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www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 1
1.
Clasificación del Crecimiento
Intrauterino Restringido
Dra. Magda Sanz Cortés
Curso Online
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clínic

Crecimiento intrauterino restringido (CIR):
Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.
1/5 Muertes perinatales
1/5 Prematuros < 34 semanas
1/3 Morbilidad neonatal

¿Cómo clasificaríamos la gravedad?
¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?
¿Cómo detectamos la gravedad del caso?

¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?

Todas las gestantes entre la 32-34 sg
Pacientes de alto riesgo: 28 sg
Si Altura uterina p10
PC CA LF
Meler E Prog Obstr Ginecol 2005, Hadlock FP AJOG 1985
Estimación del peso fetal por ecografía

Figueras F EJOGR 2007
Cálculo del percentil de crecimiento fetal

...¿qué es “pequeño”?
PERCENTIL 10
0 100
Detección 77%
Falsos “pequeños” 12%

peso fetal estimado P10
¿FUR correcta?
si
no
NO PEG
Robinson HP BJOG 1975
Abril 2011

¿FUR correcta?
si
no NO PEG
¿malformaciones / Infecciones/
cromosomopatía?
• Ecografia anatómica detallada
• Neurosonografía y ecocardio si p3
• Serologías (CMV en CIR, Toxoplamosis)
• Tóxicos en orina
• Ac. Antifosfolípido CIR II
• Cariotipo si 28s+p3 + riesgo1/1000 ó no screening 1er T o asoc. malformación
• TA + proteinuria + perfil hepático

Peso fetal estimado P10
¿FUR correcta?
si
no NO PEG
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?
sí
PEG anormal

Peso fetal estimado P10
¿FUR correcta?
si
no NO PEG
sí
no
PEG anormal
Doppler
arteria
umbilical
ANORMAL
NORMAL

peso fetal estimado P10
¿FUR correcta?
si no NO PEG
sí
no PEG anormal
¿existe insuficiencia placentaria?
CIR
PEG
sí
no

Comportamiento similar a los CIR precoz
Importancia Doppler cerebral
PEG
CIR
PFE p10
PEG
constitucional
CIR tardío

a
EG34
CIR PRECOZ CIR TARDÍO
•CIR no severos
•Patología frecuente
•EG 34s
•Problema: Diagnóstico
•Insuficiencia placentaria moderada
•Moderada hipoxia: No adaptación CV
•Baja mortalidad; Moderada Morbilidad
•CIR severo de debut precoz
•Infrecuente
•EG34s
•Problema Manejo
•Insuficiencia placentaria severa
•Hipoxia severa:adaptación CV
•Alta Morbimoratlidad

¿ Cómo detectamos la gravedad del caso?

ESTUDIO DOPPLER
ARTERIA UMBILICAL
DUCTUS VENOSO
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIAS UTERINAS

DOPPLER ART. UMBILICAL
• Importancia seguimiento CIR precoz
• Si alteración doppler AU: 2 arterias
• Comprobar 12 hrs antes de
decisión clínica basada en doppler AU
• En PEGs: Estabilidad 95%
Oros UOG 2009
AU pulsátil con FD
presente
AU pulsátil con FD
ausente
AU pulsátil con FD
revertido

DOPPLER ART. UMBILICAL
Review: UA Doppler
Comparison: 01 Abnormal vs. normal UA Doppler
Outcome: 01 Perinatal mortality
Study OR (f ixed) OR (f ixed)
or sub-category 95% CI 95% CI
Rochelson BL 4.45 [0.23, 84.83]
Bekedam DJ 3.43 [0.18, 66.94]
Burke G 3.67 [0.99, 13.59]
Trudinguer BJ 3.76 [2.20, 6.42]
James DK 4.30 [0.23, 79.38]
Gaziano EP 1.97 [0.41, 9.52]
Yoon BH 39.12 [2.22, 689.47]
McCowan L 19.91 [1.10, 358.89]
Sterne G 7.26 [0.28, 188.10]
Madazli R 30.43 [1.78, 519.50]
Sey am YS 1.00 [0.05, 21.80]
Soregaroli M 19.52 [6.90, 55.17]
Clinic 2.15 [0.19, 24.08]
Total (95% CI) 6.49 [4.46, 9.46]
Total events: 165 (Normal UA Doppler), 39 (Abnormal UA Doppler)
Test f or heterogeneity : Chi² = 17.00, df = 12 (P = 0.15), I² = 29.4%
Test f or ov erall ef f ect: Z = 9.73 (P 0.00001)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler
Mortalidad 34% Ingreso neonatal 13%
Ingreso materno 44% Cesáreas urgentes 22%
Inducciones 22%

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
Índice
de
Pulsatilidad
de
la
Arteria
Cerebral
Media
Resultado adverso
No
Sí
N=166
20 resultados
adversos
CS por pérdida de
bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical
21

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
Resultado adverso
No
Sí
N=166
20 resultados
adversos
CS por pérdida de
bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical
Índice
de
Pulsatilidad
Arteria
Cerebral
Media
22

DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
• Realizar SIEMPRE en feto con PFE p10
• IP ACM p5: VD cerebral (“brain sparing”)
• Si alteración: Comprobar 12 hrs antes de decisión
clínica basada en doppler ACM
• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define
mejor la población con mayor riesgo
• PEG: Importancia en su detección
VD cerebral
Identifica a CIR tardío
20% de PEGs a término
evolucionan a CIR por VD cerebral
32 34 36 38 40 42
Edad gestacional
100
80
60
40
20
0
%
normal
Turan UOG 2008; Bahado/Sinh AJOG 1999

DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
VD cerebral:
• Signo hipoxemia establecida
• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico
neurológico neonatal
• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%
acidosis neonatal)
-Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años
Figueras F UOG 2011; Cruz-Martinez, AJOG 2009;
Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008
Controles y PEGS a termino +/- VD cerebral
Controles
PEGS sin VD
PEGS con VD
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
*
Frecuencia
(%)

RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Si RCP p5:
• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan RCP
-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;
Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Controles
PEGS RCP normal
PEGS RCP disminuido
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
Frecuencia
(%)
*

DOPPLER DUCTUS VENOSO
Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003
• Importancia monitorización CIR precoz
• Si alteración: Presente en 50% ciclos
Comprobar 12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica
- Asociado a acidosis
- Necrosis miocárdica
- Aumento del riesgo de muerte perinatal

DOPPLER ART. UTERINAS
Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002
• Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch
• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes
- Identifica 65% ingresos neonatales

¿ Cómo clasificaríamos a un feto pequeño según
la gravedad del cuadro?

Feto con PFE p10 y estudio complementario negativo:
CLASIFICACIÓN
PFE con p 3-9+ Doppler normal
PFE p3+ Doppler normal
Presentan mayor riesgo mal resultado perinatal
PFE p10+ (Doppler IP medio Art Utp95 ó ratiocerebro placentario p5)
Savchev UOG 2011
PFE p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente
PEG
CIR I
CIR II
CIR III

Feto con PFE p10 y estudio complementario negativo:
CLASIFICACIÓN
PFE p10 + ratio cerebroplacentario p5+ IP ACM p5
PFE p10+ 1 criterio de gravedad:
-PBF 4/10 o 6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones 12 hrs
-CTG patológico (variabilidad 5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)
-REDV: flujo diastólico reverso AU (50% ciclos 2 arterias, 2 veces 12hrs)
-IP DV p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
CIR IV
CIR V

1- Diagnóstico de feto pequeño por p10.
2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos
3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV
4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío
5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños
6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGs con doppler cerebral
anómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo
7-Clasificación de CIR
Conceptos clave

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