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Tratamiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 2




             Dra. Mª .Gabriela Sanzana G
                    19 junio 2010
Historia Natural de la Diabetes tipo 2


               Obesidad         Prediabetes                Diabetes                 Hiperglucemia
                                                                                    no controlada
                   350 –                                             Glucosa
                   300 –                                             postprandial
                   250 –
    Glucosa        200 –
                                                                                     Glucosa en
    (mg/dl)                                                                          ayuno
                   150 –
                   100 –
                    50 –
                   250 –
                   200 –                                                 Resistencia a
    función                                                               insulina
                   150 –
     relativa
       (%)         100 –
                                                      Diagnóstico                Secreción insulina
                    50 –                                 clínico
                      0–
                                -10      -5       0        5        10    15        20     25      30
                                                   Años con diabetes

Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology.
                                  4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.
            Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.
                                                                                                                   2
FARMACOTERAPIA DE LA DM2


     SECRETAGOGOS DE INSULINA
        - Sulfonilureas
        - Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida)


     INSULINO-SENSIBILIZADORES
        - Biguanidas (Metformina)
        - Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona)


     INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS
            - Acarbosa


     INCRETINAS
             - GLP-1 símiles
        - Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)
METFORMINA
             REDUCE LA RESISTENCIA A LA
                      INSULINA



   HÍGADO                         MÚSCULO

                         Mejora
                          sensibilidad
Reduce la
                         a insulina
producción
                         y captación
hepática
                         periférica
de glucosa
                         de glucosa
TIAZOLIDINEDIONAS




        Regulan la expresión de genes que se relacionan con el
       metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos
       grasos, y la producción de substancias inflamatorias


       PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo
       esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso
       vascular.
TIAZOLIDINEDIONAS



Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas
Se asociadan
a metformina
a s.u
a metformina + s.u
Monoterapia
SULFONILUREAS



 Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de
 insulina.
 Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula
 β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la
 célula β y permitiendo así la salida de insulina.
SULFONILUREAS
           GENERACION                  PRINCIPIO ACTIVO

                                           Clorpropamida

                                          Acetohexamida
              PRIMERA
                                            Tolazamida

                                            Tolbutamida

                                           Glibenclamida

             SEGUNDA
                                             Glipizide

                                             Gliclazida

             ULTIMA
                                            Glimepiride
           GENERACION

Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
CARACTERISTICA FARMACOLÓGICAS
                            DE LAS SU


                      DOSIS MEDIA   DOSIS DIARIA   VIDA MEDIA   DURAC. DE LA    VIA DE
 MEDICAMENTO                                                                   ELIMINAC.
                      EQUIV. (MG)    MÁX.(MG)          (H)        ACCIÓN
                                                                  ACCIÓ



Clorpropamida           250           500             36           60            Renal

                                                                               RENAL 50%
Glibenclamida            5             20             10         18-24         BILIAR 50%

                                                                               RENAL 70%
Gliclazida              80            320           6-12         16-24         BILIAR 30%
                                                                               RENAL 70%
 Glicazida              30            120             20           24          BILIAR 30%

                                                                               RENAL 80%
 Glipizida               5             40            2-4        16-24
                                                                               BILIAR 20%

                                                                               RENAL 60%
 Glimepirida             2             8              9           24           BILIAR 40%

Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th
ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman
BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN,
Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
Meglitinidas



 Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio
 Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial)
 Menos potentes que las SU.
 Disminuyen A1C en 1 %.
 Vida media más corta.
 Hipoglicemias menos severas
 Administración preprandial, 2-4 veces al día.
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS



       Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón
       Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas
     Efectos secundarios
       Flatulencia, meteorismo, diarrea
Inhibidores de la alfa-glucosidasa



Contraindicaciones
 • Enfermedades intestinales como la de Crohn
 • Neuropatía autonómica, que afecta al tracto
    gastrointestinal
 • Insuficiencia hepática
Se deben tomar justo antes de comer
LAS INCRETINAS


Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinas
del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes


Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de
acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente
de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el
enlentecimiento del vaciamiento gástrico
Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que
     la glucosa administrada por vía oral producía mayor
     estimulación de la liberación de insulina que cuando se
     alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión
     intravenosa


          Este fenómeno se denomina “efecto incretina”
          El efecto incretina representa ~ 60% de la liberación
          total de insulina luego de una comida




Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940
Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.;
Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida
                              Inactivación



                        Rápida inactivación (DPP-IV),
                       Vida media de eliminación corta
                                  (~1-2 min)



                       El GLP-1 debe administrarse en
                          forma continua (infusión)




Drucker DJ, et al. Diabetes Care.
2003;26:2929-2940.
MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL
               TERAPÉUTICO DEL GLP-1



    Agentes que imitan las acciones del GLP-1
 (incretin-miméticos)
      Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV
          -   Ejemplos: análogos de GLP-1
        Péptidos nuevos que imitan algunas de las acciones
        glucorreguladoras de GLP-1
          -   Exenatida
    Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno
      Inhibidores de la DPP-IV




Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
Efectos del GLP-1 en Humanos
     Descripción del Rol Glucorregulatorio
    de las Incretinas


      GLP-1 segregado ante
      la ingesta de alimentos                                                                            Carga de
                                                                                                          Trabajo
                                                                      Promueve la saciedad
                                                                        y reduce el apetito             célula Beta


                                                                                      Células alfa:
            Respuesta                                                                  ↓ Secreción
                                                                                     postprandial de
            célula Beta                                                                 glucagón
                                                                                         Hígado:
                                                                                       ↓ glucagón,
                                                                                     reducción de la
          Células beta:
                                                                                    gluconeogénesis
     Mejora la secreción de
    insulina dependiente de
            glucosa
                                                                                        Estómago:
                                                                                    Ayuda a regular el
                                                                                   vaciamiento gástrico

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand.
1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ.
Diabetes. 1998;47:159-169.
La HbA1c



           Meta del tratamiento
                    En general: HbA1c <7%
                    En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a
                    6% como sea posible sin hipoglicemia significativas
           Llamado a la acción: HbA1c ≥7%
             Metas menos rigurosas para:
                    Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna
                    severa
                    Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas
                    Niños muy pequeños o adultos mayores
                    Individuos con comorbilidades


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Principios para la selección de las intervenciones
                             antihiperglicémicas

         Efectividad en la reducción de la glicemia


         Efectos extraglicémicos que pueden reducir las
         complicaciones a largo plazo

         Perfiles de seguridad

         Tolerabilidad

         Facilidad de uso

         Costo
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la
                              intervención


                      Intervención                             ↓ esperada en la HbA1c (%)
              Intervenciones en el estilo de
                                                                         1 a 2%
                           vida
            metformina                                                   1 a 2%
            Sulfonilureas                                                1 a 2%
            Insulina                                                   1.5 a 3.5% ó más
                                                                                  1
            Glinidas                                                     1 a 1.5%
            Tiazolidinedionas                                          0.5 a 1.4%
            Inhibidores de laα-Glucosidasa                             0.5 a 0.8%
            Agonistas GLP-1                                            0.5 a 1.0%
            Inhibidores DPP-IV                                         0.5 a 0.8%



1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de ADA/EASD
      Principios generales
          Intervención temprana


          Lograr y mantener metas de glicemias normales


          Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina

          Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamente
                    Cuando los niveles de HbA1c son ≥7%

          Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la
          metas




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
 Nivel 1:                                                        Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
 Terapias bien validadas
                                                   Estilo de vida + metformina            Estilo de vida + metformina
                                                         + Insulina basal                     + Insulina intensiva
   Al momento del
    diagnóstico:
   Estilo de vida +
     metformina                                    Estilo de vida + metformina
                                                          + Sulfonilurea


          PASO 1                                            PASO 2                           PASO 3

 Nivel 2:                                     Estilo de vida +
 Terapias menos                               metforminaa                                 Estilo de vida +
 validadas                                    + Pioglitazona                                metformina
                                              No hipoglicemia
                                              edema/FCC                                   + Pioglitazona
                                              Pérdida ósea                                 + Sulfonilurea

                                              Estilo de vida +
                                              metformina                                  Estilo de vida +
                                              + agonista GLP-1                               metformina
                                              No hipoglicemia
                                              Pérdida de peso                             + Insulina basal
                                              Nausea/vómitos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD

               Nivel 1: Terapias bien validadas

          PASO 1                                      PASO 2                                          PASO 3




                                                   Estilo de vida +
                                                      metformina                                 Estilo de vida +
                                                   + Insulina basal                                metformina
      Al momento del                                                                           + Insulina intensiva
       diagnóstico:
      Estilo de vida +
        metformina                                 Estilo de vida +
                                                    metformina
                                                   + Sulfonilurea


               Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad
              más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD:
                           paso 1
                                   Al momento del diagnóstico



                                                        PASO 1




                                                   Estilo de vida
                                                          +
                                                    metformina




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Modificaciones en el
   estilo de vida
Modificaciones Nutricionales
Baja de peso
Actividad física
Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con
           Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de
           vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya
           sea porque:
                    No logran perder peso
                    Vuelven a ganar peso
                    Por ser una enfermedad progresiva
                    Una combinación de factores




Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Características de la metformina



                                             • Disminuye la producción de glucosa hepática
         Cómo actúa
                                             • Reduce la glicemia en ayunas
         Reducción
         esperada de la                         1 a 2% (monoterapia)
         HbA1c
                                             • Efectos secundarios GI
         Eventos adversos
                                             • Acidosis láctica (extremadamente rara)
         Efectos sobre el
                                                Estabilidad o pérdida modesta de peso
         peso
                                                Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual
         Efectos CV
                                                debe ser confirmado



Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Se debe hacer un ajuste ascendente de la
       dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2
       meses

                                                  Comenzar con
                     INICIAR                         • 500 mg x1 o x2, o
                                                     • 850 mg x1

                                                           5-7 días
      1 a 2 meses




                                                  Si se tolera bien, avanzar la          Si se presentan efectos
                                                  dosis a                                secundarios GI disminuir a
                     TITULAR                         • 850mg x2, o
                                                                                         la dosis previa menor y
                                                                                         tratar de avanzar la dosis
                                                     • 1,000mg x2                        en otro momento




                                                                                         Si se presentan efectos
                                                  Dosis máxima efectiva:                 secundarios GI, disminuir a
                                                     • Con mayor frecuencia 850 mg x2    dosis previa menor y tratar
                     DOSIS MAX                       • Puede usarse hasta 1,000 mg x2    de avanzar la dosis en otro
                                                                                         momento
                                                     • Beneficio modesto hasta 2,500mg


*Formulación de acción más larga puede darse una vez al día
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD:
                           paso 2


                        PASO 1                                                         PASO 2



                                                                                 Estilo de vida
                                                                                        +
                                                                                   metformina
                                                                                + Insulina basal
                 Al momento del
                  diagnóstico:
                  Estilo de vida                            HbA1c ≥7%
                         +
                   metformina
                                                                                  Estilo de vida
                                                                                         +
                                                                                   metformina
                                                                                  + Sulfonilurea

       Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en
                disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD:
                            paso 2
                                             Agregar una sulfonilurea


                         PASO 1                                                   PASO 2




                Al momento del
                 diagnóstico:
                 Estilo de vida
                        +
                  metformina                                      HbA1c ≥7%
                                                                              Estilo de vida
                                                                               + metformina
                                                                              + Sulfonilurea*



* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Características de las sulfonilureas


 Cómo actúan            Mejoran la secreción de insulina

 Reducción
 esperada de la         1 a 2%
 HbA1c

 Eventos adversos       Hipoglicemia*

 Efectos sobre el       ~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del
 peso                   tratamiento

                        No han sido sustentados por los estudios UKPDS o
 Efectos CV
                        ADVANCE


 * Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con
 clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de
 segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son
 preferibles)
 Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD:
                           paso 2
                                                   Inicio de la insulina
                        PASO 1                                              PASO 2




                                                                       Estilo de vida
                                                                       + metformina
                                                                      + Insulina basal
               Al momento del                          HbA1c ≥7%
                diagnóstico:
                Estilo de vida                                             HbA1c ≥7%
                       +
                 metformina
                                                                       Estilo de vida
                                                                       + metformina
                                                                       + Sulfonilurea




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Características de la insulina



         Cómo actúa                                Compensación directa

         Reducción                           • 1.5 a 3.5%
         esperada de la
         HbA1c                               • No hay dosis máxima +++

         Eventos adversos                          Hipoglicemia
         Efectos sobre el
                                                   Aumento de peso ~ 2–4 kg
         peso
                                              • Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL
         Efectos CV
                                              • Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre
                                                los riesgos CV


HDL:
TG: triglicéridos
CV: cardiovascular
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
INSULINAS
              Inicio                    Duración
                        Acción máxima
Insulina                                 total
             acción
                         (h)
               (h)                        (h)


 Rápida        0,5             2-4        5-8



  NPH         1-1,5            6-12      18-22

Lispro
Aspártica   0,12-0,25          1-1,5     3-4,5
Glulisina

Glargina        -               4         24



Detemir         -               4        20-24
Inicio y ajuste de la insulina
                                                    Insulina de acción intermedia a la hora
                                                        de dormir, o insulina de acción
                                                    prolongada en la noche o en la mañana
                                                    (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)

                                                     Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U                     Rango objetivo
                                                   c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue
                                                                      al rango objetivo                                   (70-130mg/dL)


                                             Si la HbA1c < 7%                   Si la HbA1c ≥7%

                                                               Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia
                                                                antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la
       Continuar esquema;                                                            glicemia, agregar una segunda inyección
     verificar la HbA1c cada 3                                 (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días
                                                                                    hasta que la glicemia esté dentro del rango)
               meses


     Glicemia en ayunas pre-                       Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar                  Glicemia antes de la hora de
    almuerzo fuera del rango:                      insulina NPH en el desayuno o insulina de                  dormir fuera del rango: agregar
    agregar insulina de acción                              acción rápida al almuerzo                         insulina de acción rápida en la
        rápida al desayuno                                                                                                 cena

                                                    Si la HbA1c < 7%          Si la HbA1c ≥7%


       Continuar esquema;                              Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango,
     verificar la HbA1c cada 3                        quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango,
               meses                                   verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida
                                                                                         preprandial

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Una manera sencilla de agregar y titular la insulina
       basal

                        Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal
                                      • Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la
                                        mañana O
           INICIAR                    • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
                                           Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

                                                Verificar
                                          la glicemia ayunas
                                              diariamente


                  • Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días                                En caso de una hipoglicemia o que
                    hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL                                       el nivel de la GPA sea <70 mg/dL)
                                                                                                  • Reducir la dosis de insulina de la
           TITULAR• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis                                        hora sueño en ≥4 unidades, o en
                    en 4 unidades cada 3 días                                                        10%




                                         Continuar esquema y verificar la
           CONTROLAR                           HbA1c cada 3 meses


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Tipos de insulina basal




                                                                  Larga acción
                                           Acción intermedia
                                                                    Análogos
                                           (ejm. NPH, lenta)
                                                               (glargina, detemir)

                      Inicio                       1-3 hr(s)        1.5-3 hrs

                                                                 No hay pico con
                                                               glargina; pico dosis
                      Pico                           5-8 hrs
                                                                dependiente con
                                                                     detemir
                                                               9-24 hrs (detemir);
                      Duración                 Hasta 18 hrs
                                                               20-24 hrs (glargina)




Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Los análogos de la insulina basal ofrecen
       ventajas sobre las insulinas basales
       humanas

            Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la
            insulina basal :
                      Tienen perfiles de acción más fisiológicos
                      Muestran menos variabilidad
                      Reducen el riesgo de hipoglicemia
                      Se asocian con un menor aumento de peso
                Análogo de insulina (larga acción)                    Insulina Humana (acción intermedia)




                                                                      Nivel de
                 Nivel de




                                                                      insulina
                 insulina




                       0    4     8    12    16     20    24                0    4     8   12   16   20   24
                                Horas post dosis                                     Horas post dosis


Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.
Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.
Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH

    Análisis de Meta-Regresión                                                     11 estudios aleatorizados, controlados;
                                                                                                                  n=3,083

                                               200
                (Eventos/100 Pacientes-años)




                                                                 p=0.021
                                               150
                    Tasa de hipoglicemia




                                                                                            Insulina NPH
                                               100



                                               50
                                                                                         Insulina glargina

                                                0
                                                     6       7                8              9               10
                                                                           HbA1c (%)


Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
Titular la insulina basal mientras la glucosa
       plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo

                                        • Insulina de larga acción a la hora de dormir o
                                          en la mañana O
           INICIAR                      • Insulina de acción intermedia a la hora de
                                          dormir
                                            Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
                                                    Controlar
                                                        GA
                                                   diariamente

                                      • Incrementar dosis en 2 unidades cada               En caso de hipoglicemia o de un
                                        3 días hasta que la GPA sea de 70–                 nivel de GPA (<70 mg/dL)
                                        130 mg/dL                                             • Reducir la insulina a la hora de
           TITULAR                                                                              dormir en ≥4 unidades, o en
                                      • Si la GPA es >180 mg/dL incrementar
                                        la dosis en 4 unidades cada 3 días                      10% si >60 unidades




                                              Continuar esquema y verificar la
           MONITOREAR                              HbA1c cada 3 meses



GPA, glucosa en plasma en ayunas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Después de 2 a 3 meses…



           Si la HbA1c es <7%
                    Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses

           Si la HbA1c es ≥7%
                    Si la G ayunas > que el rango objetivo:
                        - Titular la insulina basal
                    Si G ayunas está dentro del rango objetivo:
                       - Intensificar el tratamiento de insulina…




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
                            paso 3
                        Intensificar el tratamiento con insulina

                              Nivel 1: Tratamientos bien validados


          PASO 1                                       PASO 2                           PASO 3



                                                                      HbA1c ≥7%
                                                   Estilo de vida +                 Estilo de vida +
                                                      metformina                      metformina
     Al momento del                                + insulina basal               + insulina intensiva
      diagnóstico:
     Estilo de vida +
       metformina
                                                   Estilo de vida +
                                                     metformina
                                                    + Sulfonilurea




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificar la insulina si la HbA1c aún
       está sobre los rangos meta

  Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la
  HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño


                                                               agregar



      Si la glicemia pre-almuerzo                      Si la glicemia pre-cena está        Si la glicemia pre-sueño
          está fuera del rango...                  o         fuera del rango...        o    está fuera del rango...




       Agregar una insulina de acción                  Agregar NPH al desayuno o una       Agregar una insulina de acción
        corta o rápida en el desayuno                    insulina de acción corta o          corta o rápida en la cena
                                                           rápida en el almuerzo



Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Los análogos de la insulina de acción rápida
         reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia
                              tardía
                                               Comida

                                      80
                                                                                                      Valores post-prandiales normales
                                                               Mejor control de
                                         Insulina                 la PPBG                             insulina humana regular (RHI)
                                      subcutánea
                                                                                                      Insulina lispro, insulina aspart,
                                      60                                                              o insulina glulisina
           Insulina libre en plasma
                   (µU/mL)




                                      40

                                                                                              Menor riesgo de hipoglicemia
                                                                                                  post-prandial tardía
                                      20




                                       0
                                                    0             2           4           6            8              10              12
                                                        Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)
PPBG=glicemia post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
Inicio y titulación de la insulina prandial


           Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades

           Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la
           glicemia esté dentro del rango

           Cuando se inicia la insulina prandial, deben
           descontinuarse las drogas secretagogas (SU o
           glinídas).




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificación posterior de la insulina
                          hasta bolo basal

           Re-verificar la glicemia pre-alimentos

           Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una
           tercera inyección de insulina prandial

           Si la HbA1c aún es ≥7%
                    Verificar los niveles 2 horas postprandial
                    Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Después de 3 meses…



          Si la HbA1c es < 7%
                   Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

          Si la HbA1c es ≥ 7%
                   Si la GPA > que el rango objetivo:
                             Titular la insulina basal
                   Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:
                             Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial




                                            Derivar al especialista
                                                       o
                                            Atención secundaria
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
LAS INSULINAS PREMEZCLADAS


           No se recomiendan las insulinas premezcladas
                    De inicio o durante los ajustes a las dosis

           Si la proporción de insulina de acción rápida e
           intermedia es similar a las proporciones fijas
           disponibles
                    Puede usarse antes del desayuno y/o cena




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD

 Nivel 2:                                                      Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
 Tratamientos no tan bien
 validados                                                                              Estilo de vida + metformina
                                                                                            + Insulina intensiva
     Al momento del
      diagnóstico:
     Estilo de vida +
       metformina




          PASO 1                                            PASO 2                          PASO 3



                                                   Estilo de vida + metformina
                                                                                    Estilo de vida + metformina
                                                          + Pioglitazona
                                                                                           + Pioglitazona
                                                          No hipoglicemia
                                                                                           + Sulfonilurea
                                                            edema/ICC
                                                           Pérdida ósea

                                                   Estilo de vida + metformina
                                                         + agonista GLP-1               Estilo de vida +
                                                          No hipoglicemia                  metformina
                                                          Pérdida de peso               + insulina basal
                                                          Nausea/vómitos
ICC Insuficiencia cardiaca congestiva
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Medicamentos que NO se incluyen en el
                     algoritmo de manejo

           Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los
           inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen
           debido a:
                    Menor efectividad global en reducir la glucosa
                    Datos clínicos limitados
                    Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)
                    Y/o costo relativo

        Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas
                 en pacientes seleccionados

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
                                                   Resumen

                    Tratamiento oportuno con insulina basal
                  para los pacientes que no llegan a sus metas


         PASO 1               Intervenciones en el estilo de vida + metformina



         PASO 2               Agregar insulina basal o SU



         PASO 3               Intensificar tratamiento




Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2

                                                                                       Catabólico
Etapa 1           Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 CEV + INS
                                              3 meses

Etapa 2      HbA1c                        HbA1c 7 -                       HbA1c >9%     Reevaluar
             <7%                          9%

                           CEV + Metformina +
                           Sulfonilureas*
                           * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas,
                           Glinidas
                                No se logran metas 3-6 meses
                                                                                       **Alternativa:
             Continuar            CEV + Metformina +                    Metformina +   Análogos de
             tratamiento            Sulfonilureas*                      Insulina       acción
                                      + Insulina                                       prolongada
                                                                        NPH**
                                    NPH**nocturna                        (1-2 dosis)
                                                     No se logran metas


Etapa 3         Manejo por                CEV + Insulina intensiva
                especialist
                                         asociada o no a Metformina
                a                                                               Gentileza Dra Alwin
                                                         Guía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar
Conclusiones


           Intervención temprana

           Capacitar a los pacientes
                    Educación, autocontrol, ajuste en el tratamiento

           Acortar las demoras en cambiar el tratamiento

           Lograr y mantener las metas de glicemia normal

           Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos
           esquemas
                    Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2

  • 1. Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Dra. Mª .Gabriela Sanzana G 19 junio 2010
  • 2. Historia Natural de la Diabetes tipo 2 Obesidad Prediabetes Diabetes Hiperglucemia no controlada 350 – Glucosa 300 – postprandial 250 – Glucosa 200 – Glucosa en (mg/dl) ayuno 150 – 100 – 50 – 250 – 200 – Resistencia a función insulina 150 – relativa (%) 100 – Diagnóstico Secreción insulina 50 – clínico 0– -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años con diabetes Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001. Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000. 2
  • 3. FARMACOTERAPIA DE LA DM2 SECRETAGOGOS DE INSULINA - Sulfonilureas - Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida) INSULINO-SENSIBILIZADORES - Biguanidas (Metformina) - Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona) INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS - Acarbosa INCRETINAS - GLP-1 símiles - Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)
  • 4. METFORMINA REDUCE LA RESISTENCIA A LA INSULINA HÍGADO MÚSCULO Mejora sensibilidad Reduce la a insulina producción y captación hepática periférica de glucosa de glucosa
  • 5. TIAZOLIDINEDIONAS Regulan la expresión de genes que se relacionan con el metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos grasos, y la producción de substancias inflamatorias PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso vascular.
  • 6. TIAZOLIDINEDIONAS Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas Se asociadan a metformina a s.u a metformina + s.u Monoterapia
  • 7. SULFONILUREAS Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de insulina. Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la célula β y permitiendo así la salida de insulina.
  • 8. SULFONILUREAS GENERACION PRINCIPIO ACTIVO Clorpropamida Acetohexamida PRIMERA Tolazamida Tolbutamida Glibenclamida SEGUNDA Glipizide Gliclazida ULTIMA Glimepiride GENERACION Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
  • 9. CARACTERISTICA FARMACOLÓGICAS DE LAS SU DOSIS MEDIA DOSIS DIARIA VIDA MEDIA DURAC. DE LA VIA DE MEDICAMENTO ELIMINAC. EQUIV. (MG) MÁX.(MG) (H) ACCIÓN ACCIÓ Clorpropamida 250 500 36 60 Renal RENAL 50% Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50% RENAL 70% Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30% RENAL 70% Glicazida 30 120 20 24 BILIAR 30% RENAL 80% Glipizida 5 40 2-4 16-24 BILIAR 20% RENAL 60% Glimepirida 2 8 9 24 BILIAR 40% Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
  • 10. Meglitinidas Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial) Menos potentes que las SU. Disminuyen A1C en 1 %. Vida media más corta. Hipoglicemias menos severas Administración preprandial, 2-4 veces al día.
  • 11. INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas Efectos secundarios Flatulencia, meteorismo, diarrea
  • 12. Inhibidores de la alfa-glucosidasa Contraindicaciones • Enfermedades intestinales como la de Crohn • Neuropatía autonómica, que afecta al tracto gastrointestinal • Insuficiencia hepática Se deben tomar justo antes de comer
  • 13. LAS INCRETINAS Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinas del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico
  • 14. Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa Este fenómeno se denomina “efecto incretina” El efecto incretina representa ~ 60% de la liberación total de insulina luego de una comida Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940 Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.; Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
  • 15. El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida Inactivación Rápida inactivación (DPP-IV), Vida media de eliminación corta (~1-2 min) El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión) Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
  • 16. MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DEL GLP-1 Agentes que imitan las acciones del GLP-1 (incretin-miméticos) Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV - Ejemplos: análogos de GLP-1 Péptidos nuevos que imitan algunas de las acciones glucorreguladoras de GLP-1 - Exenatida Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno Inhibidores de la DPP-IV Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
  • 17. Efectos del GLP-1 en Humanos Descripción del Rol Glucorregulatorio de las Incretinas GLP-1 segregado ante la ingesta de alimentos Carga de Trabajo Promueve la saciedad y reduce el apetito célula Beta Células alfa: Respuesta ↓ Secreción postprandial de célula Beta glucagón Hígado: ↓ glucagón, reducción de la Células beta: gluconeogénesis Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Estómago: Ayuda a regular el vaciamiento gástrico Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
  • 18. La HbA1c Meta del tratamiento En general: HbA1c <7% En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativas Llamado a la acción: HbA1c ≥7% Metas menos rigurosas para: Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna severa Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas Niños muy pequeños o adultos mayores Individuos con comorbilidades Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 19. Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas Efectividad en la reducción de la glicemia Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo Perfiles de seguridad Tolerabilidad Facilidad de uso Costo Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 20. Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%) Intervenciones en el estilo de 1 a 2% vida metformina 1 a 2% Sulfonilureas 1 a 2% Insulina 1.5 a 3.5% ó más 1 Glinidas 1 a 1.5% Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4% Inhibidores de laα-Glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0% Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8% 1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinida Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 21. Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales Intervención temprana Lograr y mantener metas de glicemias normales Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamente Cuando los niveles de HbA1c son ≥7% Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la metas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 22. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 1: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7% Terapias bien validadas Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Insulina basal + Insulina intensiva Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 2: Estilo de vida + Terapias menos metforminaa Estilo de vida + validadas + Pioglitazona metformina No hipoglicemia edema/FCC + Pioglitazona Pérdida ósea + Sulfonilurea Estilo de vida + metformina Estilo de vida + + agonista GLP-1 metformina No hipoglicemia Pérdida de peso + Insulina basal Nausea/vómitos Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 23. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 1: Terapias bien validadas PASO 1 PASO 2 PASO 3 Estilo de vida + metformina Estilo de vida + + Insulina basal metformina Al momento del + Insulina intensiva diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 24. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1 Al momento del diagnóstico PASO 1 Estilo de vida + metformina Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 25. Modificaciones en el estilo de vida Modificaciones Nutricionales Baja de peso Actividad física
  • 26. Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque: No logran perder peso Vuelven a ganar peso Por ser una enfermedad progresiva Una combinación de factores Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 27. Características de la metformina • Disminuye la producción de glucosa hepática Cómo actúa • Reduce la glicemia en ayunas Reducción esperada de la 1 a 2% (monoterapia) HbA1c • Efectos secundarios GI Eventos adversos • Acidosis láctica (extremadamente rara) Efectos sobre el Estabilidad o pérdida modesta de peso peso Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual Efectos CV debe ser confirmado Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 28. Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses Comenzar con INICIAR • 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1 5-7 días 1 a 2 meses Si se tolera bien, avanzar la Si se presentan efectos dosis a secundarios GI disminuir a TITULAR • 850mg x2, o la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis • 1,000mg x2 en otro momento Si se presentan efectos Dosis máxima efectiva: secundarios GI, disminuir a • Con mayor frecuencia 850 mg x2 dosis previa menor y tratar DOSIS MAX • Puede usarse hasta 1,000 mg x2 de avanzar la dosis en otro momento • Beneficio modesto hasta 2,500mg *Formulación de acción más larga puede darse una vez al día Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 29. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 PASO 1 PASO 2 Estilo de vida + metformina + Insulina basal Al momento del diagnóstico: Estilo de vida HbA1c ≥7% + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano. Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 30. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 Agregar una sulfonilurea PASO 1 PASO 2 Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina HbA1c ≥7% Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea* * Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 31. Características de las sulfonilureas Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina Reducción esperada de la 1 a 2% HbA1c Eventos adversos Hipoglicemia* Efectos sobre el ~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del peso tratamiento No han sido sustentados por los estudios UKPDS o Efectos CV ADVANCE * Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son preferibles) Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 32. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 Inicio de la insulina PASO 1 PASO 2 Estilo de vida + metformina + Insulina basal Al momento del HbA1c ≥7% diagnóstico: Estilo de vida HbA1c ≥7% + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 33. Características de la insulina Cómo actúa Compensación directa Reducción • 1.5 a 3.5% esperada de la HbA1c • No hay dosis máxima +++ Eventos adversos Hipoglicemia Efectos sobre el Aumento de peso ~ 2–4 kg peso • Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL Efectos CV • Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV HDL: TG: triglicéridos CV: cardiovascular Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 34. INSULINAS Inicio Duración Acción máxima Insulina total acción (h) (h) (h) Rápida 0,5 2-4 5-8 NPH 1-1,5 6-12 18-22 Lispro Aspártica 0,12-0,25 1-1,5 3-4,5 Glulisina Glargina - 4 24 Detemir - 4 20-24
  • 35. Inicio y ajuste de la insulina Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de acción prolongada en la noche o en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg) Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U Rango objetivo c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue al rango objetivo (70-130mg/dL) Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7% Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la Continuar esquema; glicemia, agregar una segunda inyección verificar la HbA1c cada 3 (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango) meses Glicemia en ayunas pre- Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar Glicemia antes de la hora de almuerzo fuera del rango: insulina NPH en el desayuno o insulina de dormir fuera del rango: agregar agregar insulina de acción acción rápida al almuerzo insulina de acción rápida en la rápida al desayuno cena Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7% Continuar esquema; Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, verificar la HbA1c cada 3 quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango, meses verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 36. Una manera sencilla de agregar y titular la insulina basal Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal • Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg Verificar la glicemia ayunas diariamente • Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días En caso de una hipoglicemia o que hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL el nivel de la GPA sea <70 mg/dL) • Reducir la dosis de insulina de la TITULAR• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis hora sueño en ≥4 unidades, o en en 4 unidades cada 3 días 10% Continuar esquema y verificar la CONTROLAR HbA1c cada 3 meses Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 37. Tipos de insulina basal Larga acción Acción intermedia Análogos (ejm. NPH, lenta) (glargina, detemir) Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs No hay pico con glargina; pico dosis Pico 5-8 hrs dependiente con detemir 9-24 hrs (detemir); Duración Hasta 18 hrs 20-24 hrs (glargina) Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
  • 38. Los análogos de la insulina basal ofrecen ventajas sobre las insulinas basales humanas Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la insulina basal : Tienen perfiles de acción más fisiológicos Muestran menos variabilidad Reducen el riesgo de hipoglicemia Se asocian con un menor aumento de peso Análogo de insulina (larga acción) Insulina Humana (acción intermedia) Nivel de Nivel de insulina insulina 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 Horas post dosis Horas post dosis Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44. Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.
  • 39. Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH Análisis de Meta-Regresión 11 estudios aleatorizados, controlados; n=3,083 200 (Eventos/100 Pacientes-años) p=0.021 150 Tasa de hipoglicemia Insulina NPH 100 50 Insulina glargina 0 6 7 8 9 10 HbA1c (%) Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
  • 40. Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo • Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg Controlar GA diariamente • Incrementar dosis en 2 unidades cada En caso de hipoglicemia o de un 3 días hasta que la GPA sea de 70– nivel de GPA (<70 mg/dL) 130 mg/dL • Reducir la insulina a la hora de TITULAR dormir en ≥4 unidades, o en • Si la GPA es >180 mg/dL incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días 10% si >60 unidades Continuar esquema y verificar la MONITOREAR HbA1c cada 3 meses GPA, glucosa en plasma en ayunas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  • 41. Después de 2 a 3 meses… Si la HbA1c es <7% Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses Si la HbA1c es ≥7% Si la G ayunas > que el rango objetivo: - Titular la insulina basal Si G ayunas está dentro del rango objetivo: - Intensificar el tratamiento de insulina… Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 42. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3 Intensificar el tratamiento con insulina Nivel 1: Tratamientos bien validados PASO 1 PASO 2 PASO 3 HbA1c ≥7% Estilo de vida + Estilo de vida + metformina metformina Al momento del + insulina basal + insulina intensiva diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 43. Intensificar la insulina si la HbA1c aún está sobre los rangos meta Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño agregar Si la glicemia pre-almuerzo Si la glicemia pre-cena está Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango... o fuera del rango... o está fuera del rango... Agregar una insulina de acción Agregar NPH al desayuno o una Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno insulina de acción corta o corta o rápida en la cena rápida en el almuerzo Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 44. Los análogos de la insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia tardía Comida 80 Valores post-prandiales normales Mejor control de Insulina la PPBG insulina humana regular (RHI) subcutánea Insulina lispro, insulina aspart, 60 o insulina glulisina Insulina libre en plasma (µU/mL) 40 Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía 20 0 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas) PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
  • 45. Inicio y titulación de la insulina prandial Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango Cuando se inicia la insulina prandial, deben descontinuarse las drogas secretagogas (SU o glinídas). Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 46. Intensificación posterior de la insulina hasta bolo basal Re-verificar la glicemia pre-alimentos Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una tercera inyección de insulina prandial Si la HbA1c aún es ≥7% Verificar los niveles 2 horas postprandial Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 47. Después de 3 meses… Si la HbA1c es < 7% Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥ 7% Si la GPA > que el rango objetivo: Titular la insulina basal Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl: Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial Derivar al especialista o Atención secundaria Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 48. LAS INSULINAS PREMEZCLADAS No se recomiendan las insulinas premezcladas De inicio o durante los ajustes a las dosis Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles Puede usarse antes del desayuno y/o cena Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 49. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 2: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7% Tratamientos no tan bien validados Estilo de vida + metformina + Insulina intensiva Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina PASO 1 PASO 2 PASO 3 Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Pioglitazona + Pioglitazona No hipoglicemia + Sulfonilurea edema/ICC Pérdida ósea Estilo de vida + metformina + agonista GLP-1 Estilo de vida + No hipoglicemia metformina Pérdida de peso + insulina basal Nausea/vómitos ICC Insuficiencia cardiaca congestiva Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 50. Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a: Menor efectividad global en reducir la glucosa Datos clínicos limitados Incremento potencial en el IM (rosiglitazona) Y/o costo relativo Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 51. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Resumen Tratamiento oportuno con insulina basal para los pacientes que no llegan a sus metas PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina PASO 2 Agregar insulina basal o SU PASO 3 Intensificar tratamiento Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
  • 52. FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2 Catabólico Etapa 1 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 CEV + INS 3 meses Etapa 2 HbA1c HbA1c 7 - HbA1c >9% Reevaluar <7% 9% CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas No se logran metas 3-6 meses **Alternativa: Continuar CEV + Metformina + Metformina + Análogos de tratamiento Sulfonilureas* Insulina acción + Insulina prolongada NPH** NPH**nocturna (1-2 dosis) No se logran metas Etapa 3 Manejo por CEV + Insulina intensiva especialist asociada o no a Metformina a Gentileza Dra Alwin Guía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar
  • 53. Conclusiones Intervención temprana Capacitar a los pacientes Educación, autocontrol, ajuste en el tratamiento Acortar las demoras en cambiar el tratamiento Lograr y mantener las metas de glicemia normal Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.