El documento describe cómo se maneja quirúrgicamente la enfermedad de Crohn en un hospital, recomendando un enfoque de equipo multidisciplinario y consultas multidisciplinarias. También discute el potencial papel de los equipos multidisciplinarios en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

1. Manejo quirúrgico de la
enfermedad de Crohn
¿Cómo lo hacemos en mi hospital?
José María Gallardo Valverde
Servicio de Cirugía
HU Reina Sofía, Córdoba

2. Recomendaciones
Cambios organizativos MAYORES
Abandonar el abordaje INDIVIDUAL de esta
patología
Trabajo EQUIPO de niveles implicados (MDT/EMD)
Consultas y tratamientos MULTIDISCIPLINARIOS

4. ¿ EMD también en la EII ?
• Retrasos diagnósticos
• Uso racional de pruebas
• Endpoint más difícil: Supervivencia vs QoL diagnósticas
• Arsenal terapéutico
• “Políticamente” menos justificable (cáncer)
expansivo, caro
• En EII es básica la opinión del paciente • Rango amplio de
complejidad de la
enfermedad
“In the case of IBD, the symptoms and the • Demanda frecuente de
feeling of the patient are an essential part of tratamiento quirúrgico en
the decision-taking process” pacientes jóvenes y activos
laboralmente
J.Nicholls
- Windsor A, Forbes A. Is a multidisciplinary Team essential for the future management of patients with inflammatory bowel disease?
Colorectal Dis 2007;9:478–9.
- Nicholls J. The Inflammatory bowel disease unit and multidisciplinary Team meeting. Colorectal Dis 2007;9:477.

5.  Todos los hospitales regionales del SAS disponen
de consulta monográfica de EII
 Al menos 2 médicos dedicados a la EII
 Personal enfermería dedicado a EII
 Atienden a pacientes urgentes EII y disponen de
Unidad de Día
 Registro de pacientes (ENEIDA, etc)

6. ¿ EMD también en la EII ?
¿Quiénes forman parte del EQM y con que frecuencia
se reunen?
Gastroenterólogo*
EMD en EEI
+
Coloproctólogo Enfermería - Sesiones clínicas
+ EII - Interconsultas rápidas y dirigidas
Patólogo - Participación en asociación de
+ enfermos (ACCU, ACEII…)
Radiólogo
- Grupos de trabajo: GETECCU, ECCO,
IOIBD etc
Dermatólogo + Reumatólogo etc - Participación en ensayos clínicos
- Publicación de resultados etc
- Joy Mekechuk et al. Are Clinical Outcomes in IBD Improved by Multidisciplinary Clinics?.
Inflamm Bowel Dis, 2008.
- C. Ricci et al. The multidisciplinary team for management of inflammatory bowel diseases.
Digest Liver Dis (2008)

7. Clasificación de Enfermedad de Crohn
- La localización (L) se mantiene estable
con el tiempo, no el comportamiento (B)
- Definir grupo de pacientes con peor
pronóstico
- Presencia de al menos 2 factores:
- lesión perianal (p)
- localización ileocólica (L3),
- edad joven (A1)
- necesidad de esteroides para control
de primer brote
-Beaugerie L et al. Gastroenterology 2006;130:650–6.
- Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(8):948–54.
- Seksik P, et al. Gastroenterology 2007;132:A17.
Montreal 2005. Silverberg M et al. Can J Gastroenteroll

8. Definición y conceptos
Gravedad: índices de actividad (CDAI): leve (<150), moderado (220-
450) y grave (>450)
Remisión: remisión clínica (CDAI<150), endoscópica y/o histológica)
Respuesta: respuesta clínica (∆CDAI> -100), endoscópica y/o
histológica
Brote (Recidiva): reactivación de la EICI (precoz: 3 meses)
Recurrencia: tras cirugía: endoscopia (índice de Rutgeerts), radiología
o cirugía

9. Definición y conceptos
Refractaria (a esteroides, 5-ASA, IMM, biológicos o combinación)
* Ausencia de respuesta a dosis máximas de un tratamiento
Dependiente de esteroides
*Imposibilidad de disminuir prednisolona < 10 mgr/día ó
*Recidiva después de remisión
en < 3 meses
1 2 3 4 5
meses

10. Establecimiento de diagnóstico
 No existen test ni pruebas patognomónicas
 Integración de información de diferentes fuentes
• Anamnesis y exploración clínica
• Colonoscopia con ileoscopia y biopsia
• Estudio del resto del intestino
 Estudios baritados INDICES CLINICOS BIOMARCADORES
 Ultrasonidos/ TAC/RN
Actividad
 Cápsula endoscópica
ENDOSCOPIA
TECNICAS DE
IMAGEN

11. ¿Qué técnicas de imagen realizamos?
BARIO ECOGRAFIA TC RM
Mucosa +++ ++ +++ +++
Transmural - ++ +++ +++
Fístula + ++ +++ ++++
Absceso - ++ +++ +++
Estenosis ++ ++ +++ +++
Operador ++ ++++ + +
dependiente
Brenner DJ et al. N Engl J Med 2007;357:2277-84.
Irradiación SI NO SI NO

12. ¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
 Valorar la extensión y actividad
 Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
 Diagnóstico de complicaciones extramurales TAC ó RN
(fístulas y abscesos)
 Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41.
- Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Ulceras y hipercaptación contraste

13. ¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
 Valorar la extensión y actividad
 Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
 Diagnóstico de complicaciones extramurales TAC ó RN
(fístulas y abscesos)
 Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41.
- Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Pseudopólipos

14. ¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
 Valorar la extensión y actividad
 Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
 Diagnóstico de complicaciones extramurales TAC ó RN
(fístulas y abscesos)
 Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41.
- Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Estenosis

15. ¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
 Valorar la extensión y actividad
 Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
 Diagnóstico de complicaciones extramurales TAC ó RN
(fístulas y abscesos)
 Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41.
- Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Engrosamiento/edema Signo del peine

16. Principios del tratamiento quirúrgica
en la enfermedad de Crohn
Cirugía electiva: Cirugía urgente:
• Estenosis/obstrucción • Perforación
• Fístulas abdominales/Perianal • Enfermedad fulminante o megacolon
• Abscesos intraabdominales • Hemorragia
• Displasia o cáncer
 Tratamiento quirúrgico no curativo
 Preservar máximo intestino (macroscopico)
 Alivio sintomático y mejoría calidad de vida
 Técnicas quirúrgicas
o Resectivas
o Plastias intestinales
o Bypass intestinales/Ostomías de descarga
-ECCO concensus on CD. Journal of Croh’s and Colitis 2010
- AGA Practice Guidelines. Am J Gastroterol 2009

17. Tratamiento de la estenosis en la
enfermedad de Crohn
Cirugía en estenosis refractaria (esteroides)
RN pélvica delimita el nivel de obstrucción, la
captación y la dilatación preestenótica.
Estricturoplastia en estenosis múltiples,
sin inflamación aguda, abscesos o fístulas
Dilatación endoscópica: en estenosis
postoperatorias (ileocólicas)
Michelassi F. Is resection of Crohn's disease a procedure of the past?
World J Surg. 2010.

18. Manejo del absceso abdominal
en la EC
o Diagnóstico: TC con contraste oral
o Control de sepsis: drenaje guiado por TAC
o Mejorar estado nutricional
o Definir anatomía: fístula o estenosis
o Abscesos retroperitoneales o profundos
recidivan con drenaje
- Gervais et al. Radiology 2002; 222:645-51
- Lee H, et al. Dig Liver Dis 2006;38:659–64

19. Tratamiento de la fístula en la
enfermedad de Crohn
Ausencia de datos controlados en el manejo de fístula
Con el intestino (entero-entérica, con otra víscera
(entero-vesical o vaginal) o a la pared abdominal
 Localizar el origen y su anatomía
 Investigar si inflamación y/o estenosis
 Identificar y tratar sepsis local (absceso)
 Normalizar el estado nutricional
 Extirpación del intestino responsable y resección
(total o en cuña) o reparación del extremo distal
Strong SA, et al. Practice parameters for the surgical management of Crohn's disease.
Dis Colon Rectum. 2007

20. Cirugía urgente en la
enfermedad de Crohn
Cirugía urgente:
• Perforación
• Enfermedad fulminante o megacolon
• Obstrucción intestinal
• Hemorragia
 Coordinación médico-quirúrgica desde el ingreso
 Estabilización del paciente: nutrición, antibióticos etc
 Corticoides enmascaran la sintomatología y aumentan complicaciones
infecciosas
 Informar posibilidad de estoma y su temporalidad
 En megacolon o colitis grave por EC: estrategia
similar a colitis ulcerosa (I de Truelove o Travis)

21. Recurrencia en la enfermedad de Crohn
Criterios: necesidad de reintervención, clínicos o endoscópicos
 Necesidad de reintervención:
 5% en el primer año
 40%-70% a 5 y15 años
o El curso postoperatorio mejor
 Recurrencia clínica: 20-25% al año valorado por endoscopia
o Índices actividad (CDAI) poco útiles
 Recuerrencia endoscópica:
 65%-90% al año
 80%-100% a los 3 años
- Onali S, et al. J Gastrointest Surg 2009;13:246–52.
- Sachar DB et al. Inflamm Bowel Dis 2009 Jul;15(7):1071–5.

22. Recurrencia en la enfermedad de Crohn
Factores de riesgo y diagnóstico
o Tabaco:
 No fumadores (20%-41%)
 Fumadores (41%-70%-)
o Cirugía intestinal previa (apendicetomía)
o Patrón fístulizante
o Presencia de enfermedad perianal
o Resección intestinal extensa previa
- Bernell O, et al. Br J Surg 2000;87:1697–701.
- Welsch T, et al. Int J Colorectal Dis 2007;22:1043–9.
- La ileocolonoscopia es de elección y debe ser recomendada en el
primer año (I de Rutgeerst)
- Técnicas de imagen (ECO, TAC, RN, cápsula endoscópica) están
siendo evaluadas como alternativa
- Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956–63.
- Pons Beltran V et al. Gastrointest Endosc 2007;66:533–40.

23. Recurrencia en la enfermedad de Crohn
Manejo per-operatorio
Indicaciones de reintervención similares a EC primaria: agotar tratamiento
famacológico y otros (dilatación endoscópica etc)
 Discusión en sesión: tratamiento, cirugía e histologías previas.
 Estimación del intestino residual
 Estado de continencia, necesidad de ostomías (estomoterapeuta)
 Valoración y soporte nutricional
 Intraoperatorio:
 Cateterización ureteral (Libre)
 Disponibilidad de endoscopia intraoperatoria
 Completa exploración: Ligamento de Treitz a suelo de la pelvis
 Fístula entero-enterica: resecar sólo intestino responsable
Borowiec AM, Fedorak RN. Can J Gastroenterol. 2011 Mar;25(3):140-6.

24. Conclusiones
Deberían extenderse las Unidades de Enfermedad Inflamatoria en los
hospitales que manejen un volumen importante de pacientes
En el diagnóstico de la extensión y de las complicaciones de la
enfermedad de Crohn la entero-RN debe constituir la prueba de imagen
de elección.
El objetivo del tratamiento debe ser restablecer la salud y el bienestar
del paciente (calidad de vida). Es básica la opinión del paciente.
La recurrencia puede ser “casi” la norma. Prevenirla y tratarla de forma
similar a la cirugía primaria.
Cirugía de urgencias: imprescindible la coordinación gastroenterólogo-
cirujano desde el inicio.