ecocardiografia fetal valoracion 4 camaras

1. ECOCARDIOGRAFIA FETAL
Situación actual de los conocimientos
JM Martínez, O Gómez, M Bennasar, F Crispi, N Masoller, B Puerto, E Gratacós
Medicina Materno-Fetal. Hospital Clínic. Barcelona
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

2. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

3. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
• PERO al menos 1/50 ecos 20-22 sg!!!
– x 4-5 t21, x 8-10 DTNs
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

4. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Anomalías asociadas %
– Cirugía 1er año de vida
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

5. Anomalías cromosómicas: 6-10%
5
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

6. Anomalías extracardíacas/ síndromes: 20-30%
Array-CGH
6
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

7. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Anomalías asociadas %
– Cirugía 1er año de vida
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

8. Importancia CCs
1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Cirugía 1er año de vida
– Anomalías asociadas
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

9. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Cirugía 1er año de vida
– Anomalías asociadas
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
Importancia CCs
A Galindo, 2012
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

10. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Anomalías asociadas %
– Cirugía 1er año de vida
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

11. Alteración neurodesarrollo
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
• Lesión/ secuelas SNC: 25-50% de los niños operados,
debido a:
– intervenciones / reintervenciones quirúrgicas (hipotermia,
CEC, bypass)
– origen prenatal: hipoperfusión / hipoxia cerebral crónica
(HLHs, TGA)

12. Alteración neurodesarrollo
• Lesión/ secuelas SNC: 25-50% de los niños operados,
debido a:
– intervenciones / reintervenciones quirúrgicas (hipotermia,
CEC, bypass)
– origen prenatal: hipoperfusión / hipoxia cerebral crónica
(HLHs, TGA)
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

13. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Cirugía 1er año de vida
– Anomalías asociadas
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

14. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
– Cirugía 1er año de vida
– Anomalías asociadas
– Impacto neurodesarrollo
– Opción ILE
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
Importancia CCs
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

15. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
– > 50% muerte infantil por anomalía congénita
4. ≤ 10% riesgo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

16. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo previo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

17. Factor Cardiopatía asociada Riesgo (%)
Diabetes Heterotaxia, Fallot, TGV, CoA 4-10
Fiebre Defectos septales, atresia pulmonar, aórtica
Fenilcetonuria Fallot, CoA, Septales, Ventrículo único > 6
Conectivopatías (LES) Bloqueo Elevado
Rubeola Estenosis P, defectos septales,Ductus Elevado
Obesidad Conotruncales, Venas pulmonares, Corazón 1-3
izquierdo hipoplásico, defectos septales
Litio Ebstein, Insuficiencia mitral, Insuf tricúspide 7-8
Ácido retinoico Conotruncales
Vitamina A Defectos tractos salida Elevado
Trimetadiona Fallot, TGV, Corazón Izdo hipoplásico Elevado
Fenitoína CoA, Estenosis pulmonar, Estenosis aórtica Elevado
Warfarina Ductus patente Elevado
Alcohol Fallot, Defectos septales Elevado
Cocaina Ebstein, Ventrículo único, heterotaxia, Septales Elevado
Tabaco Fallot, defectos septales 1-3
Medioambientales
Disolventes, pesticidas TGV, Corazón Izdo hipoplásico, Septales
Factores maternos, fármacos y medioambientales
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

18. Riesgo de recurrencia hijo previo afecto
18
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

19. Riesgo de recurrencia progenitor afecto
19
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

20. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo previo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
– ILE tardío
– terapia
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

21. – ILE tardío
– terapia
6. Diagnóstico prenatal cambia pronóstico
Importancia CCs
1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo previo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

22. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
¿Terapia fetal?

23. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
¿Terapia fetal?

24. 1. Incidencia: 0.8-1% (1/125 neonatos)
2. CCs ‘mayores’: ± 50%
3. Mortalidad global: ≤ 15%
4. ≤ 10% riesgo previo CC conocido
5. Caracter evolutivo CC (pre y postnatal)
6. Diagnóstico prenatal mejora pronóstico
– Perinatal (ductus-dependencia)
• HLHs, TGA, coartación aorta, ductus dependientes …
– Infantil, adulto
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Importancia CCs

25. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

26. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

27. 1. Confirmar presencia o ausencia de CC
2. Si CC: se modifica el manejo de la gestación
a. Caracterizar la CC
• Diagnóstico diferencial
• Anomalías cromosómicas/estructurales asociadas
b. Pronóstico perinatal
c. Tratamiento neonatal
• Ductus-dependencia
d. Pronóstico infantil
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Objetivos ecocardiografía

28. Guías clínicas y protocolos
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

29. • 2 contextos
– Alto riesgo: > 90% sensibilidad
• Grupo seleccionado de la población
– máquinas calidad alta + subespecialistas + tiempo ‘suficiente’
– Screening: < 50% sensibilidad
• Toda la población
– máquinas calidad intermedia + especialistas grado medio + tiempo
insuficiente
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Efectividad detección anomalías

30. Alto riesgo: > 80-90% CC
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

31. Diagnóstico screening:
REDCB 92-02 vs 05-07
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
• > 200.000 nacidos vivos: > 5 ecos/gestante
• > 1.500 CC: 0.82%
– tasa detección prenatal: < 20% vs 39%
– tasa detección <23 sg: < 10% vs 23%

32. DETECCIÓN TEÓRICA
85-90%
¿porqué?
DETECCIÓN REAL
Barcelona ciudad (IMIM)
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
1993 16%
2002 19%
2007 39%
Diagnóstico prenatal difícil!!

33. Órgano complejo
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

34. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
13 sg: 1 cm 20 sg: 2 cm 40 sg: 5 cm
Cambia tamaño

35. ¿porqué?
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
DETECCIÓN REAL
Barcelona ciudad (IMIM)
DETECCIÓN TEÓRICA 1993 16%
85-90% 2002 19%
2007 39%
Diagnóstico prenatal difícil!!

36. Diagnóstico / indicación
36
1. Riesgo materno
± 10%
• Diabetes, fenilcetonuria
• Obesidad. IMC > 40
• Exposición a teratógenos (alcohol, fármacos, fiebre > 38º)
• Conectivopatía con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La
• Screening de aneuploidía de alto riesgo sin prueba invasiva
• Cardiopatía materna
2. Riesgo familiar
• Hijo previo con CC
• Progenitor afecto de CC
3. Riesgo fetal
50-70%
25-40%
• Sospecha de CC ecografía screening
• TN> p99 entre las 11-14 semanas
• DV con flujo atrial ausente o revertido entre las 11-14 semanas
• Malformación extracardíacas
• Anomalía cromosómica
• Hidrops fetal
• Infección fetal: TORCH (toxoplasma, varicela, lúes, rubeola, citomegalovirus y herpes virus),
parvovirus B19 y coxsackie.
• Polihidramnios, si exploración cardíaca incompleta o si se asocia a otras malformaciones
• CIR, si exploración cardíaca incompleta o si se asocia a otras malformaciones
• Gestación múltiple monocorial
• Arritmia fetal
• Tratamiento antiinflamatorio con riesgo de restricción del ductus arterioso (indometacina y AINES
principalmente, si tratamienw
tw
ow
n.
m
oe
ed
si
c
pi
on
a
ráf
e
dt
a
icl
b
oa
er
c
ne
l
to
en
ra
c.
eo
r
rg
t/
rd
imo
c
e
en
sc
tri
a
e)

37. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

38. Hepatomegalia ‘fisiológica
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

39. RELACIÓN
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
MORFOLOGÍA TAMAÑO FUNCIÓN
Anatomía cardíaca: 3 conexiones x 2

40. Screening ecocardio básica:
5 cortes básicos (Yagel 2001)
Cámaras + válvulas AV: 1 plano
Conexiones vasculares: múltiples planos
1º 2º 3º 4º 5º
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

41. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Screening ecocardio básica
5 cortes básicos (Yagel 2001)

42. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Screening ecocardio básica
5 cortes básicos (Yagel 2001)

43. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
‘3v+t’ ± ‘ductus-dependencia’

44. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

45. www.medicinafetal barcelona.org/docencia
- 1427 pacientes, 10-14 sg
- TN > p95 + cariotipo normal
- Hyett et al, 1997
- 50 cardiopatías
TN (mm) CC
2.5 - 3.4 5 /1000
3.5 - 4.4 26 /1000
4.5 - 5.4 53 /1000
5.5 232 /1000
Total 17 /1000
Nicolaides: TN + CC

46. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Nuchal translucency Nº Nº of major Prevalence per 100
thickness of fetuses cardiac defects fetuses
³ 95th centile–3.9 mm
4.0 – 4.9mm
5.0 – 5.9 mm
6.0 – 6.9 mm
> 7 mm
TOTAL
131 7 5.3
115 6 5.2
49 5 10.2
25 6 24
33 8 24.2
353 32 9.1
IU Dexeus + 12 de Octubre + H Clínic (2002)

47. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Metaanálisis (TN> p99)
Nicolaides et al. Am J OG 2005;192:1005–21
8%
38%

48. 1. ‘Perseguir’ la cardiopatía!!!!
2. VPP de CC 10%
– si TN> 5 mm: > 25%
3. Ecocardio precoz 13-16 sg
– Si normal, repetir en 2º y 3er trimestre
4. Guardar muestra de corion o LA
– estudio de 22q11p- si ‘aparece’ CC
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Mensaje: TN > p99 + cariotipo N

49. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

50. Diagnóstico precoz?
≤ 18 sg
≤ 16 sg
≤ 14 sg
Casi TODAS
las anomalías mayores
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

51. Ecocardiografía 11-14 sg
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

52. Ecocardiografía 11-14 sg
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

53. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
13-14 sg (TV +/- TA)

54. Ecocardiografía 11-14 sg
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

55. Ecocardiografía 11-14 sg
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

56. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

57. Ecocardiografía
diagnóstica
Ecocardiografía precoz
13-16 sg (TV+TA)
Ecografía anatómica
+ 5 planos 20-22 sg
Ecografía 11-14 sg
NT (+/- DV)
Población embarazadas
Bajo riesgo CC (> 90%) Alto riesgo CC (< 10%)
Ecografía anatómica
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
+ 5 planos 3er trimestre
Estrategia diagnóstico prenatal CC

58. 1. CIV: 30%
2. canal AV: 15%
3. sdVIH: 15%
4. Fallot: 10%
5. TGA: 10%
6. coartación aorta: 5%
Diagnóstico prenatal CC
> 85%
7. las demás: < 15%
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

59. 6. coartación aorta: 5%
Diagnóstico prenatal CC
1. CIV: 30%
2. canal AV: 15%
3. sdVIH: 15%
4. Fallot: 10% > 85%
5. TGA: 10%
7. las demás: < 15%
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

60. • CCs ‘susceptibles’ ILE
– Asociadas a otras anomalías
• cromosómica
• extracardíaca
– Corrección UNIVENTRICULAR
• circulación Fontan
– VD sistémico
– VI sistémico
– Hidrops
– Isomerismos
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
‘Malas’ noticias

61. • Supervivencia global: 85% serán adultos
• PERO …. hay preocupación por la calidad de vida
– Limitación esfuerzo, medicación, reintervención
– % significativo tienen afectación cognitiva, motora, o
neurosensorial
• En tests objetivos puntuan peor
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
‘Buenas’ noticias

62. 1. Ecocardiografía diagnóstica
2. Screening 20-22 sg
3. Translucencia nucal
4. Ecocardiografía precoz
5. Resumen diagnóstico CCs
6. Futuro: otras tecnologías: STIC, función cardíaca
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Situación actual de los conocimientos

63. 4D-STIC: escala grises
Modo
superficie
Modo
mínimo
Modo
inversión
Modo
multiplanar
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

64. 4D-STIC: Doppler color
Modo
glass body
Modo
multiplanar
Modo
inversión
Modo
B-flow
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

65. Pulsación por presión retrógrada
Reflejo función cardíaca
isquemia
miocardio
Ductus venoso
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

66. A
E
relajación
llenado
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
E/A: función diastólica

67. Gasto cardíaco= π x (valve diameter)2 x (time-velocity integral) x heart rate
Aorta
S
PVS: función sistólica
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

68. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Fracción de eyección: (ventricular end diastolic volume – end systolic volume) / end diastolic volume
EF
FE: función sistólica

69. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Hernandez-Andrade et al. UOG 2005, Hernandez-Andrade et al. UOG 2007
S
Tei
Cierre mitral
A
E
Apertura aorta
Apertura mitral
Cierre aorta
ICT ET IRT
AoA
ro
tr
t
aa
S
ET
Tei =
ICT +IRT
Tei: función sistólica + diastólica

70. w
w
w.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Doppler tisular

71. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Strain / speckle tracking

72. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Moltes gràcies!!
jmmarti@clinic.ub.es