2. Presentación:
Presentación:
1.-
1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica
innecesaria de la operación cesárea.
innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea
Operación Cesárea
3. Definición
Definición
Intervención quirúrgica que tiene
Intervención quirúrgica que tiene
por objeto extraer el feto, vivo o
por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a través de laparotomía e
muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina,
incisión de la pared uterina,
después de que el embarazo ha
después de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanas
llegado a las 27 semanas
4. Incidencia
Incidencia
Existe una tendencia mundial al
Existe una tendencia mundial al ↑
↑
En 1960: 5% partos eran cesáreas
En 1960: 5% partos eran cesáreas
En 1992: 40% En Nueva York
En 1992: 40% En Nueva York
Causas:
-Distocias
-Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.
5. Indicaciones
Indicaciones
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación podálica
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del útero
Primigesta precoz o de edad avanzada.
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
Cesárea ant. y presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
Relativas
Absolutas
6. Indicaciones
Indicaciones
Sx desproporción C-
P
Preeclamsia-
eclampsia
Embarazo mult.
Infección amniótica
Isoinmunización
materno-fetal.
Macrosomía fetal
Prolapso del cordón
umbilical
Sufrimiento fetal
Embarazo
prolongado
Malformaciones
fetales
incompatibles con el
parto
Cesárea
postmortem
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes
blandas
Malform.
Congénicas
Cx previa Útero
Distocia de la
contracción
Placenta previa
Desprendimiento
prematuro de
placenta
Mixtas
Fetales
Maternas
7. Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Elección de las incisiones abdominales:
Elección de las incisiones abdominales:
4.
4. Laparotomía media infraumbilical
Laparotomía media infraumbilical
6.
6. Laparotomia transversa infraumbilical
Laparotomia transversa infraumbilical
(Incisión de Pfannenstiel)
(Incisión de Pfannenstiel)
10. TIPOS DE CESÁREA
TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal
11. Tipos de Cesárea
Tipos de Cesárea
Elección de las incisiones uterina:
Elección de las incisiones uterina:
1.-Segmento uterino sup.
1.-Segmento uterino sup.
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim
12. Elección de las incisiones uterina:
Elección de las incisiones uterina:
3.
3. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
5.
5. Segmento-corporal (tipo Beck)
Segmento-corporal (tipo Beck)
7.
7. Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión típica (corporal o clásica)
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
13. Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión vertical sobre la
Incisión vertical sobre la
cara ant. del cuerpo uterino
cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondo
cerca del fondo
Actualmente es una técnica
Actualmente es una técnica
poco utilizada:
poco utilizada:
4.
4. Inconvenientes técnicos
Inconvenientes técnicos
5.
5. Peligro de rotura uterina en
Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo
un futuro embarazo
14. Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión típica (corporal o clásica)
Indicaciones actuales:
Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm.
-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.
por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación
-Algunos casos de situación
transversa.
transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.
15. Segmento-corporal
Segmento-corporal
Incisión
Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino
: segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones:
Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas
-Histerorrafias corporales previas
• Desventajas:
-Similareas a la ant.
16. Segmento-arciforme otransversal
Segmento-arciforme otransversal
La más usada
La más usada
La incisión transversal del
La incisión transversal del
segmento inf.
segmento inf.
Ventaja:
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la
-Fácil apertura y cierre de la
pared uterina
pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias
-Pocas adherencias
posoperatorias
posoperatorias
17. Los cuidados preoperatorios incluyen:
Los cuidados preoperatorios incluyen:
Valoración preanestésica
Valoración preanestésica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el
caso lo permita)
caso lo permita)
Rasurado suprapúbico y aseo completo, con
Rasurado suprapúbico y aseo completo, con
especial énfasis en la vulva y perineo
especial énfasis en la vulva y perineo
Colocación de sonda vesical
Colocación de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatible
Disponibilidad de sangre segura y compatible
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
23. Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada
Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada
la vejiga.
la vejiga.
24. • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la
herida uterina, para proceder a la extracción del feto
25. El ayudante hace presión sobre
El ayudante hace presión sobre
el fondo uterino y empuja la
el fondo uterino y empuja la
presentación para facilitar la
presentación para facilitar la
extracción de la cabeza.
extracción de la cabeza.
26. Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz
Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz
y orofaringe.
y orofaringe.
27. •Tracción por debajo de la
Tracción por debajo de la
maxilares para completar la
maxilares para completar la
extracción del resto del
extracción del resto del
cuerpo.
cuerpo.
Se coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.
28. Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para
Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para
seccionarlo entre ambas.
seccionarlo entre ambas.
29.
30.
31. Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.
•Una técnica alternativa es
una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.
32. Se agrega dosis de 10 UI
Se agrega dosis de 10 UI
de oxitocina IV para
de oxitocina IV para
facilitar las
facilitar las
contracciones uterinas y
contracciones uterinas y
reducir el volumen de la
reducir el volumen de la
hemorragia.
hemorragia.
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
33. • Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia
con una compresa de laparotomía seca y se
extrae cualquier segmento adherente de las
membranas
34. Histerorrafia
Histerorrafia
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La sutura
La sutura:
:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)
(Ideal en cesárea corporal)
Material:
Material: Catgut crómico o acido poliglicólico
Catgut crómico o acido poliglicólico
35. Histerorrafia
Histerorrafia
Síntesis del músculo
Síntesis del músculo
uterino por planos en la
uterino por planos en la
cesárea corporal
cesárea corporal
Los puntos pueden ser
Los puntos pueden ser
simples o cruzados
simples o cruzados
37. Se revisa la cavidad pélvica y
Se revisa la cavidad pélvica y
se lavado con solución
se lavado con solución
fisiológica.
fisiológica.
•Favorece la
extracción:
-Sangre libre
-Liquido amniótico
-Vernix caseoso
•↓ Incidencia de íleo paralítico y
la formación de adherencias.
38. Histerorrafia
Histerorrafia
Con aguja atraumática se realiza el
Con aguja atraumática se realiza el
cierre del
cierre del peritoneo Parietal
peritoneo Parietal y el
y el
afrontamiento muscular.
afrontamiento muscular.
Se sutura la
Se sutura la aponeurosis
aponeurosis a puntos
a puntos
separados o continuos con aguja
separados o continuos con aguja
atraumática y sutura no absorbible.
atraumática y sutura no absorbible.
Se verifica hemostasia y se realiza
Se verifica hemostasia y se realiza
síntesis del
síntesis del Tej. celular subcutáneo
Tej. celular subcutáneo
con sutura de absorción rápida con
con sutura de absorción rápida con
aguja atraumática.
aguja atraumática.
Se sutura
Se sutura la piel
la piel
39. Complicaciones
Complicaciones
Inmediatas
Inmediatas
Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato.
inmediato.
– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
– Complicaciones anestésicas.
Complicaciones anestésicas.
– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).
vascular).
– Lesiones intestinales (adherencias previas).
Lesiones intestinales (adherencias previas).
– Íleo paralítico.
Íleo paralítico.
– Distensión vesical por atonia.
Distensión vesical por atonia.
40. Tardías
Tardías
Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de
Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de
la operación.
la operación.
– Hematoma de la pared abdominal.
Hematoma de la pared abdominal.
– Dehiscencia de la herida.
Dehiscencia de la herida.
– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
– IVU (1 semana después)
IVU (1 semana después)
Complicaciones
Complicaciones
42. La histerectomía obstétrica es un procedimiento
La histerectomía obstétrica es un procedimiento
quirúrgico de urgencia que puede practicarse
quirúrgico de urgencia que puede practicarse
desde el primer trimestre del embarazo hasta el
desde el primer trimestre del embarazo hasta el
puerperio con el propósito de prevenir o
puerperio con el propósito de prevenir o
contrarrestarposibles complicaciones.
contrarrestarposibles complicaciones.
Introducción
Introducción
43. Historia
Historia
1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea
1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea
histerectomía en un gestante con tumor previo
histerectomía en un gestante con tumor previo
1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea
1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea
histerectomía (operación de Porro)
histerectomía (operación de Porro)
1940 mejoran técnica Qx y anestésica
1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica
actual”… Davis
45. Histerectomía obstétrica
Histerectomía obstétrica
Primera mitad del embarazo
Primera mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazo
En el trabajo de parto
En el trabajo de parto
En el puerperio
En el puerperio
a) Temprano
a) Temprano
b) Tardío
b) Tardío
46. Indicaciones
Indicaciones
ABSOLUTAS cuando el único tratamiento
para salvar la vida es la extirpación
inmediata del útero
RELATIVAS: cuando se juzga conveniente
realizar la histerectomía pero sin
necesidad absoluta para ello, no
perjudica la vida del paciente
ELECTIVAS: en nuestro medio no es
aceptada la histerectomía electiva
principalmente por el riesgo que implica
el acto quirúrgico.
50. INFECCION
INFECCION
a)
a) Aborto séptico previo resistente a AB terapia
Aborto séptico previo resistente a AB terapia
b)
b) Aborto séptico con shock bacteremico
Aborto séptico con shock bacteremico
c)
c) Ruptura prematura de membranas con
Ruptura prematura de membranas con
producto muerto.
producto muerto.
d)
d) Cesárea previamente infectada
Cesárea previamente infectada
51. SANGRADO
SANGRADO
a)
a) Embarazo ectópico
Embarazo ectópico
extrauterino
extrauterino
b)
b) Perforación por
Perforación por
maniobras abortivas
maniobras abortivas
c)
c) Ruptura uterina
Ruptura uterina
d)
d) Placenta previa
Placenta previa
a) Embarazo molar
f) D.P.P.N.I
g) Acretismo placentario
h) Atonía uterina
53. histerectomía de Urgencia
histerectomía de Urgencia
Ventajas
Ventajas
– una sola intervención y menor costo.
una sola intervención y menor costo.
Desventajas
Desventajas
– tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y
tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y
requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
54. Tipos deintervención
Tipos deintervención
Histerectomía total
Histerectomía total
Histerectomía subtotal
Histerectomía subtotal
Histerectomía en bloque
Histerectomía en bloque
Cesárea histerectomía.
Cesárea histerectomía.
55. Histerectomía subtotal
Histerectomía subtotal
Muy útil en los casos que no hay infección y que
Muy útil en los casos que no hay infección y que
el estado de la paciente es grave.
el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirúrgico
a) Abrevia el tiempo quirúrgico
b) Evita mayor sangrado
b) Evita mayor sangrado
56. Histerectomía en bloque
Histerectomía en bloque
Indicadaen los casos de infección
Indicadaen los casos de infección
severa y el productose encuentra
severa y el productose encuentra
muerto o no es viable
muerto o no es viable
Evitala contaminación al no abrir el
Evitala contaminación al no abrir el
útero
útero
57. Cesárea histerectomía
Cesárea histerectomía
Recomendada en casos de infección severa con
Recomendada en casos de infección severa con
producto vivo viable.
producto vivo viable.
desgarros extensos, accidentes en cesárea de
desgarros extensos, accidentes en cesárea de
difícil reparación, generalmente en cesáreas
difícil reparación, generalmente en cesáreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.
repetidas o sangrados profusos incontrolables.
58. Histerectomía total
Histerectomía total
Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.
Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.
Requisitos:
Requisitos:
1.- cirujano hábil y experimentado
1.- cirujano hábil y experimentado
2.- medio hospitalario q cuente con lo
2.- medio hospitalario q cuente con lo
necesario
necesario
3.- que las condiciones del paciente
3.- que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirúrgico
permitan prolongar el acto quirúrgico
59. – Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía
Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía
subtotal o total se puede efectuar por técnicas
subtotal o total se puede efectuar por técnicas
quirúrgicas estándar.
quirúrgicas estándar.
– Aunque todos los vasos sanguíneos son
Aunque todos los vasos sanguíneos son
apreciablemente más grandes que los del útero no
apreciablemente más grandes que los del útero no
grávido, la histerectomía se ve generalmente
grávido, la histerectomía se ve generalmente
beneficiada por la facilidad con que se despegan los
beneficiada por la facilidad con que se despegan los
planos tisulares
planos tisulares
Técnica
Técnica
60. Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia
arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos seccionados.
61. A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la
trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego
estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
62. Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia
abajo hasta el ligamento útero sacro
63. Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma
que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre
la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
64. A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en
forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el
pediculo vascular mediante sutura
71. Mortalidad
Mortalidad
A pesar de ser una intervención difícil, en
A pesar de ser una intervención difícil, en
manos experimentadas y en un buen medio
manos experimentadas y en un buen medio
hospitalario la mortalidad global es de7.5%
hospitalario la mortalidad global es de7.5%
