Santiago Mera nos introduce la laporosocopia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn

1. CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
Y CROHN
Dr. Santiago Mera Velasco
Board Europeo en Coloproctología (EBSQC)
UGC de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Málaga

2. INTRODUCCION
La enfermedad de Crohn fue
descrita por B. Crohn, L. Ginzburg
y G. Oppenheimer en 1932
Es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino
que compromete más frecuentemente el íleon
terminal y el colon (55%).
Su incidencia es de 5-10/100.000/año y su prevalencia
de 50-100/100.000

3. INTRODUCCION
Su distribución topográfica es variada
I. D. + COLON: I. D. : COLON:
ILEO-COLICA:
26-48% 11-48% 19-51%
55%

4. INTRODUCCION
El tratamiento quirúrgico será
necesario en aproximadamente el
70% de los pacientes.
Entre un 30-70% requerirán múltiples procedimientos y
operaciones repetidas.

5. DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Omisión de los segmentos ocultos de la enfermedad y estenosis proximales
(capacidad táctil limitada)
* Recurrencia por la disminución de la respuesta inmune secundaria
a la laparoscopia.
* Dificultad técnica por fragilidad e inflamación del
intestino y mesos
* Adherencias, fístulas y abscesos.

6. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Normalización más rápida de la actividad y del régimen dietético.
* Disminución del dolor postoperatorio.
* Menor estancia hospitalaria.
* Mejor interacción social y sexual.
* Mejores resultados estéticos.

7. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Uso aceptado en enfermedades colorrectales benignas y malignas.
* Tasa reducida de obstrucción adhesiva del intestino delgado.
* Menor traumatismo fascial y muscular.
* Baja incidencia de hernias.

10. • n = 9 [Nov-91 a Jun-92]
•H/M: 1/8 Resecciones íleocecales con
• EM: 36 a (22-63) anastomosis extracorpóreas
•Tiempo: 170 min (150-210)
• Peristaltismo: 5º d (4º-6º)
• Estancia: 7 d (5-12 d)

11. • n = 146 [59 lap, 87 open]
• 2002 – 2006
• Lap: Más jóvenes (p= 0.001) y delgados (p= 0.008)
• Lap: sangraron menos y se transfundieron menos
• Estancia menor en lap: 5.5 vs 7 d (p= 0.001)
Contraindicaciones:
• Obesidad
• Adherencias
• Grandes masas o plastrones
• Obstrucciones

12. • n = 335 [1993-2008]
• EM: 39 a
• H/M: 46%/54%
Contraindicaciones formales: Poca experiencia en laparoscopia
Aconsejan sutura intracorpórea para evitar twisteado y
complicaciones fistulosas
Complicaciones: obstrucción, fístula y sangrado.

18. OBJETIVOS:
Determinar si hay diferencia en los resultados postoperatorios y
en las tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
tras cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en Crohn de I.D
ESTRATEGIA DE BUSQUEDA:
Estudios controlados randomizados publicados o no de las siguientes bases de datos electrónicas:
-The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2010 issue 2
- The Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effects
(DARE) 2010 issue 2
- The Cochrane Colorectal Cancer Group Controlled Trials Register
-Ovid MEDLINE (1990 to 2010)
- EMBASE (1990 to 2010)
- Health Technology Assessment (HTA) Database (1990 to 2010)

19. CRITERIOS DE SELECCION
Tipos de Estudios: Tipos de Participantes: Tipos de Intervenciones:
Estudios controlados Adultos > 16 años con cirugía -Resección íleocólica y anast.
randomizados que comparen electiva de Crohn de I.D. - Resección I.D.
cirugía abierta y laparoscópica - Estricturoplastia
para Crohn de I.D.

20. ANALISIS DE DATOS:
Dos revisores independientes (BD y DM). RevMan 5.0.
p < 0,10 = estadísticamente significativo
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
OBJETIVOS PRIMARIOS:
-Dolor postoperatorio
-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas
-Duración del íleo post-operatorio
- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
-Duración de la estancia hospitalaria
-Duración de la cirugía
-Pérdidas sanguíneas
- Mortalidad
- Tasas de conversión

21. N = 120
pacientes

22. OBJETIVOS PRIMARIOS:
-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas
- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía Vía
p
Convencional Laparoscópica
Infección de herida 9/59 2/61 0,23
Neumonía 1/59 1/61 0,97
Infecciones tracto
2/59 2/61 1,00
urinario
Fístula 0/59 1/61 0,52
Absceso
2/59 0/61 0,29
intraabdominal

24. OBJETIVOS PRIMARIOS:
-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas
- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía Vía
p
Convencional Laparoscópica
Reoperación en los
2/59 1/61 0,59
30 primeros días
-Adhesiolisis -Fístula
- Necrosis cutánea

26. OBJETIVOS SECUNDARIOS:
-Dolor postoperatorio
-Duración del íleo post-operatorio
-Duración de la estancia hospitalaria
-Duración de la cirugía
-Pérdidas sanguíneas
- Mortalidad
- Tasas de conversión
Vía Vía
p
Convencional Laparoscópica
Maartense (2006): Maartense (2006):
45 mg (18-110) 28 mg (10-18)
Dolor p.o. p=0,15 (ME) p=0,15 (ME)
(morfina 1º 24 h. en PCA)
Milsom (2001): Milsom (2001):
1,4 ± 0,6 mg/kg/d 1,3 ± 0,6 mg/kg/d
p=0,57 (µ) p=0,57 (µ)
Duración íleo 5/59 3/61 0,43

27. OBJETIVOS SECUNDARIOS:
-Dolor postoperatorio
-Duración del íleo post-operatorio
-Duración de la estancia hospitalaria
-Duración de la cirugía
-Pérdidas sanguíneas
- Mortalidad
- Tasas de conversión
Vía Vía
p
Convencional Laparoscópica
Maartense (2006): Maartense (2006):
Estancia p.o. 7 d (4-12) 5 d (3-13) 0,90
Milsom (2001): Milsom (2001):
6 d (4-18) 5 d (4-30)
Maartense (2006): Maartense (2006):
90 min (30-160) 115 min (70-255)
Duración cirugía p<0,003 (ME) p<0,003 (ME)
(más corto Open) Milsom (2001): Milsom (2001):
85 min ± 21 140 min ± 45
p<0,0001 (µ) p<0,0001 (µ)

28. OBJETIVOS SECUNDARIOS:
-Dolor postoperatorio
-Duración del íleo post-operatorio
-Duración de la estancia hospitalaria
-Duración de la cirugía
-Pérdidas sanguíneas
- Mortalidad
- Tasas de conversión
Vía
Vía Laparoscópica
Convencional
Pérdidas Milsom (2001): Milsom (2001):
sanguíneas 133 ± 70 ml 173 ± 123 ml
p=0,25 (µ) p=0,25 (µ)
Mortalidad 0 0
Maartense (2006): 3/30
Conversión Milsom (2001): 2/33

29. OBJETIVOS PRIMARIOS:
-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas
- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía Vía
p
Convencional Laparoscópica
Reoperación por
11/54 10/57 0,75
recurrencia
Reoperación a
largo plazo (no 7/54 3/57 0,19
recurrencia)

30. CONCLUSIONES
1.- La cirugía laparoscópica de la Enfermedad
de Crohn es factible y tan segura como la vía
convencional, permitiendo acceder a los
beneficios de la laparoscopia que conocemos.
2.- Es necesario aplicar los principios de la vía
convencional: exploración de toda la cavidad
abdominal, cirugía reglada habitual y sentido
común.
3.- Siendo prometedores aunque poco
concluyentes los resultados de la literatura,
esperamos nuevos estudios prospectivos
randomizados con seguimientos a más largo
plazo.