Los días 8 y 9 de junio de 2017 organizamos en la Fundación Ramón Areces con el Ciberer y la Fundación Jiménez Díaz un simposio internacional sobre 'Diagnóstico prenatal no invasivo y diagnóstico genético reproductivo'. Coordinado por la doctora Ana Bustamante, del servicio de Genética del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, tuvo como objetivo mostrar los últimos avances en el campo de la genética reproductiva a nivel preimplantacional, prenatal, e, incluso, preconcepcional.

1. DGP Y CANCER
Dra. Isabel Lorda Sanchez
Servicio de Genética

2. DIAGNÓSTICO GENETICO PREIMPLANTACIONAL

3. 1990
1º Nacimiento tras DGP
1978
1º Nacimiento tras FIV
Principios 90
Introduce la técnica de ICSI (Intracitoplasmatic
Sperm Injection)

4. 1984
1º Nacimiento tras FIV
ESPAÑA
2002
1º Nacimiento tras DGP libre
enfermedad
1994
1º Nacimiento tras DGP (selección sexo por Hemofilia)

5. DGP Y CANCER
Enero 2009

6. DGP Y CANCER
'Estudiaremos los casos de diagnóstico preimplantacional de
cáncer uno por uno‘
Augusto Silva. Director General de terapias avanzadas 28/05/2009
Sanidad permite a dos familias seleccionar un embrión libre
de cáncer
•Una de las parejas porta un gen de un tumor tiroideo y otra el BRCA1 del cáncer de
mama
•La Comisión ha aprobado otras ocho solicitudes de familias con patologías graves
22/04/2009

7. DGP Y CANCER
Finales 2010

8. DGP Y CANCER
Noviembre 2012
2016

9. PECULIARIDADES DGP-CANCER
Comisión Nacional Reproduccion Humana (CNRH)
VARIANTES DE SIGNIFICADO CLINICO INCIERTO
MOSAICISMO
INTERRUPCION DEL PROCESO

10. CNRH
La ley española de reproducción asistida (Ley14/2006) por su
parte establece que se podrán practicar técnicas de
diagnóstico preimplantacional para “ la detección de
enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no
susceptibles de tratamiento curativo postnatal con arreglo a
los conocimientos científicos actuales”.

11. CNRH
El DGP se realizará con este fin cuando se cumplan los siguientes criterios específicos:
– exista alto riesgo de recurrencia de la enfermedad presente en la familia,
– el trastorno genético genere graves problemas de salud, es decir, que la enfermedad de base
genética comprometa la esperanza y/o calidad de vida por producir anomalías congénitas,
discapacidad intelectual, sensorial o motora, no susceptibles de un tratamiento curativo con
arreglo a los conocimientos científicos actuales.
– el diagnóstico genético sea posible y fiable, e incluya un informe de consejo genético donde
se especifique el estatus genético de la pareja o familia consultante en relación a la enfermedad
y la identificación del gen implicado, la mutación responsable y la certeza de la relación
fenotipo/genotipo.
-Será necesario, además de los criterios anteriores, una autorización expresa de la autoridad
sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción
Humana Asistida, cuando proceda, según lo establecido en el artículo 12.b de la Ley 14/2006,
de 26 de mayo.
Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II
y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece
la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización.

12. Artículo 12. Diagnóstico preimplantacional.
1. Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico
preimplantacional para:
La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles
de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con
objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su
transferencia.
La aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no
comprendida en el apartado anterior, o cuando se pretendan practicar en combinación con la
determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines
terapéuticos para terceros, requerirá de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad
sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de
Reproducción Humana Asistida, que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas
y sociales de cada caso.
CNRH

13. CNRH
La ley española de reproducción asistida (Ley14/2006)
por su parte establece que se podrán practicar técnicas
de diagnóstico preimplantacional para “ la detección de
enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz
y no susceptibles de tratamiento curativo postnatal con
arreglo a los conocimientos científicos actuales”.
¿grave? ¿Con que parámetros se mide la gravedad? ¿hay
parámetros objetivos de gravedad? ¿Son justos?
¿precoz implica en edad infantil? ¿juvenil? ¿o antes de los 40, como
en el caso de algunos cánceres hereditarios?, o
No susceptibles de” tratamiento curativo” ¿se considera la
mastectomía profiláctica un tratamiento curativo, aunque no
reduzca al 100% el riesgo de aparición de cáncer de mama o de
otros cánceres asociados a mutaciones en BRCA1?

14. CNRH
8-Enfermedades de cáncer hereditario:
Síndromes hereditarios con una
-una penetrancia superior al 80%,
-edad de aparición infantil o en las primeras décadas de vida adulta,
-sin opciones preventivas o terapéuticas, o que estas sean agresivas, mutilantes o
puedan comprometer seriamente la calidad de vida de la persona. Se citan algunos
ejemplos de las enfermedades más prevalentes:
Anemia de Fanconi Ataxia telangiectasia
Carcinoma gástrico difuso hereditario Esclerosis tuberosa
Síndrome de Li-Fraumeni
Neoplasia endocrina múltiple (tipo I y II) Neurofibromatosis (tipo I y II)
Poliposis adenomatosa familiar Retinoblastoma hereditario
Tumor de Wilms familiar Síndrome de Von-Hippel Lindau
Feocromocitoma Paraganglioma Familiar

15. PECULIARIDADES DGP-CANCER
CNRH
VARIANTES DE SIGNIFICADO CLINICO INCIERTO
MOSAICISMO
INTERRUPCION DEL PROCESO

16. VARIANTES DE SIGNIFICADO CLINICO INCIERTO
VSCI o VUS

17. Evidencias Directas Evidencias Indirectas
Análisis de la
cosegregación
Estudios caso-control
Historia personal y familiar
Co-ocurrencia
Análisis in silico y experimental
del splicing
Análisis in silico y experimental
del efecto de los cambios de
aminoácido
Ensayos funcionales para la
caracterización de variantes
Predisposición/
Penetrancia incompleta/
Expresion en edad adulta

18. DGP- Variante Probablemente Patogenica- BRCA2
VARIANTE c.8488-1G>A ;IVS19-1G>A
- NO DESCRITA
- LOCALIZACION
- PREDICTORES
- RNA perdida 12 nucleótidos en exón 20
- ->Faltan 4 AA en el Dominio critico DBD
Variante Probablemente Patogenica (Clase IV), .pero….
NO segrega totalmente en la familia!!!!!

19. – el diagnóstico genético sea posible y fiable, e incluya un informe de
consejo genético donde se especifique el estatus genético de la
pareja o familia consultante en relación a la enfermedad y la
identificación del gen implicado, la mutación responsable y la certeza
de la relación fenotipo/genotipo.

20. PECULIARIDADES DGP-CANCER
CNRH
VARIANTES DE SIGNIFICADO CLINICO INCIERTO
MOSAICISMO
INTERRUPCION DEL PROCESO

21. MOSAICISMO DGP-Esclerosis Tuberosa
Amgiomiolipomas renales
Angiofibromas faciales
Astrocitoma
subependimario
ESTUDIO GENETICO:
- Sangre- No alteración en TSC1 ni TSC2
- Biopsia de Angiofibroma nasal:
- Duplicacion de TSC2 en mosaico
No se observa duplicacion en ADN semen
¿Es la mutacion “second hit”?
Riesgo de hasta 50% , sin posibilidad de DP o DGP
¿Es la mutacion germinal en Mosaico?
Riesgo <20%

22. MOSAICISMO DGP- NF1
ESTUDIO GENETICO: c.36483650delTGA, p.ASP1217del
Caso “de novo”.
- Sangre- Mutacion puntual en mosaico
- Hijo anterior sano sin mutación
8
8
4
AC
CDAB
AB
AB
No mosaico
DGP
AB
No mosaico germinal
No necesario DGP
Descartariamos embriones sanos
DGP incorrecto
ABAB
Mosaico germinal
Manchas CAL, Neurfbroma , efelides axilares

23. CARACTERISTICAS DGP-CANCER
CNRH
VARIANTES DE SIGNIFICADO CLINICO INCIERTO
MOSAICISMO
INTERRUPCION DEL PROCESO

24. 106
36%188
64%
DGP FJD
Citogenetica Molecular
188 89%
11%
DGP-Cancer
21
52%
24%
10%
14%
DGP-CANCER
APC VHL LYNCH NF1
APC 11
Lynch-2
VHL-5
NF-3

25. EMBARAZADA 8
NO QUIERE 8
OVODON/FOP 3
KARYOMAPP 1
SALUD 1
CAMBIO ESTADO CIVIL 1
SOBREPESO y/o EDAD 2
DGP-privado 2
TERMINADOS 272
Poliposis APC 11
VHL 7
Lynch 6
NF 8
MEN2A 3
BRCA 5
Etuberosa 1
15% 41
15 por DGP
26 por OC
44
%56
%
118 por DGP
154 por OC
36%
64%
Parejas para CG de DGP (2009-2016) 430

26. Tipo de mutaciones VHL> 300 Tecnicas
-Deleciones parciales o totales gen: 28% MLPA
-Mutaciones missense/nonsense: 72 % Secuenciación
DGP- VON HIPPEL LINDAU
Delecion exón 2
Quistes renales
Hemangioblastoma
encefalico
Hemangioblastomas
cervicales

27. The mother and embryo 6 have the deletion, determined
by homozygosity for single nucleotide
polymorphisms(SNP) in the critical region

28. BRCA y FALLO OVARICO.
ESTUDIOS PR0SPECTIVOS Y RETROSPECTIVOS
- AntiMulleriana
- Menopausia precoz
- Embarazos /niños /abortos
- BRCA1 si y BRCA2 no ?
- Ambos?
- Ninguno?

29. EMBARAZADA 8
NO QUIERE 8
OVODON/FOP 3
KARYOMAPP 1
SALUD 1
CAMBIO ESTADO CIVIL 1
SOBREPESO y/o EDAD 2
DGP-privado 2
TERMINADOS 272
Poliposis APC 11
VHL 7
Lynch 6
NF 8
MEN2A 3
BRCA 5
Etuberosa 1
15% 41
15 por DGP
26 por OC
118 por DGP
154 por OC
44
%56
%
36%
64%
SIN NOTICIAS 73
BRCA 14
LYNCH 3
NF 3
TSC 2
VHL 1
PETZ-JEGHE 1
MEN2 1
MEN1 1
35% 26

30. DGP Y CANCER
230 mujeres portadoras BRCA1-2
92% had used oral contraceptive pills
88% extreme worry about transmitting the mutation to
their children……but…..
13% would likely consider using pre-implantation
genetic diagnosis (PGD) to select embryos without
BRCA1/2 mutations.
Staton, et al, 2007

31. DGP Y CANCER
191 portador@s y parejas:
-Acceptability of PGD 80% and PND 26%
-Personally consider using PGD (39%) or PND (20%).
Participants with a history of cancer and with a higher
perceived seriousness of breast and ovarian cancer
were more likely to consider using PGD (P = 0.003 and
P < 0.001 respectively) or PND (P = 0.021 and P =
0.017 respectively).

32. DGP y Cancer

33. Miedo al potencial Riesgo de cáncer por la Estimulacion ovarica
Cansancio de la ya medicalizacion de su vida por ser portadoras
- Seguimiento /medidas profilacticas
Baja eficiencia del método
- 20-30 %

34. Miedo al potencial Riesgo de cáncer por la Estimulacion ovarica
2015-Conclusion(s):According to our results, treatments for infertile BRCA mutation
carriers should not be contraindicated or viewed as risk modifiers for IEOC.
2016-CONCLUSION(S): Our findings suggest that treatment for infertility does not
significantly increase the risk of ovarian cancer among women with a BRCA mutation

35.  El tipo de estimulación variará dependiendo si estamos ante
una paciente con cáncer hormonodependiente o no:
o Tumores no hormonodependientes: Protocolos habituales de estimulación.
o Tumores hormonodependientes (endometrial o mama): Agregar un inhibidor de la
aromatasa desde el inicio de la EOC hasta el día del triggering con bolo de agonistas.
Reiniciar letrozol después de la punción y continuar hasta que E2 < 50 pg/ml o hasta
el inicio de la regla o QT.

37. Miedo al potencial Riesgo de cáncer por la Estimulacion ovarica
Cansancio de la ya Medicalizacion de su vida por ser portadoras
- Seguimiento /medidas profilacticas
Baja eficiencia del método
- 20%
La propia condicion de Predisposición con
“tratamiento” o “prevención”

38. La propia condicion de predisposición con “tratamiento” o “prevención”

39. Procedimiento Edad inicio Periodicidad
Autoexamen mamario 18 años Mensual
Exploración clínica 25 años* Semestral
Mamografía 25 años* Anual
Ecografía mamaria 25 años* Annual
RM$ 25 años* Anual
Mastectomía Valoración individual
Ooferectomía Medida a considerar a partir de 35 años **
Eco transvaginal 35 años* Semestral
CA 125 35 años* Semestral
Quimioprevención Medida a considerar dentro de un contexto de
investigación clínica
PROPUESTA DE SEGUIMIENTO EN CMOH
1.1 MUJERES PORTADORAS DE MUTACIÓN
Procedimiento Edad inicio Periodicidad
Autoexamen mamario 20 años Mensual
Exploración clínica 30 años Anual
Mamografía 40/5-10AATP Anual
Ecografía mamaria 40/5-10AATP Anual
RM 40 /5-10AATP Anual
Cirugía profiláctica Valoración individual de mastectomía
bilateral
Quimoprevención Medida a considerar dentro de un contexto
de investigación clínica
2. MUJERES CON CRITERIOS DE ALTO RIESGO /TEST NEGATIVO
Seguimiento CAM BRCA

40. FARMACOS DIRIGIDOS/PERSONALIZADOS
Es el primer fármaco de una nueva familia
terapéutica, los inhibidores de PARP, que llega a
la clínica. Ha demostrado un beneficio clínico
estadísticamente significativo y clínicamente muy
relevante (reducción del riesgo de progresión en
un 82% en las pacientes con recaída platino-
sensible de un cáncer de ovario que se
encuentran en respuesta parcial o completa tras
completar la quimioterapia con platino, y que
presentan una mutación germinal o somática en
BRCA.
OLAPARIB
86%
10%
4%
PACIENTES CON CA DE OVARIO Y
MUTACION EN BRCA
1 2 3

41. Miedo al potencial Riesgo de cáncer por la Estimulacion ovarica
Cansancio de la ya Medicalizacion de su vida por ser portadoras
- Seguimiento /medidas profilacticas
Baja eficiencia del método
- 20%
La propia condicion de predisposición con “tratamiento” o “prevención”
Proceso complejo y Falta de garantía de niño
sano

42. IMPRINTING /S.Angelman
Maher et al. 2005
3 casos de reproducción
asistida

43. IMPRINTING/S. Wiedemann/Beckwith
Maher et al. 2005
23 de 24 casos se deben a
defecto de metilación en IC2
4-9 veces superior el
riesgo de SWB entre
nacimientos tras RA

44. ¿Qué tienen en común los S Angelman
y S. Wiedemann/Beckwith tras
reproducción asistida?
Mutaciones con
perdida de la
metilación del alelo
materno en regiones
críticas de control de
imprinting

45. METILACION DE ADN Y RN TRAS FIV.
ESTUDIOS EN GEMELOS
We conclude that two clinically modifiable factors (5 vs
20% oxygen tension of embryo culture and fresh vs fro-
zen embryo transfer) are associated with globalplacental
methylation differences.
DNA methylation may be responsible for (at least some)
the adverse clinical outcomes associated with IVF,
We observed evidence for differences in DNA methylation
between IVF and non-IVF twins on a genome-wide scale.

46. EL METILOMA:
es el patrón de metilación del ADN de un genoma. Es característico de
cada tipo celular, fase del desarrollo y puede verse alterado en
enfermedades como el cáncer
METILACION DE ADN Y CANCER
¿Estaremos evitando genes relacionados
con el cáncer provocando alteraciones
epigeneticas que puedan generar cáncer?

47. PENDIENTES 85
BRCA 11
VHL 2
lynch 4
NF 3
TSC 2
SDH 2
APC 2
Lifraumeni 1
MEN2A 1
MEN1 1
PeutzJeghers 1
35% 30
FUTURO … … ???
1º FIV  40 años al año que viene
1º DGP 27 años
Un feliz fin de semana!!!
13.00 h CRISPR y la edición génomica embrionaria
Dr. Jose Maria Millan

48. GRACIAS
POR
VUESTRA ATENCION

50. CONSEJO GENÉTICO
Es un proceso de COMUNICACIÓN, en el que tras la
necesaria valoración clínica se proporciona a individuos
afectos de una enfermedad genetica y/o a sus familiares
información sobre :
-la enfermedad
-Riesgo de padecerla
-Riesgo de transmitirla
-Posibilidad de prevenirla
-Posibilidad de tratarla

52. 14% casos
con mutación
en BRCA
86%
10%
4%
PACIENTES CON CA DE OVARIO Y
MUTACION EN BRCA
1 2 3
6% casos
con mutación
somatica
en BRCA

53. IMPRINTING /S.Angelman
Maher et al. 2005
3 casos de reproducción
asistida

54. IMPRINTING/S. Wiedemann/Beckwith
Maher et al. 2005
23 de 24 casos se deben a
defecto de metilación en IC2
4-9 veces superior el
riesgo de SWB entre
nacimientos tras RA
Menos exomphalos
mas Tumor de Wilms

55. Riesgo de transmitir la predisposición al cáncer
77 españolas antes de saber si fueran BRCA1-2 + considerarían
12% No tener hijos
48% Diagnóstico genético preimplantacional
30% adopción.
Influye edad y si han tenido cancer
Fortuny et al, 2009

56. MALFORMACIONES
Estudios en Países Nórdicos/Australia/Israel
-Aumento del riesgo 2x
-Cardiovasculares
-Urogenitales
-Músculo-esqueléticas
-algunas malformaciones aisladas
-Complicaciones obstétricas (hipertensión , placenta previa abruptio)
y perinatales (bajo peso, prematuridad)
-Similar con o sin ICSI (5%-- 9%IVF; 8.6%ICSI)
-Problema de recogida de datos

57. Proceso por el que un alelo especifico es funcional, mientras que el
otro es silenciado, basandose unicamente en su origen parental.
En células no germinales se mantiene de por vida
En células germinales se borra a los pocos dias de la fecundación,
estableciendose el nuevo imprinting en época embrinaria y termina
- en varones se termina en estadio de espermátidas
- en mujeres continua hasta la ovulación

58. CONSEJO GENÉTICO Fases
3- TRANSMITIR la información: oral + informe
-Naturaleza de la enfermedad
-Riesgo de recurrencia
-Otras opciones reproductivas , además del DGP (Prenatal, donación de ovocitos,
esperma, adopción)
--Riesgos asociados al tratamiento RA: parto prematuro, bajo peso, gemelaridad,
malformaciones congénitas, síndromes asociados a imprinting)
-Riesgos específicos DGP: el nºovocitos requeridos ha de ser el mayor posible
algunos embriones no se puedan o no sobrevivan a biopsia
en algunos embriones el diagnóstico no sea posible o
no sea definitivo
El DGP no garantiza al 100% el embrión sano  diagnostico prenatal?

59. ¿cuándo y como?
Células
Germinales
Gametos
Establecimiento Mantenimiento
IMPRINTING
Zigoto Embrión
INFERTILIDAD
HIPERESTIMULACION OVARICA
LA TECNICA INTERACCION EMBRIO-MATERNA
CULTIVO
Diferencias mujer/hombre

60. 1ªFASE- ESTABLECIMIENTO DEL
IMPRINTING
•INFERTILIDAD
ܶ- Asociación de imprinting anormal y oligospermia
en humanos (genes H19 y MEST)
(Kobahashi et al; Marques et al, feb 2008)
-HIPERESTIMULACION OVÁRICA
-En ratones y en humanos (Sato et al, Ene 2007)
hay alteraciones en los patrones de metilación en
caso de hiperovulación
Células
Germinales
Gametos

61. 2ªFASE- MANTENIMIENTO DEL
IMPRINTING
•TECNICA
-No variaciones con o sin ICSI
(Chang et al, 2005. 12- SBW...5 ICSI
Ludwig et al, 2006. 16- AS.....4 ID –1 ICSI)
-CULTIVO INTERACCION
-En ratones hay alteraciones en los patrones
de metilación con medios específicos (Whitten)
(Doherti et al, 2004 <-> últimos estudios)
Gametos Zigoto
Zigoto Embrión

62. CONCLUSIONES
PAREJAS INFERTILES Y
SOMETIDAS A HIPERESTIMULACION OVARICA
MIEDOS
ALTERACIONES EPIGENETICAS PUEDAN AFECTAR A:
-DESARROLLO NEUROLOGICO
-Estudios a los 8 años (Leunenes et al, 2006)
-CANCER
-(BWS tras FIV más tumor de Wilms)

63. RECOMENDACIONES
(guidelines de varios comites relacionados con RA)
- INFORMACION
- SEGUIMIENTO
- ESTUDIOS COORDINADOS
Riesgo de defectos relacionados con
imprinting en niños tras ART es <1%
“further investigations”
REVIEW: Manipalvirat et al, feb 2009
Fertility and Sterility 91: 305-315

64. ¿Por qué vienen las parejas a
CONSEJO GENÉTICO en DGP?
“quieren tener un hijo/a, que sea sano y ... no quieren abortar”
-Parejas con un portador de alteración cromosómica
estructural
-Parejas con un portador de enfermedad monogénica
(dominante, recesiva o ligada al X)

65. PENETRANCIA
Edad en años SDHD SDHB
30 48% 29%
31 50% 50%
40 73% 45%
50 86% 77%
LOCALIZACION Mutation Penetrancia
Base del craneo y cuello SDHD 68%
SDHB 15%
Abdominal o toracico SDHD 35%
SDHB 69%
CORRELACION GENOTIPO / FENOTIPO
Malignidad Herencia
SDHB 34%-97% AD
SDHD < 5% AD - Paternal
III:1 III:2
II:1
IAM
II:2
Ca Cerebelo 27 años
III:3
IAM 50a
III:4
IV:1 IV:2
III:5
IV:3 IV:4
III:6
IV:5 IV:6
I:1 I:2
II:3
Ca Colon 65a

66. RECOMENDACIONES
CRITERIOS INCLUSION PARA REALIZAR DGP:
- DIAGNÓSTICO POSIBLE CON FIABILIDAD > 90%
Y EXCLUSION
- edad materna elevada y respuesta ovarica baja

67. CONSEJO GENÉTICO
Es un proceso de COMUNICACIÓN, en el que tras la
necesaria valoración clínica se proporciona a individuos
afectos de una enfermedad genetica y/o a sus familiares
información sobre :
-la enfermedad
-Riesgo de padecerla
-Riesgo de transmitirla
-Posibilidad de prevenirla
-Posibilidad de tratarla