caso clinico RCBF luisana (1).pptx bienestar

Caso Perinatologìco
Embarazo con Compromiso del Bienestar Fetal
Dra. Luisana V. Rincón. B.
RI de Obstetricia y Ginecología
Monitor Dr. Oscar Pérez.
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL
San Cristóbal mayo 2015

Caso clínico
• Paciente: C.F.K.Z Historia clínica: 111.67.35
• Edad: 23 años
• Lugar y Fecha Nacimiento: Rubio 04/08/1992
• Fecha Ingreso: 06/04/2016
• Hora ingreso: 3 pm
Motivo de consulta:
Referida por perdida de liquido a través de genitales
Historia Clínica: . 111. 67. 35. Hospital Central de San Cristóbal

Caso clínico
Enfermedad actual:
Se trata de paciente de 23 años de edad, IIG, IC, FUR: imprecisa, la cual es
natural y procedente de rubio quien refiere enfermedad actual de 05 horas
de evolución caracterizado por perdida de liquido a través de genitales por
lo que acude a hospital de rubio de donde es referida y previa valoración se
ingresa.

Caso clínico
• Antecedentes Personales:
• Niega: DM, HTA, Asma, Refiere I cesárea hace 8 años a las 39 sem. Por
distocia de dilatación.
• Antecedentes Familiares:
• Madre: viva 56 años A.P.S
• Padre: vivo 50 años A.P.S
• Hermanos: 11 vivos 3 asmáticos resto A.P.S
• Hijos: 1 Femenino de 8 años A.P.S

Caso clínico
Antecedentes obstétricos:
Menarquía: 13 años, CM: Regulares 8/30 dismenorreica, PRS: 15 años,
PS: 2 parejas, Citología: hace 1 año normal, ACOS: refiere uso de
Minigynon y Genessa durante 1 año, DIU: niega, Grupo Sanguíneo: A RH
(+), Serología: HIV- VDRL: Negativo (06/04/16), IIG,IC,FUR: imprecisa;
Embarazo actual controlado en 4 oportunidades niega complicaciones,
Ecos: 7+4( 14/09/15)- 36+6; 20 sem(10/12/15); 36+6; 30+1(22/02/16)-
35+3.

Caso clínico
• Examen físico ingreso:
TA: 115/76mmhg, FC: 85 Lat./min, FR: 18 Res/min, Temp: 36,8ºc, Peso:
58,500 gr, Talla: 156cm, IMC: 25,3 mt2. paciente de piel blanca, en buenas
condiciones clínicas, afebril eupneica, Tórax: simétrico, normoexpansible,
RsCsRs normofonéticos, RsRsPs sin agregados pulmonares, Abdomen:
útero gestante AU: 31cm con feto único cefálico, dorso izquierdo FCF: 145
Lat./min, MF: presentes, DU: ausente, Genitales externos:
normoconfigurados sin sangrado, sin perdida de liquido. Especuloscopia:
se evidencia abundante secreción en cavidad vaginal amarillo verdosa,
fétida, fluida, con cuello de aspecto sano, Tarnier y Bonnaire: negativo.
Tacto: vagina NT/NT, cuello posterior largo permeable a 1 dedo en parte
del trayecto. Digitopelvimetria: sacro excavado, promontorio no accesible,
espinas ciaticas no prominentes, ángulo subpubico > 90º.

Caso clínico
• Diagnósticos ingreso:
1- Embarazo de 36 semanas + 6 días por eco 20 semanas (20710/15)
2- ARO:
2.1- RPM?
2.2- Vaginosis bacteriana
2.3- I Cesárea anterior
2.4- Periodo intergenesico prolongado
2.5- Domicilio lejano
3- No trabajo de parto

Caso clínico
Comentario:
Ante paciente de 23 años, IIG,IC, quien es referida por perdida de liquido
a través de genitales de 5 horas de evolución; a su ingreso se evidencia
secreción amarillo verdosa fétida en cavidad vaginal, Tarnier y Bonnaire
negativo, se ingresa paciente para realizar pruebas de bienestar fetal,
solicitar pruebas confirmatorias de RPM, ( BHCG y Creat en fondo de saco)
las cuales son tomadas a su ingreso así como cultivo de secreción vaginal,
se solicita paraclínica pertinente, reactantes de fase aguda, mantener bajo
monitoreo materno fetal estricto, curva térmica horaria, tratar vaginosis y si
pruebas confirmatorias de RPM (+) modificar conducta por equipo de
guardia.

Caso clínico
• Ingreso S/P: 06/04/16 - 8 PM
• Paciente refiere dolor tipo CsUs, TA: 120/86 mmhg, FC: 68X’ FR: 17
estables condiciones clínicas, AU: 28cm, MF: ++, FCF: 136X’ DU: 1/10/30’
• Genitales: sin sangrado ni perdida de liquido, Tacto: cuello central corto
permeable a 2 dedos, MsOsIs, polo cefálico en I plano de Hodge.

Ingreso S/P: 06/04/16 - 8 PM
• Comentario preoperatorio:
Ante paciente quien cursa con DU: 2/10/30 y modificaciones cervicales,
con pruebas confirmatorias de RPM: negativas; se reinterroga paciente quien
refiere haber perdido liquido por genitales en varias oportunidades previo al
ingreso que mojaba área de la cama. Por lo que especialista de guardia
en vista de antecedente de cesárea anterior, con RPM según refiere la
paciente, solicitan material quirúrgico faltante en institución para resolución
por vía alta.

06/04/16
08:00 pm
• Dx. Preoperatorio:
• 1- embarazo de 36 sem +6 días por eco
• 2- ARO:
• 2.1- amenaza de parto pretérmino
• 2.1.1- RPM
• 2.2- Cesárea anterior
• 2.3- vaginosis bacteriana
• 2.4- Domicilio lejano
• 2.5- periodo intergenesico prolongado

Nota:
06/04/ 16
08:00 pm
• Nota evolutiva s/p
• Paciente se recibe en el área de s/p a las 8 pm valorándose 5 horas
posterior a su ingreso en admisión desconociéndose la causa. Pendiente
material quirúrgico solicitado ya que anestesiólogo de guardia indica no
contar con Clonidina en la institución para dar anestesia alternativa
(peridural) por lo que se mantiene a espera de canalizar material por parte
de familiares, manteniéndose bajo monitoreo materno fetal estricto.

Nota evolutiva
07/04/16
3:00 am
Paciente refiere dolor abdominal tipo CsUsDs, TA:112/62mmhg; FC:
79Lat/min; FR: 17Resp/min; con fascie algica, abdomen gestante FCF:
162-168 Lat/min, DU: 2/10/35’ MF: (++) tacto: cuello permeable a 2
dedos en vista de alteracion de FCF se indica por R2 de guardia maniobras
de reanimacion intrauterinas; cabe mencionar que se realiza monitoreo del
FCF con DOPPLER fetal y estetoscopio ya que tocografo de s/p no funciona.

Nota evolutiva
07/04/16
3:30 am
Paciente persiste con CsUsDs, bajo monitoreo maternofetal estricto, FCF:
180-185 Lat/min. Por lo que se solicita a familiar diligenciar material
quirurgico y se comenta RCBF

Nota evolutiva
07/04/16
4:45 am
• Paciente quien refiere escalofrios y malestar general,TA: 1057 65mmhg FC:
124 Lat/min, FR: 19 Resp/min, Temp: 38,1ºc,febril,RsCsRs taquicardica,
RsRsPs, utero gestante, FCF: 190-185-165 Lat/min DU: 2/10/20 paciente
quien es solicitada`para acto quirurgicodesde valoracion por especialista el
dia 06/04/16 a las 8 pm, sin embargo en vista de no contarse con anestesico
en institucion tipo lidocaina hiperbara o clonidina para anestesia peridural
por lo que se mantiene en s/p bajo monitoreo materno fetal estricto.

Nota evolutiva
07/04/16
4:45 am
• taquicardia fetal que no mejora con MRI febril, con resultado de HC: que
reporto Leu: 15.100, Seg: 80% PCR: (+) 6.8 control 0,8 con secrecion
vaginal fetida ( criterios de Gibs presentes) y antecedente de IC anterior,
por lo que se decide resolucion Qx urgente, llamandose a residente de
pediatria y a familiar para comentar estado de la paciente y el mismo refiere
no contar con material quirurgico solicitado, asi mismo refiere que la
paciente venia presentando perdida de LA aprox una semana.

Nota evolutiva
07/04/16
4:45 am
• DX preoperatorio:
• 1- embarazo de 37 sem por eco
• 2- ARO:
• 2.1- RCBF
• 2.1.1- taquicardia fetal sostenida
• 2.2- Cesárea anterior
• 2.3- RPM ?
• 2.4- vaginosis bacteriana
• 2.5- periodo intergenesico prolongado
• 2.6- Domicilio lejano
• 3- inicio del trabajo de parto

Nota operatoria:
07/04/16
4:45 am
• Paciente en decubito dorsal, anestesia conductiva,incision tipo pfannestiel,
histerotomia tipo kerr con salida de LA meconial grado III fetido, se obtiene
RN: masculino vivo con apgar de 4-6 ptos al 1 er y 5to min, con circular de
cordon PAN: 2200gr, TAN: cm, alumbramiento de placenta completa
apreciandose cavidad caliente, se realiza legrado a cielo abierto,y limpieza
de cavidad uterina exaustiva la cual se encontraba fetida. cierre de cavidad
por planos, acto sin complicasiones.
DX. Post quirurgicos:
• 1- PUPOI de cesarea segmenterea
• 2- Corioamnionitis

Reingreso a sala de parto:
07/04/16
8:00 am
 Se recibe paciente de área de pabellón de 23 años de edad, II G II C,
hemodinamicamente estable, cardiopulmonar estable, útero tónico a nivel
umbilical. Se evidencia herida operatoria con apósito estéril limpio y seco.
Loquios hemáticos escasos, extremidades atróficas, neurológico
conservado.
 Comentario: paciente que se mantiene en sala para cumplir antibiótico
terapia.

Nota de traslado a maternidad:
07/04/16
2:00 pm
 Paciente con evolución clínica satisfactoria, se recibe hematología, control
que reporta WCB: 22.100, SEG: 96.3, HG: 12.1, HTC: 34.1, PTL: 184. con
PCR: 3.8. por lo que se recibe su traslado al servicio de maternidad para
recibir antibiótico terapia con unasyn, metronidazol y amikacina.

Nota evolutiva:
11 y 12 /04/16
Al examen físico: se evidencia secreción serohemática, en escasa cantidad
no fétida por lo que se omite alta medica y se indica cultivo de secreción de
herida quirúrgica y se traslada al servicio de maternidad ARO para retirar
sutura y continuar antibiótico terapia.

Nota evolutiva:
13/04/16
12:00 pm
Paciente que actualmente cursa con diagnostico de post operatorio tardío de
cesarea segmentarea, IPPB/ Sec/ A absceso de pared. Se mantiene con
herida quirúrgica dehicente en toda su extensión, con evidencia de secreción
seropurulenta hemoderada cantidad recibiendo ceftrioxona y clindamicina.

Nota evolutiva:
14 al 19/04/16
Se mantuvo con secreción seropurelenta a través de herida quirúrgica por lo
que se decide rotar ceftraxona por levofloxacina,
Nota evolutiva:
20/04/16
11:00 am
Paciente que es valorada por medico internista infectologo, quien indica
Zyvox o Linezid ampolla en vista de proceso infeccioso en herida operatoria
por estafilococos coagulasa negativo

Nota evolutiva:
20 al 28 /04/16
Paciente que es revalorada nuevamnte por el servicio de infectolotia e indica
toma de muestra para nuevo cultivo mas antibiograma por lo que considera
prudente iniciar tratamiento con meropenem, eliminar carnes rojas, lácteos y
omitir linezid anterior.

Nota evolutiva:
28 al 05/05/16
Paciente que se mantiene con escasa secreción seropurulenta en bordes de
herida quirúrgica en donde se evidencia escasos tejidos de granulación por lo
que se plantea posible re sutura para el día 06.

Nota evolutiva:
06/05/16
Se realiza previa asepsia y antisepsia de herida quirúrgica y se procede a
suturar catgut crómico, tejido celular subcutáneo y piel con nylon 2/0, por lo
que se mantiene en el servicio por 2 días para cumplir antibiótico terapia y
egresar el dia 09/05 del 2016 con tratamiento ambulatorio.

PARACLINICA 06 07 11 21
WBC 15.1 22.1 9.6 5.9
SEG 80% 96% 80% 60%
LINF 20 23 20 31
HGB 13.4 11.1 9.7 11.2
HCT 42% 34% 32% 36.3%
PLT 195000 184000 301000 699000

QUIMICA 06
GLICEMIA 71mg/dL
UREA 14.62 mg/dL
CREATININA 0.59 mg/dL
UROANALISIS 06 07
PROTEINA Positivo (+) Positivo (+)
LEUCOCITOS 5-7 XC 8-9 XC

PARACLINICA 06 07 11
HCG-B P/11.18 mlU/mL
CREATININA 0.02 mg/dL
PROTEINA C. REACTIVA 6.8mg/dl 3.8mg/ml 18 mg/L

FECHA 06 27
CULTIVO DE SECRECION
Positivo para
staphylococcus
coagulasa negativo.
Positivo para klebsiella
pneumoniae
ANTIBIOGRAMA
Levofloxacina.
Linezolid.
Imipenem.
Meropenem.
S
S
S
S

 RN: J.D.C.
 F.N: 07/04/16.
 HORA: 5:01 am.
 MOTIVO DE CONSULTA: RN
 ENFERMEDAD ACTUAL: RN masculino producto de madre de 23 años de
edad, II G, I C, embarazo controlado en 4 oportunidades sin
complicaciones obtenido por cesárea segmentarea, por taquicardia fetal. A
las 37 sem, quien no respiro, ni lloro espontáneamente al nacer con
APGAR de 4 a 6 al 1° y 5° min y de 8 a los 10 min. Requiriendo aspiración
de meconeo con laringoscopio directo y posterior ventilación a presión
positiva con ambu, con circular del cordón simple reductible, liquido
meconeal espeso fétido, PAN: 2200 y TAN: 47
HISTORIA DEL RN

 IDX INGRESO:
 1. RNAT/PEG (37 sem x CAP)
 2. Síndrome de aspiración meconeal.
 3. Asfixia intraparto.
 NOTA EVOLUTIVA:
07 al 19/04/16
RN que se mantuvo en URN hemodinamicamente inestable ameritando
UM por lo que se traslada a UCIN el día 10/04 permaneciendo 6 días bajo
ventilación mecánica, bradicardico e hipotenso, el día 19/04 se le realiza
maniobra de RCP con presión positiva y masaje cardiaco. Sin obtener mejoría
de signos vitales por lo que se declara hora de fallecimiento a la 1:30 pm.

34
Open Access Original Article
International Journal of Women’s Health and Reproduction Sciences
Vol. 3, No. 3, July 2015, 151–154
http://www.ijwhr.ne t doi 10.1529 6 .
/ijwhr 2015 .31
ISSN 2330-4456
Correlation between Nonreassuring Patterns in Fetal
Cardiotocography and Birth Asphyxia
Fatemeh Abbasalizadeh, Shamci Abbasalizadeh*, Shabnam Pouraliakbar, Parvin Bastani
Fatemeh Abbasalizadeh , Shamci Abbasalizadeh * , Shabnam Pouraliakbar , Parvin Bastan
3 JULIO 2015Revista Internacional de Ciencias de la Salud y la reproducción de las mujeres

OBJETIVO cardiotocografía (CTG) es una herramienta para la
evaluación del feto durante el parto e identificar el riesgo de
asfixia. CTG anormal puede provocar estrés en el médico y la
madre y el resultado en su decisión de interrumpir el embarazo
y las complicaciones de una cesárea de emergencia.
35

36
MATERIALES Y METODOS:En un estudio analítico transversal, se
incluyeron 324 mujeres embarazadas plazo. Se evaluó la asociación entre
los patrones desalentador en CTG (taquicardia fetal, bradicardia fetal, la
variabilidad de referencia ausente o mínima, y la ausencia de aceleración
y desaceleración periódica o episódica) y la asfixia al nacer.

37
El periodo total del estudio fue de 11 meses; desde octubre de 2011 a
septiembre de 2012. Se llevaron a cabo la recogida de datos inicial,
evaluación y análisis de los datos del paciente. En este estudio, debido a la
frecuencia de las arritmias en los grupos estudiados, para cada propósito
específico se calculó un tamaño de muestra.

38
Por último, teniendo en cuenta un error máximo de la primera clase de 0,05,
la potencia de 80%, el riesgo de arritmia en 15% de los casos (de
referencia), y la diferencia de 0,08% en la incidencia de arritmias, se
estimaron 285 muestras

39
Los pacientes fueron examinados cuidadosamente y se registraron los
hallazgos CTG y los patrones no tranquilizadores. Después de la interrupción
del embarazo, muestra de sangre arterial se tomó del cordón umbilical y se
envía al laboratorio para el pH, PCO2, PO2, HCO3, y el exceso de base (BE)
mediciones. Apgar en el primer, quinto y décimo minutos del infante se
determina y se registra

RESULTADOS
40
La edad mínima y máxima de los pacientes fue de 16 y 45 años, (edad media:
25,56 ± 5,74 años). Entre las mujeres estudiadas 32 (9,8%) tenían
antecedentes de aborto. La edad gestacional media de la población estudiada
fue de 38,93 ± 1,25 semanas. De los 324 casos estudiados, 157 (48,4%)
niños eran hombres y 170 (51,6%) eran mujeres.

41
En cuanto al método de entrega, 322 pacientes (99,4%) utilizan por cesárea y los
2 pacientes restantes (0,6%) utilizan el parto vaginal para el parto
Las incidencias de patrones desalentador fueron los siguientes: 8 casos (2,4%)
fueron taquicardia y 12 casos (3,7%) fueron bradicardia (7 casos [2,2%] fueron
calificados 100-110, 1 caso [0,3%] fue calificado 80-100, y 4 casos [1,2%] fueron
calificados por debajo de 80).

42
Todos los casos de bradicardia fetal se asociaron con la variabilidad normal.
la variabilidad de referencia fue normal en 309 pacientes (95,3%), ausente
en 2 pacientes (0,7%) y el mínimo en 13 pacientes (4%).

DISCUSIÓN
43
En este estudio se observó una relación entre los patrones de CTG
desalentadora al inicio del estudio la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal
y desaceleración periódica o episódica en la predicción de los casos con la
asfixia al nacer.

44
Se observó una relación significativa entre la variabilidad a corto plazo en la
CTG y la saturación de oxígeno en la sangre fetal en la segunda etapa del
parto. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que la oximetría de pulso
fetal puede ser de valor en la evaluación de la salud del feto, especialmente
cuando los resultados de la CTG son anormales

CONCLUSIÓN
45
Teniendo en cuenta los resultados del estudio y la importancia de la asfixia
del nacimiento , los patrones desalentador de CTG , especialmente la
variabilidad de FHR y desaceleración periódica o episódica, se pueden
utilizar en la predicción de los casos asociados con la asfixia del
nacimiento .

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