Electrocardiograma para principiantes

1. ECG para
principiantes
Especialista en Medicina Internista
Especialista en Emergentología médica
Jefe de Guardia y Coordinador en el servicio de Emergencias del Hospital de clínicas de Asunción-Paraguay.
Coordinador de la Carrera de Medicina en la UNIDA.
Docente de fisiología médica en UNIDA y UNINORTE.
Dr. Alexis Mateos Perazzo

2. El ECG
ECG para principiantes

3. El ECG es un registro de la actividad eléctrica cardíaca.
Sensible para detectar arritmias y alteraciones en el sistema de conducción.
Sensible para detectar isquemia aguda del miocardio en pacientes
sintomáticos.
Su normalidad no descarta patología.
Introducción

4. Un electrocardiógrafo mide diferencias de potencial eléctrico entre dos
puntos.
En una persona quieta, campos eléctricos generados por la actividad
eléctrica cíclica del corazón recorren el cuerpo y pueden ser
registrados.
Estos campos eléctricos pierden intensidad al alejarse del origen.
Registro

5. Para medir estos potenciales se colocan varios electrodos: 4 en
miembros (R, L, F y N) y 6 precordiales (V1-V6).
Se registra en un papel milimetrado que se mueve a 25 mm/s,
de forma que 1 mm equivale a 0,04 s.
Cada ciclo eléctrico se inicia con la despolarización de las aurículas
y termina con la repolarización de los ventrículos.
Registro

6. Sistema de Conducción
El ECG registra los cambios en las
fibras de trabajo, no en el las fibras
del sistema de conducción dado que
se trata de poco tejido.
La única conexión eléctrica normal
entre atrios y ventrículos es a través
del NAV/His.
NSA
NAV
His

7. Derivaciones
Cada electrodo “mira” al corazón de un
lugar en el espacio diferente.
Son derivaciones unipolares aVR, aVL, aVF
y V1-V6.
Son derivaciones bipolares DI, DII y DIII.
Cara anterior: V1-V4
Cara lateral: DI, aVL, V5-V6
Cara inferior: DII, DIII, aVF
R L
F
N
I
II
III
1 2
4
3
5
6

8. Papel
Cada mm horizontal representa 0,04 segundos (40 milisegundos)
Cada mm vertical representa 0.1 mV
En horizontal se mide el tiempo de los
eventos, importantes en el diagnóstico
de trastornos de conducción.
En vertical se mide la potencia de la señal, que
depende de varios factores, siendo uno la masa
muscular involucrada.
0,2 s
1 mV

9. Ondas
Onda P
Onda QRS
Onda T
Línea
isoeléctrica

10. Las ondas del ECG representan cambios ordenados y
direccionados del potencial eléctrico en el miocardio.
Existen 2 sincitios eléctricos, uno auricular y otro ventricular.
El ECG registra un ciclo auricular y un ciclo ventricular.
Ondas

11. Ondas
EVENTO AURICULAR
Despolarización Repolarización
Onda P Onda Ta
EVENTO VENTRICULAR
Despolarización Repolarización
Onda QRS Onda T
→ →
NSA NVA
El marcapaso es la
zona del corazón que
produce la
despolarización
ventricular, siendo
normalmente el NSA.

12. La onda P
Onda P
La onda P es el registro de la
despolarización de las aurículas.

13. Segmento PR
Durante el segmento PR no hay
cambios del potencial en el miocardio
y se genera un silencio eléctrico.

14. Onda QRS
La despolarización de los ventrículos se
produce con una secuencia tal que
produce las varias ondas del QRS.
R son las ondas negativas.
Q y S son ondas negativas.
Onda R
Onda S

15. Segmento ST
Completada la despolarización de
todo el miocardio ventricular se
produce un silencio eléctrico que
genera el segmento ST.
Onda R
Onda S

16. Onda T
La repolarización ventricular se inicia
en la pared libre del ventrículo
derecho y termina en el endocardio
del ventrículo izquierdo.
Onda R
Onda S

17. El ECG normal
ECG para principiantes

18. Aunque pueden existir variaciones en relación a sexo, edad y condición física, se considera
normal:
1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA (marcapaso)
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
Características de un ECG normal

19. ECG NORMAL 1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA.
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico en todas las caras.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
II
RR constante de 21 mm
PP
La frecuencia ventricular se puede calcular como 1500/RR = 71/min
Todas las P son seguidas por un QRS en aparente relación, el marcapaso es el NSA.
La onda P es positiva en DII y negativa en aVR.
El RR irregular, una P no sinusal o su ausencia, frecuencias extremas o ausencia de relación
P/QRS son anormalidades posibles.

20. ECG NORMAL 1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA.
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico en todas las caras.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
II
PR constante de 4,5 mm o 0,18 segundos
El PR debe ser constante y durar entre 0,12 y 0,20 segundos.
El PR evalúa la conducción atrioventricular, normalmente realizada vía NAV/His.
Un PR variable, un PR muy largo o muy corto o la presencia de PP, son anormales.

21. ECG NORMAL 1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA.
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico en todas las caras.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
II
QRS de 2 mm o 0,08 segundos
La duración del QRS debe ser menor a 3 mm o 0,12 segundos.
Evalúa el sincronismo ventricular, proporcionada por la conducción simultánea por ambas
ramas del haz de His.
Un QRS prolongado implica fracaso de una de las ramas o marcapaso ventricular.

22. ECG NORMAL 1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA.
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico en todas las caras.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
II
El ST se evalúa a 1 mm del punto J y debe ser estar a ± 1 mm de la línea isoeléctrica,
aceptándose una mayor desviación en V2 y V3.
La onda T debe ser asimétrica y positiva (salvo algunas derivaciones).
Las desviaciones del ST fuera de este tango se consideran anormales.
Punto J

23. ECG NORMAL 1. Regular: RR constante.
2. Ritmo sinusal: la despolarización ventricular es ordenada por al NSA.
3. Frecuencia de los QRS entre 60 y 100/min.
4. Intervalo PR entre 0,12 y 0,20 segundos: evalúa conectividad atrio-ventrículo.
5. Duración QRS menor a 0,12 segundos: evalúa sincronismo ventricular.
6. ST isoeléctrico en todas las caras.
7. Onda T asimétrica y positiva.
8. Intervalo QTc entre 350-450 ms en varones y 360-460 ms en mujeres.
II
El QTc se calcula como QT/√RR y nos indica la duración del potencial de acción y la
repolarización.
Sus alteraciones (corto y largo) pueden ser genéticas o adquiridas y pueden generar
arritmias serias.
QT de 10 mm o 0.4 segundos o 400 ms

25. Los bloqueos de conducción
ECG para principiantes

26. BAVs
Los bloqueos AV implican una dificultad para el
paso de la onda de despolarización desde aurículas
hacia ventrículos a través del NAV.
Pueden producir bradicardia sintomática y
síncope.
En los casos de que la frecuencia ventricular sea
muy baja se puede producir un ritmo de escape.

27. BAV1°
II
PR prolongado
Todas las P son
seguidas de
QRS
PR prolongado pero con conducción AV 100%, por lo que la FC suele ser normal y es asintomático.
Puede indicar una lesión en el NAV, aumento del todo vagal (deportistas) o reducción del tono
simpático (medicación).

28. BAV2° Movitz I
II
PP constante
El PR se prolonga
hasta que falla la
conducción
La presencia de un ondas P no seguida de QRS nos ubica en el grupos de los BAV2°.

29. BAV2° Movitz II
II
PP constante
El PR es constante
pero alteran P que
conducen y P que no
conducen
PP de 21 mm: frecuencia de 72/min. RR de 42 mm: frecuencia de 36/min.
En la conducción 2:1 la frecuencia cardíaca (ventricular) es la mitad de la frecuencia auricular.
Genera bradicardia sintomática, pudiendo progresar a bloqueo 3:1.
Cuando la frecuencia es muy baja puede aparecer un escape (marcapaso alternativo).

30. BAV3°
En el bloqueo completo existe una
disociación eléctrica completa entre atrios
y ventrículos.
Aparece otro marcapaso que rige la
frecuencia ventricular.

31. BAV3°
El NSA sigue comandando a
los atrios a una frecuencia
normal o alta.
Un marcapaso suplente
comanda los ventrículos a una
frecuencia diferente.

32. BAV3°
La frecuencia atrial y
ventricular no son múltiplos
II

33. BAV3

34. Bloqueos de ramas de His
Los bloqueos de rama de His se evidencian como
ensanchamiento del QRS debido a que la
despolarización ventricular no es sincrónica,
tardando más.
Presentan un QRS mayor de 0,12 segundos:
• BCRI: Rr en V5/V6
• BCRD: Rr en V1/V2

35. BCRI
El BCRI puede ser debido a
isquemia.
Se producen cambios del ST/T.
V6

36. Las taquiarritmias
ECG para principiantes

37. Las arritmias rápidas pueden generar palpitaciones,
isquemia, edema agudo de pulmón o shock cardiogénico.
Como pueden poner en riesgo la vida requieren rápido
reconocimiento y tratamiento.
Taquiarritmias

38. Fibrilación auricular
Es la arritmia sostenida más frecuente.
Se producen varios circuitos de reentrada en
atrio, generando pérdida de la contracción
auricular e irregularidad en la contracción
ventricular.
Muy frecuente en ancianos y en pacientes con
cambios morfológicos cardíacos.

39. FARVA
II
La FA es una arritmia frecuente y de fácil identificación en general.
RR irregular, ausencia de P

40. Taquicardia Supraventricular
Arritmias rápidas regulares que se presentan con mayor frecuencia en adultos
jóvenes, en general de aparición repentina (paroxísticas).
Taquicardia auricular Reentrada Nodal Reentrada AV
Kent

41. Taquicardia sinusal

42. Taquicardia auricular
RR regular
P no sinusal

43. Reentrada Nodal o Atrioventricular
RR regular
P ausente o sobre QRST
La diferencia entre ambas no
es fácil.

44. Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular es una taquicardia regular
de complejo ancho por aparición de un marcapaso
ventricular, usualmente por reentrada, generándose
disociación atrio-ventricular.
Se asocia a isquemia de miocardio o trastornos
electrolíticos.

45. Taquicardia ventricular
RR regular
QRS ancho
P enterrada
Imagen de “onda”
La diferencia entre ambas no
es fácil.

46. Fibrilación ventricular
La fibrilación ventricular es un taquicardia irregular con
QRS ancho.
Es un ritmo de paro cardíaco asociado a infarto de
miocardio.
Requiere de un desfibrilador eléctrico para su reversión.

47. Fibrilación ventricular
RR irreular
QRS ancho
Imagen de “onda”
Arritmia sin pulso!

48. Evaluación
ECG para principiantes

49. Como evaluar un ECG?
Datos clínicos:
Edad
Cardiopatía
Desencadenante
Estado hemodinámico
ECG:
1. Regular?
2. Onda P?
3. QRS fino?

50. Análisis del ECG
Regular
P sinusal
PP regular
P no
identificable
Todas las P se
conducen
No todas las P
se conducen
Normal
Taqui/Bradi sinusal
Ritmo sinusal con bloqueos His
Bloqueos AV
QRS fino
QRS ancho
TSV
Flutter
TSV con
bloqueo
TV

51. Análisis del ECG
Irregular
P sinusal
PP irregular
P no
identificable
Arritmia sinusal
QRS fino
QRS ancho
FA
FV
Todas las P se
conducen

52. Isquemias
ECG para principiantes

53. La isquemia del miocardio genera cambios del ST en las
derivaciones que “ven” la cara afecta. La aparición de onda Q es
tardía en la evolución.
El diagnóstico de isquemia miocárdico se basa en:
• Clínica
• ECG: Cambios dinámicos del ST
• Biomarcadores
Cambios del ST

54. InfraST
aVL
El infraST puede indicar la presencia de isquemia por una obstrucción subtotal de una
arteria epicárdica.
ST -2mm

55. ST +4mm
DIII
El supraST puede indicar la presencia de isquemia transmural por una obstrucción total de
una arteria epicárdica.

56. Que aprendimos?
ECG para principiantes

71. La práctica hace
al maestro.
Muchas gracias
por su atención

72. • La arritmia sinusal se ve en jóvenes, desaparece con la edad y las disautonomías.
• RR irregular con PR constante.
• Bradicardia: Aumento tono vagal (atletas, IAM inferior), hipotiroidismo, ictericia obstructiva,
enfermedad del seno, HTEC, digoxina, verapamilo, BB, hipotermia.
• Onda P negativa en aVR y en aVL (si el QRS es negativo).
• Onda T picuda y onda U pueden ser normales en V2-V5.
• Un patrón RSR´ (o RSR´S´) en V1-V2 con QRS fino se denomina bloqueo incompleto de
rama derecha y es normal.
• Se denomina ritmo idioventricular acelerado a la presencia de un marcapaso ventricular con
una frecuencia de 40 a 100 (mayor al automatismo habitual), si es más de 100 se
denomina taquicardia ventricular.
• Pueden aparecer ondas Q normales en cara lateral y DIII, de menos de 3 mm.
• Un ST elevado y cóncavo puede ser normal en V2-V4 luego de una S (repolarización precoz).
ECG en personas sanas

73. • El nivel del ST se mide a 1 mm del punto J. Elevación ST: infarto, TEP, variante normal,
Brugada, hiperK, pericarditis, miocardiopatía arritmogénica del VD.
• Onda T invertida en aVR, V1 y en DIII (sin aVF). En DIII la inversión desaparece con la
inspiración profunda. T invertida en V2-V3 se ve en TEP, hipertrofia VD o afros.
ECG en personas sanas