Este documento trata sobre la diabetes mellitus y sus complicaciones. La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la insulina o su acción. La hiperglucemia crónica conduce a daño en órganos como los ojos, riñones, nervios y corazón. Existen varios tipos de diabetes como la tipo 1, tipo 2 y la gestacional. La diabetes no controlada puede causar complicaciones microvasculares como retinopatía y nefropatía, y macrovasculares como enfer

1. DIABETES MELLITUS Y SUS
COMPLICACIONES


2. DIABETES MELLITUS

GRUPO DE ENFERMEDADES
METABOLICAS CARACTERIZADAS POR
HIPERGLUCEMIA PROVOCADA POR
DEFECTOS DE LA INSULINA EN SU
SECRECION, ACCION O AMBAS. LA
HIPERGLUCEMIA CRONICA CONDUCE A
DAÑO, DISFUNCION O INSUFICIENCIA A
LARGO PLAZO DE DIVERSOS ORGANOS,
EN ESPECIAL OJOS, RIÑONES, NERVIOS,
CORAZON Y VASOS SANGUINEOS.
NFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS..Diabetes Care 1997/
SUPLEMENTO 2005

3. Diabetes: Impacto en la salud
Tercera causa de muerte
Macro vascular
Infarto al miocardio
Enfermedad vascular
cerebral
Hipertensión
arterial
Micro vascular
Retinopatía
Nefropatía
Diabetes
Neuropatía
Amputaciones
Otras
Complicaciones
del embarazo
Enfermedad
periodontal
1999 ADA Website

4. La diabetes tipo 2 se asocia con complicaciones
serias al momento del diagnóstico
Microvascular
Macrovascular
Retinopatía,
glaucoma o
cataratas
Enfermedad
vascular cerebral
Nefropatía
Enfermedad
coronaria
Neuropatía
Enfermedad
vascular
periférica
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

5. Número de adultos con diabetes
tipo 2 (millones)
Diabetes – la epidemia global
350
300
250
200
150
100
50
0
1995 2000
2025
Países
desarrollados
1995 2000
2025
Países en
desarrollo
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431
1995 2000 2025
Todos los países

6. “Alarmante tendencia al aumento” de la
diabetes
Prevalencia de 1997 a 2025
2025
1997
Total casos = 300 millones adultos
Total casos = 143 millones adultos
World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO,

8. CLASIFICACION
Tipo 1
Tipo 2
Otros tipos especificos
Diabetes Mellitus Gestacional
INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS .DIABETES CARE 1997 Y
SUPLEMENTO 2005

9. Clasificacion...
Tipo 1..a) de mediación inmunitaria
b) idiopática

Tipo 2.. desde resistencia a la
insulina hasta deficiencia de la
secreción

Gestacional


10. Clasificacion...
Otros tipos de diabetes:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
Defectos genéticos de la función de la célula
beta.
Defectos genéticos de la accion de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por fármacos o sustancias químicas
Infecciones
Formas poco comunes(inmunitarias)
Asociada a síndromes genéticos

11. Diabetes gestacional


Carga oral con 50-g de glucosa, administrada
entre las semanas 24 y 28, sin considerar el
horario del día o tiempo de la última comida.
Medición de glucosa en plasma venoso 1 hora
más tarde. Un valor de 130 mg/dL (7.2 mmol/L) o
mayor en plasma venoso indica la necesidad de
una prueba diagnóstica completa de tolerancia a la
glucosa.

12. Diabetes Gestacional

Test de O’Sullivan y Mahan modificados por Carpenter y Coustan. Dos o más concentrationes en plasma venoso deben
ser encontrados o excedidos para un diagnóstico positivo. La prueba debe ser realizada en la mañana después de una
ayuna de 8 y 14 h y después de al menos 3 días de dieta irrestricta (>150 g de carbohidratos por día) y limitación de la
actividad física. El sujeto debe permanecer sentado.

13. DIAGNOSTICO DM2
 Glucosa plasmatica >126 mg/dl
 Glucosa > o igual de 200 mg/dl(azar), con sintomas
 Despues de la carga oral de 75 gr de glucosa
-Intolerancia a carbohidratos si es > 140
y < de 200( despues de 2 h de la carga)
-> o igual de 200 para esta misma hora
 Se introduce el ternimo glucosa anormal en
ayunas, todo valor despues de ayuno > o igual de
110 y menor o igual a 125
SUPLEMENTO DIABETES CARE 2001/2005

14. DIAGNOSTICO

15. DM2
RESISTENCIA..
Prereceptor
Receptor
Posreceptor
DEFICIENCIA

16. Principales defectos metabólicos de la DM2
• Resistencia periférica en
músculo y tejido adiposo
• Disminución de la secreción de
insulina por el páncreas
• Aumento de la captación de
glucosa por el hígado

17. Resistencia a la insulina
• Un defecto escencial en la DM2
• Definición:
– Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la
insulina, como en el metabolismo de la glucosa,
lípidos y proteínas y la función del endotelio
vascular
– Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2
Diabetes Today
Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, 1997

18. Resistencia a la insulina:
Condiciones asociadas
Diabetes tipo 2
Dislipidemia
Disminución de la
actividad fibrinolítica
Acantosis
nigricans
Resistencia
a la
insulina
Hiperuricemia
Hipertensión
arterial
Intolerancia
a la glucosa
Obesidad (central)
Síndrome de
ovario poliquístico
Johnson et al, Ann Pharmacother 1998; 32(3):337–48

19. Causas y consecuencias de la
resistencia a la insulina
Genética
Diabetes mellitus 2
Obesidad central
Inactividad
Edad
Resistencia
Hipertensión arterial
a la
Dislipidemia
insulina
Ateroesclerosis
Medicamentos
Sx. Ovarios poliquísticos
Sx. raros

20. Desarrollo de la DM 2
Alteración de la función de las células β
Resistencia a la insulina
Resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia con tolerancia
normal a la glucosa
Resistencia a la insulina y
disminución de los niveles de
insulina con intolerancia a la
glucosa
DM2
Adapted from Olefsky. In: New Concepts in the Pathogenesis of NIDDM. New York: Plenum, 1993

21. Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucosa
mg/dL
350
300
250
200
150
100
Glucosa post prandial
Glucosa de ayuno
En relación
a lo normal 250
(%)
200
150
100
50
0
Resistencia a la insulina
En riesgo
de diabetes
-10
-5
Niveles de insulina
Falla de la célula Beta
0
5
Años
10
15
20
25
30
Adaptado de International Diabetes Center

22. ¿Cómo actúa la insulina?
I
RNA mensajero
Glut 4
Glut 4

23. Acciones de la insulina
• Favorece la captación de glucosa por las
células
• Favorece el anabolismo
– Síntesis de glucógeno (glucogénesis)
– Síntesis de proteínas
– Síntesis de lípidos (lipógenesis)
• Disminuye el catabolismo
– Evita la degradación de:
• glucógeno (glucogenólisis)
• proteínas (proteólisis)
• grasas (lipólisis)
– Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis)

24. TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Mejorar los síntomas

Mantener adecuado control metabólico

Prevenir y/o retardar las complicaciones tanto agudas
como crónicas

25. Control metabólico...retarda
complicaciones crónicas mejora la
calidad de vida...

DCCT (ESTUDIO DEL

CONNTROL Y COMPLICACIONES,
1993)


DMT1
TRATAMIENTO
INTENSIVO, con
mas de 3 inyecciones
al dia de insulina
UKPDS (ESTUDIO
PROSPECTIVO DEL REINO
UNIDO, 1998)


DMT2
TRATAMIENTO
INTENSIVO, con
cualquier farmaco
oral

26. Sobrepeso..
3.52:


Peso corporal de acuerdo con el IMC (kg/m2), a
la clasificación de la siguiente manera: IMC >
18.5 y < 24.9, peso normal; IMC > 25 y < 29.9,
sobrepeso; IMC > 30, obesidad.
NOM-015-SSA2-2010, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

27. Control metabólico..Objetivos
SUPLEMENTO DIABETES CARE 2000
Indice
NORMAL OBJETIV
Bioquímico
O
Glucosa
ayunas(mg/dl
<110
80--120
ACCION
<80
)
>140
Post
prandial
<140
140--160 <100
(mg/dl)
160
>

28. Control metabólico..Objetivos

29. Control metabólico...
 Educación continua
 Plan o régimen de alimentación
 Ejercicio obligatorio
 Fármacos(oral y parenteral)

30. Educación continua...
• Concientización de la familia y del pte
• Importancia de sus controles
• Importancia de cumplir recomendaciones
medicas
• Reconocimiento de signos y síntomas de
alarma
• Cuidados de órganos blancos

32. Plan de alimentación...






Cantidad calórica necesaria para edad y
estatura
Proporción semejante a la normal(50-30-20)
Libre de azucares simples
Bajo contenido de grasas (saturadas)
Alto consumo de fibra dietetica
Toma de 3 alimentos por lo menos al dia

33. Ejercicio...

Beneficioso; siempre y cuando se
individualice para cada paciente tomando en
cuenta:
−
−
−
−
Tipo de diabetes
Control metabólico
Presencia de complicaciones crónicas
Enfermedades concomitantes y control de estas.

36. Homeostasis de la glucosa...
Hígado
glucogenólisis
gluconeogénesis
Tejídos no sensibles
A insulina(cerebro
Glóbulos rojos)
insulina
Excresión
renal
Glucosa
Plasmática
insulina
Tubo digestivo
Tejídos perifericos
Sensibles a insulina
(músculo, corazón
Y tejído adiposo

37. FARMACOS
a. Sulfonilureas
b. Inhibidores de la
alfa-glucosidasa
c. Biguanidas
d. Glinidas
e. Tiazolidenadionas
f. Insulinas
g. Otros emergentes...

38. Sitios de acción de los diferentes
farmacos
HIGADO
PANCREAS
Producción de glucosa
Biguanidas
TZDs
Secreción de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas
Insulina
MUSCULO
Captación periférica de glucos
TZDs
Biguanidas
INTESTINO
TEJIDO ADIPOSO
Absorción
de glucosa
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9
Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203
Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8

39. SULFONILUREAS

40. DESCRIPCION Sulfonilureas
Las sulfonilureas contienen un núcleo
central compuesto por una Sfenilsulfonilurea con una psustitución en el anillo fenol y varios
grupos laterales posibles que acaban
sobre el grupo urea del extremo N'.

41. MECANISMO DE ACCION Sulfonilureas

42. MECANISMO DE ACCION Sulfonilureas
●
●
●
Union a canales de K+ --> Bajan umbral de
despolarización--> abriendo Canales de calcio voltaje
dependientes
-->Entrada de calcio --> fusion de vesiculas
-->Liberacion somatostatina --> celula alfa --> menos
glucagon

43. CLASIFICACION Sulfonilureas
Primera generación:
Acetohexamida
Clorpropramida
Tolbutamida
Tolazamida
Segunda Generación:
Glipzida
Gliclazida
Glibenclamida ((gliburida)
Gliquidona
Tercera Generacón: Glimepirida

44. (GLINIDAS)
Repaglinida
Nateglinida
NO EXISTEN EN EL CUADRO BASICO
VENTAJA: La tasa de accion de la glinida es glucosa dependiente por lo
tanto no provoca tanta hipoglucemia

45. INDICACIONES Sulfonilureas
DM2
la celula beta debe ser viable

46. Fx ADVERSOS Sulfonilureas
Se documentan hasta en 4% de las drogas de primera
generacion
Hipoglucemia en pacientes con alteraciones de
funcion hepatica o renal (y otras hipoglucemiantes
como cirugía, stress metabolico).
Fotoalergeno

47. Fx ADVERSOS especificos
CLORPROPRAMIDA relacionada con ictericia colestasica ,
hiponatremia dilucional y efectos secundarios con licor:
nauseas
vomitos
anemia aplasica
neutropenia,
exantema cutáneo
trombocitopenia
TOLBUTAMIDA
aumenta el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes
con factores

48. ESQ+ DOSIFICACION Sulfonilureas

49. Glinidas...
DROGA
DOSIS DIARIA NUMERO DE
MG
DOSIS
REPAGLINIDA
0.5---16
2--4
NATEGLINIDA
120—480
2--4

50. Sulfonilureas...

No recomendadas:
−
−

Cirugía mayor, infecciones severa, condiciones que
generen estrés metabólico.
Predisposición a hipoglucemia: IRC, falla hepática.
CONTRAINDICIONES:
−
−
−
Conocida hipersensibilidad(Sulfas)
DMT 1
Complicaciones agudas

51. Sulfonilureas
Por muchos años las sulfonilureas fueron las drogas de elección
en pacientes diabéticos, en los años 1990 se descubrió que las
personas con obesidad se benefician más con la metformina

52. BIGUANIDAS

53. BIGUANIDAS Galega Oficinalis

54. ESTRUCTURA Biguanidas
para el tratamiento de
la diabetes mellitus y
algunos como
antimaláricos. El
desinfectante
poliaminopropil
biguanida tiene en su
estructura un grupo
funcional biguanida.

55. FARMACOS Biguanidas
Metformina
Fenformina*
Buformina*
Proguanil (antimalarico)
* ya no disponible en el mercado por Fx Adversos = acidosis lactica severa

56. BIGUANIDAS




Introducidos en 1957, agente
antihiperglucemico
Reduce la producción hepática de glucosa,
mejorando la acción de la insulina a este nivel,
asi como aumenta la captación y utilización de
la glucosa por el músculo e intestino.
No aumenta de peso
Asociadas con acidosis láctica.

57. Biguanidas....

Contraindicadas:
-Situaciones que predisponen a acidosis
metabolica o hipoxia tisular(IRC, falla
hepática, falla cardiaca, sepsis, alcoholismo,
etc.
-Embarazo

58. METFORMINA Biguanidas...

59. EFECTOS ADVERSOS Biguanidas
DIARREA
ACIDEZ
VOMITOS
ANOREXIA
MALESTAR ABDOMINAL GRAL
ACIDOSIS LACTICA dependiente de fucion renal, hepatica y pulmonar.
El uso prolongado disminuye la absorcion de Vit B12 (Cianocobalamina) y
acido folico
*1 sintesis de purinas y pirimidinas, el efecto adverso mas temprano es la anemia megaloblastica y
anemia perniciosa en ausencia de folatos

60. CONTRAINDICACIONES Biguanidas
Insuficiencia renal
insuficiencia hepatica
Alcoholicos
Enfermedades cardiopulmonares que comprometan
al paciente.

61. INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA.

62. Inhibidores de la Alfa glucosidasa
Actúan en el borde en cepillo intestinal retardando la absorcion
de carbohidratos (almidon, dextrina y disacaridos en gral)
Inhibiendo alfa glucosidasa--> esencial para cortar disacaridos y
permitir su absorcion
FARMACOS:
Acarbosa
Miglitol

63. Inhibidores de la alfa-glucosidasa


.
Efectos adversos: flatulencia, malestar
abdominal.
Contraindicaciones: obstrucción intestinal,
enfermedades inflamatorias, ulceras crónicas.

64. ACARBOSA Inhibidores...
Droga
Dosis
diaria (Mg.)
Numero de
al día
Acarbosa
75-300
3
Miglitol
75-300
3

65. TIAZOLIDENADIONAS




Para actuar requieren la presencia de insulina
Aumenta la sensibilidad tisular a la insulina
en el músculo, mediante la activación de
receptores intranucleares.
Suprime la producción hepática de glucosa
No aumenta la producción de insulina

66. La familia de receptores PPAR
PPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisoma
PPAR-α
Expresión de
Lipoproteínas
PPAR-γ
Proliferación de
Peroxisomas
Metabolismo de
Carbohidratros
PPAR-δ
Síntesis de
lípidos

67. Estructura de las
TiaZoliDenadionas
S
O
Pioglitazona HCl (ACTOS™)
NH
O
N
O
S
O
Me
Rosiglitazona (Avandia )
®
N
N
O
O
NH
S
Troglitazona (Rezulin®)
O
O
O
NH
O
Thiazolidine-2-4-dione

68. Tiazolidenadionas...

CONTRAINDICACIONES:
−
−
−

EFECTOS POTENCIALMENTE ADVERSOS:
−

Hipersensibilidad conocida
Evidencia clínica de falla hepática
Insuficiencia cardiaca
Ganancia de peso
CUIDADOS O SEGUIMIENTO:
−
Medir las enzimas hepáticas antes de iniciar y luego
en forma periódica

71. insulinas




1 UI de insulina Rapida metaboliza 10 a 15 gr
de glucosa.
1 UI de insulina Rapida disminuye la glucemia
entre 50 y 70 mg / dL
Cada 5 gr de azucar refinada aumentan +/- 15
mg/dL de glucosa plasmática.
Por lo tanto, 15 gr de azucar aumentan +/- 50
mg'dL de glucosa plasmatica

72. INSULINA
Acción rápida..
TIPO
LISPRO
INICIO
min
PICO
min
DURACION
horas
15—30
30—90
3—5
30—60
2—4
6—8
ULTRARAPIDA
RAPIDA
CRISTALINA

73. INSULINA
Acción intermedia
TIPO
INICIO
HORAS
PICO
HORAS
DURACION
HORAS
NPH
1—2
6—12
18--24
LENTA
1---3
6---12
18--26

74. INSULINA
Acción prolongada
TIPO
INICIO
HORAS
PICO
DURACION
HORAS HORAS
ULTRALENTA
4—6
10—16
24—48
PZI
3—8
14—24
24—40
4—6
6—24
>24
GLARGINA

75. Insulinas...

76. Insulinas...

85. Monitoreo de la Funcion renal...

86. Efectos de los diferentes grupos de fármacos en la
producción y captación hepática de glucosa así
como en la secreción de insulina
DROGA
SECRESION
INSULINA
PRODUCCION
DE GLUCOSA
SULFONILURE
A
GLINIDA
AUMENTA
LIGERO
DESCENSO
LIGERO
AUMENTO
METFORMIN
SIN CAMBIO
DESCENSO
MODERADO
AUMENTO
GLITAZONAS
SIN CAMBIO
MODERADO
DESCENSO
AUMENTO
INHIBIDORES
ALFA GLU
SIN CAMBIO
SIN CAMBIO
SIN CAMBIO
DESCENSO
DESCENSO
AUMENTO
INSULINA
CAPTACION
PERIFERICA

87. COMBINACIONES
ENTRE INSULINAS
ENTRE FARMACOS ORALES
ENTRE LOS DOS ANTERIORES

88. Otros ...GLP-1
Exenetide

Derivado del veneno
Lagarto Heloderma





Secretagogo pancreático
(aumenta síntesis y
liberación de insulina)
Péptido Glucagon-Like
Péptido intestinal
Inyección subcutánea
No sustituye a la
insulina

89. Otros ...GLP-1
Exenetide

90. Otros ...GLP-1
Exenetide

91. Otros ...GLP-1
Exenetide

92. Clasificacion del riesgo en el embarazo
i