos. Supervivencia al años: 45%. Supervivencia a los 2 años: 35%.

24. Diagnóstico Diferencial
! Cirrosis
! Insuficiencia cardiaca congestiva
! Trombosis de la vena porta
! Hepatitis
! Síndrome de Budd-Chiari
! Enfermedad Veno-Oclusiva
HTP

25. Diagnóstico Diferencial
! Ascitis maligna
! Ascitis tuberculosa
! Pericarditis constrictiva
! Síndrome nefrótico
! Síndrome de Budd-Chiari
! Ascitis pancreática
! Tumores ováricos
Ascitis

26. Métodos de Diagnóstico
! Ecografía Doppler para ver la dilatación de las venas.
! Endoscopia para varices esofágicas.
! Angiografía por resonancia magnética
! Venografia hepática
! Gammagrafía de hígado y bazo
! Catéter con globo
HTP

27. Métodos de Diagnóstico
! Examen físico
! Paracentesis abdominal
! Hemograma
! Evaluación de función renal
! Evaluación de función circulatoria
! Ecografía abdominal con flujo Doppler de las venas hepáticas y
portal.
Ascitis

28. Bibliografía
Stanford School of Medicine. Ascites & Venous Patterns
M.V Catalina-Rodríguez, D. Rincón-Rodríguez, C. Ripoll Noiseux y R. Bañares-Cañizares. Hipertensión Portal
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17˚ Edición
P. Bellot, B. Martínez-Moreno, J.M. Palazón y J. Duch, Unidad Hepática. Hospital General Universitario de
Alicante. España. Ascitis y Síndrome hepatorrenal
Gustavo Romero. David Kravetz.Julio Aragonz. Hospital de Gastroenterología “Bonorino Udaondo”. Buenos
Aires, Argentina. Hipertensión Portal. Fisiopatología.
Felipe Franco B. Fernando Sierra A. Gastroenterología y Hepatología.
Gerardo M. Baré. Semiotecnia. Maniobras de Exploración. 4ta edición.
Cristina Ripoll, Judith Gómez-Camarero, Rafael Bañares. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Servicio de Aparato Digestivo. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y
Digestivas
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_19-2_h%C3%ADgado.htm
http://es.slideshare.net/mrfonseca/ascitis-26433761?qid=2eb1fe8a-bb67-4e6f-b81b-
f48b5433941a&v=default&b=&from_search=7