SALUD

1. EL PACIENTE CON
ENFERMEDAD
RENAL
NATALY GALLEGO HURTADO
ENFERMERA COLOMBIA

2. • La psiquiatría de
enlace en nefrología
puede ser compleja,
ya que muchos
síntomas de la
enfermedad renal son
similares a los
síntomas de
patologías

3. SINTOMAS
• Los síntomas iniciales de la
Insuficiencia renal aguda puede ser
similares a los de un trastorno
depresivo (Por ejemplo: decaimiento,
apatía, fatiga, letargo, alteraciones de
la memoria).

4. PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
RENAL
• La progresión de la insuficiencia renal
lleva a un franco delirio, con
alteraciones del estado de consciencia,
desorientación, alteración de la
memoria y síntomas psicóticos.

5. • También puede presentarse
manía secundaria a la uremia,
encefalopatía dialítica o
infección durante la diálisis.

6. ENFERMEDADES CRONICAS
• Las enfermedades crónicas afectan a los sujetos que
las padecen de manera global, en su aspecto físico,
emocional y social.
• Los pacientes con insuficiencia renal crónica se
sienten atrapados entre la vida dependiente de un
procedimiento de recambio y la muerte.

7. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• Padecer una insuficiencia renal crónica
implica:
• Estar permanentemente enfermo.
• Con alto riesgo de morir.
• Dependiente de terapia de recambio renal
(diálisis peritoneal, hemodiálisis).

8. PROCESO DE CAMBIOS
• Los pacientes con IRC deben afrontar este
proceso de cambios en:
• Su vida familiar
• Su vida laboral
• Su vida social
• Necesidad de tener controles de salud
más estrechos.

9. CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LA
INSUFICIENCIA RENAL
IRC
No Tx Tx
Expectativa
de muerte
Expectativa
de muerte
aplazada
Consecuencias Biopsicosociales
BIOLOGICAS
•Pérdida del funcionamiento
corporal normal
•Deterioro físico
•Complicaciones causadas por
la diálisis
•Estado de salud inestable
PSICOLOGICAS
•Rabia
•Dolor
•Ansiedad
•Depresión
•Deterioro de la autoimagen
•Anfrontamiento positivo
•Percepción de enfermedad
SOCIALES
•Percepción de la enfermedad por
parte de los demás
•Perdida de sueños, aspiraciones y
estilo de vida
•Perdida de opciones
•Aislamiento social
•Cambios en las relaciones
familiares y laborales
•Inversión de tiempo en diálisis
•Cambios en los roles familiares y
sociales

10. IMPACTO ANTE LA NOTIFICACIÓN
• Cada individuo al enfrentar su diagnóstico lo hará
empleando los mecanismos de soporte que le
permitan hacerlo menos difícil.
• Los sentimientos pueden ser manifestados en
diferentes momentos ya que no muestran un orden
establecido para su aparición.

11. IMPACTO ANTE LA NOTIFICACIÓN
• Los sentimientos varían de acuerdo a su intensidad de
un individuo a otro.
• Dichos sentimientos forman parte de la naturaleza
humana.
• Puede que no todos los pacientes los presenten todos,
pero sus descripciones son útiles para comprender al
paciente mejor.

12. ALGUNAS REACCIONES EMOCIONALES
A LA ENFERMEDAD RENAL
• Negación de la enfermedad
• Rabia y sentimientos agresivos
• Depresión
• Ansiedad
• Molestias por cambios en roles familiares
• Incomodidad por transición independencia
dependencia
• Ideación fantástica sobre una vida sin tx

13. ALGUNAS REACCIONES EMOCIONALES
A LA ENFERMEDAD RENAL
• Confianza en una cura milagrosa
• Miedo e inseguridad sobre un futuro incierto
• Irritabilidad dirigida hacia el personal
• Conductas regresivas o inapropiadas
• Sentir que la vida no vale la pena
• Decisión impulsiva de morir sin tx
• Explosiones de ira
• Comportamientos histéricos

14. VISIÓN POSITIVA DE LA
ENFERMEDAD
 RETO No darse por vencido
 EXPERIENCIA Tomar consciencia de la
VALIOSA propia fortaleza
 ALIVIO Por tener ER y no algo
más grave
 ESTRATEGIA Para afrontar la
enfermedad de la mejor
manera

15. VISIÓN NEGATIVA DE LA
ENFERMEDAD
 PERDIDA Por cambios en el estilo
de vida
 DEBILIDAD Para enfrentar la nueva
situación
 FUERZA Sentir que la vida tiene
ENEMIGA “algo en su contra”
 CASTIGO Por errores del pasado

16. DUELOS DEL PACIENTE RENAL
PÉRDIDAS
• Salud
• Libertad
• Imagen corporal
• Hábitos diarios
• Autonomía
• Autoestima
• Bienestar físico
• Rol familiar

17. DUELOS DEL PACIENTE RENAL
PÉRDIDAS
• Rol como pareja
• Sexualidad
• Trabajo
• Tiempo libre
• Vida comunitaria
• Sueños y aspiraciones
• Estilo de vida
• Capacidad de elegir

18. Duelo
Elizabeth Kübler-Ross
(1969)
 Negación y aislamiento
 Rabia e ira
 Negociación
 Depresión
 Aceptación

19. ETAPAS DEL DUELO

20. PREDICTORES DE ALTERACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
• NITROGENO DE UREA (BUN)
• Aunque el BUN refleja el grado de daño renal y se correlaciona con las
alteraciones neuropsiquiátricas, el valor absoluto de la urea no es el parámetro
principal a evaluar.
• Las afecciones psiquiátricas se correlacionan mas con los cambios en el BUN, mas
que en el valor absoluto como tal.

21. PREDICTORES DE ALTERACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
• ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
• El EEG se transforma en anormal aproximadamente 48
horas después del inicio de la falla renal.
• Estas anormalidades pueden persistir por lo menos 3
semanas después del inicio de la diálisis.
• En pacientes con delirium se observa:
• Actividad alfa organizada
• Enlentecimiento difuso

22. PREDICTORES DE ALTERACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
• CREATININA
• El BUN no siempre es una medida confiable de la función renal debido a que sus
niveles dependen de:
• Estado de hidratación del paciente
• Ingesta de proteínas
• Catabolismo
• Por ejemplo, en ancianos o pacientes debilitados puede haber niveles de BUN
bajos pueden sugerir una función renal normal a pesar de que el paciente
presente una insuficiencia renal significativa.

23. PREDICTORES DE ALTERACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
• CREATININA
• Los niveles de creatinina son un mejor parámetro,
aunque también variable porque sus niveles
dependen no solo de la función renal sino también de
la masa muscular.
• El clearance de cretinina es la medida clínica mas útil
para evaluar la función renal y las complicaciones
neuropsiquiatricas.

24. ALTERACIONES
NEUROPSIQUIATRICAS
EN LA INSUFICIENCIA
RENAL

25. DELIRIUM POR
ENCEFALOPATÍA
URÉMICA

26. DELIRIUM POR ENCEFALOPATIA
URÉMICA
 Al descender la tasa de filtración glomerular en un 10%
se desarrolla la encefalopatía urémica.
 Su patogenia es compleja y no solo puede atribuirse a
la acumulación de urea.
 Hay:
◦ Enlentecimiento del metabolismo cerebral
◦ Disminución del consumo de oxigeno y ATP
◦ Enlentecimiento del EEG

27. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• Evolución oscilante a lo largo del día.
• Periodos de lucidez y obnubilación.
• Alteración de la capacidad de concentración y
atención.
• Cefalea moderada.
• Fatiga.

28. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• Apatía o irritabilidad.
• Alteraciones en la percepción.
• Alteraciones del sueño.
• Cambios en la actividad psicomotora y en las
emociones.

29. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• El cuadro varia de paciente a paciente debido a que la
falla renal en general es parte de una falla
multisistemica:
• Hipertensión
• Hipotensión
• Hipoxia

30. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
◦ Alteraciones metabólicas
◦ Alteraciones nutricionales
◦ Alteración de los electrolitos séricos
 Si solo hay anomalías de los electrolitos el cuadro se
presenta con anomalías inespecíficas:
• Disforia
• Ansiedad
• Confusión

31. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• Papel de la Albumina:
• La hipoalbuminemia se correlaciona fuertemente con
la duración del delirium.
• Incluso mas que los niveles elevados de urea o
creatinina, o la hipoxia.

32. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
 A medida que progresa la uremia, las alteraciones cognitivas se hacen mas
presentes:
◦ Confusión y desorientación
◦ Fallas en la memoria, cálculo y abstracción
◦ Afecto lábil. Al paciente se le percibe como malhumorado o indiferente.
◦ Actividad motora inquieta y errática, empeorando al atardecer, siendo seguida
en general por insomnio.
◦ Psicosis franca con alucinaciones e ideas delirantes mal estructuradas

33. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• El apetito se altera:
• Anorexia
• Nauseas y vómitos

34. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
 Los pacientes inicialmente presentan inquietud y temblor fino e irregular –
que es un indicador importante de la encefalopatía urémica.
 Asterexis
 Sacudidas mioclónicas
 Convulsiones
 Estupor Coma

35. DELIRIUM POR ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
• Diagnóstico:
• Cuadro clínico
• Anomalías de la química sanguínea
• Creatinina > 2 mg/
• EEG
• No conclusivo
• Bajo voltaje inicialmente, seguido por picos paroxísticos y
ondas lentas.

36. DISFUNCIÓN
ENDOCRINA
RENAL

37. ALTERACIONES DE LA HORMONA
PARATIROIDEA (PTH)
 La falla renal causa:
◦ Aumento del fósforo sérico.
◦ Disminución de la Degradación de la PTH.
◦ Hiperparatiroidismo
◦ Hipercalcemia
◦ Alteraciones neuropsiquiatricas (3-63%)

38. ALTERACIONES DE LA HORMONA
PARATIROIDEA (PTH)
 Alteraciones Neuropsiquiatricas:
◦ Apatía moderada
◦ Cambios en la Personalidad
◦ Déficit en la función visuoespacial
◦ Déficit en la atención
◦ Psicosis
 La paratiroidectomía mejora estas condiciones en el
paciente con hiperparatiroidismo secundario, no en
el primario.

39. ALTERACIONES DE LAS
HORMONAS SEXUALES
• 65 - 70 % de los hombres con IRC tienen:
• Disminución de la libido
• Impotencia
• 50 – 80 % de las mujeres con IRC tienen:
• Disminución de la libido
• Dificultades para lograr el orgasmo
• Solo 10 % tienen menstruación normal.
• De estas solo 10 % puede llevar un embarazo a feliz término.

40. ALTERACIONES DE LAS
HORMONAS SEXUALES
• Las alteraciones descritas son secundarias a:
• Disminución de la testoterona libre en el suero.
• Aumento en la globulina que se une a las hormonas sexuales.
• Aumento del aclaramiento de testosterona.
• Incremento de la PTH.

41. ALTERACIONES DE LAS
HORMONAS SEXUALES
• Tratamiento:
• No funciona administrar testosterona.
• Transplante renal
• Clomifeno
• Eritropoyetina
• Paratiroidectomía
• Diálisis (aunque la hemodiálisis reduce también la testosterona
libre en el suero)

42. DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE
RENAL

43. • La depresión es la anomalía psiquiátrica más común
en pacientes con IRC.
• Las alteraciones neurobioquimicas de la uremia
pueden influir en el desarrollo de la depresión.
• En cuanto al tipo de tratamiento, hay mas depresión
en los pacientes en hemodiálisis que los de diálisis
peritoneal.

44. • También es mayor la depresión en los pacientes a la
espera de un transplante.
• Los niveles mas altos de depresión se han observado
en aquellos pacientes que han hecho un rechazo del
riñón transplantado.

45. PERDIDAS
SUCESIVAS
DUELOS
MAL ELABORADOS
DEPRESION

46. IMPACTO DE LA DEPRESIÓN EN EL
CURSO DE LA ER
• La depresión complica el curso de la enfermedad.
• Usualmente el paciente se siente:
• Con una valía disminuida
• Con sentimientos hostiles
• Con frustración
• Desconsuelo

47. IMPACTO DE LA DEPRESIÓN EN EL
CURSO DE LA ER
• Los pacientes deprimidos con IR:
• Disminuyen su adherencia al tx.
• Alteran sus relaciones personales y afectivas.
• Se perciben a si mismos como abandonados, o que nadie los
quiere.
• Perciben que la interferencia de la enfermedad en su calidad de
vida es grande.
• Tienen una mayor mortalidad.

48. IMPACTO DE LA DEPRESIÓN EN EL
CURSO DE LA ER
• Riesgo de suicidio:
• Riesgo de suicidio 15 veces mayor que para la población en
general.
• Hay mayor riesgo de suicidio si la IRC se asocia a:
• Raza blanca.
• Edad > 65 anos
• Comorbilidad con diabetes mellitus

49. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE RENAL
• La superposición de síntomas de la depresión y
aquellos causados por una enfermedad terminal
complica la tarea del diagnóstico.

50. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE RENAL
• Síntomas mas comunes:
• Tristeza persistente.
• Llanto fácil.
• Desesperanza.
• Anhedonia – Difícil de discernir en pacientes con
actividades físicas limitadas por la enfermedad.

51. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE RENAL
• Síntomas mas comunes:
• Perdida de interés o placer
• Culpa inapropiada o excesiva.
• Sensación de valer poco.
• Ideación suicida

52. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE RENAL
• Se utilizan los mismos criterios diagnósticos para el
Trastorno depresivo.
• CIE-10
• DSM-V

53. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN
EL PACIENTE RENAL
 Los síntomas y signos vegetativos de la depresión
(fatiga, insomnio, anorexia) pueden confundirse con
los que son asociados a la IRC.
◦ Algunos postulan que tienen utilidad diagnostica si no pueden
explicarse por los efectos de la enfermedad física,
medicamentos o por el ambiente hospitalario.
 Preguntar por antecedentes familiares positivos de
depresión, ya que esto incrementa la posibilidad de
presentar un trastorno depresivo.

54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Delirium o encefalopatía urémica.
• Trastornos de ansiedad

55. TRASTORNOS DE
ANSIEDAD

56. • La prevalencia de ansiedad es alta, sobre todo en
pacientes que esperan un transplante o esperan su
ingreso a la terapia de recambio (diálisis peritoneal o
hemodiálisis).
• Usualmente además de la queja de angustia o
nerviosismo, el paciente presenta trastornos del
sueño, inquietud, impaciencia, poco cooperadores al
tx y miedo.

57. • Factores de riesgo:
• Ambiente hospitalario
• Aislamiento de la familia
• Sensación de pérdida de control
• Amenazas a la integridad corporal
• La ansiedad puede interferir con la habilidad del
paciente en permanecer hospitalizado y de cooperar
con los cuidados médicos por lo cual si se presenta
debe ser tratada.

58. • Diagnostico diferencial:
• Angina
• Arritmias
• Efectos de medicamentos
• Alteraciones metabólicas
• Pobre ventilación

59. TRASTORNOS
NEUROPSIQUIATRI
COS
RELACIONADOS A
LA DIALISIS

60. • Las anomalías del SNC ocurren con frecuencia en el
paciente urémico.
• Aunque no hay un solo factor etiológico que
predomine, se asocian como factores contribuyentes:
• Anemia
• Endocrinopatias
• Hipertensión
• Enfermedad cardiovascular

61. • Cambios agudos en el estado mental requieren
evaluación cuidadosa para descartar:
• Hemorragia cerebral
• Convulsiones
• Desequilibrio dialítico
• El uso de anticoagulantes (para mantener la viabilidad
de los shunts) y la función plaquetaria anormal
(secundaria a la IRC) predisponen a los pacientes en
diálisis a tener hematomas subdurales.

62. • Cambios en el estado mental, cuando se acompañan
de síntomas de aumento de presión intracraneal o
síntomas neurológicos focales, requieren evaluación
de emergencia.

63. SINDROME DE DESEQUILIBRIO
• El desequilibrio dialítico es un estado de delirio agudo
que ocurre durante o después de la hemodiálisis.
• Es causado por una corrección vigorosa de la azoemia,
lo que lleva a un desbalance osmótico y cambios
rápidos en el pH.
• El desarrollo de edema cerebral probablemente causa
esta sintomatología (Lockwood 2000).

64. SINDROME DE DESEQUILIBRIO
• Es un trastorno transitorio caracterizado por:
• Cefaleas
• Nausea
• Calambres musculares
• Irritabilidad
• Agitación
• Somnolencia
• Convulsiones
• Puede haber Psicosis.
• Los síntomas aparecen a la tercera o cuarta hora de
la diálisis, aunque también pueden aparecer 8-48
horas después de terminada la diálisis.

65. DEMENCIA DIALITICA
• Se le llama también encefalopatía dialítica.
• Es un cuadro progresivo y fatal.
• Ocurre rara vez, usualmente en pacientes que se han
dializado por lo menos por 1 año.

66. DEMENCIA DIALITICA
• El síndrome se inicia con alteraciones en el lenguaje
(enlentecimiento) que progresan a disartria, en
ocasiones con periodos de mutismo.
• Posteriormente la demencia se hace global, con
preservación del estado de consciencia.
• Los síntomas progresan a:
• mioclonus focal y generalizado
• convulsiones focales y generalizadas
• cambios en la personalidad
• ideación delirante
• alucinaciones

67. DEMENCIA DIALITICA
• En su patogénesis esta implicada la toxicidad por
aluminio.
• El contenido de aluminio en la sustancia gris del
cerebro de pacientes con demencia dialítica se ha
reportado 11 veces por arriba de lo normal.

68. DEMENCIA DIALITICA
• La prevención esta centrada en evitar la toxicidad del
aluminio en los fluidos de la diálisis y sales de
aluminio utilizadas para regular los niveles séricos de
fosfato.
• Estas medidas preventivas hacen a la demencia
dialítica una patología rara.

69. DEMENCIA DIALITICA
• Tratamiento:
• Terapia de quelación con deferoxamina.
• Una vez establecido el síndrome evoluciona de forma
progresiva en un periodo de 1 a 15 meses.
• La muerte ocurre 6-12 meses después de que
aparecen los síntomas.

70. PSICOFARMACOLOGIA
EN LA FALLA RENAL

71. • A pesar de los cambios fisiológicos complejos que se dan en la falla
renal, son pocos los medicamentos que requieren ajuste de dosis.
• Uno de ellos es el litio.
• A pesar de lo anterior, los pacientes con falla renal son clínicamente
mas vulnerables a los efectos adversos a dosis terapéuticas.
• Se aplica la regla empírica de dos tercios.
• Se usa 2/3 de la dosis para evitar riesgo de toxicidad.

72. FACTORES QUE AFECTAN EL
METABOLISMO DE LOS
PSICOFARMACOS EN LA FALLA RENAL
• Absorción:
• Disminuye la absorción en el intestino delgado, a
pesar de tener intacto el metabolismo hepático.
• El exceso de urea que tiene un efecto alkalinizante
gástrico puede se responsable de este problema.
• Los antiácidos interfieren con la absorción gástrica de los
psicofármacos.

73. FACTORES QUE AFECTAN EL
METABOLISMO DE LOS
PSICOFARMACOS EN LA FALLA RENAL
• Volumen de distribución:
• Los pacientes con IRC pueden presentar:
• Perdida de masa muscular
• Ascitis
• Edema
• Deshidratación
• Todo lo anterior afecta el volumen de distribución de
los medicamentos y requiere cambios en las dosis
para mantener niveles terapéuticos.

74. FACTORES QUE AFECTAN EL VOLUMEN
DE DISTRIBUCION (VOD)
Situación Clínica Efectos en el
VOD
Efectos en los
niveles séricos
de los
medicamentos
Estrategia
terapéutica para
compensar
Ascitis,
Edema
Dosis para
evitar dilución
Deshidratación,
perdida de masa
muscular
Dosis para
evitar toxicidad

75. FACTORES QUE AFECTAN EL
METABOLISMO DE LOS
PSICOFARMACOS EN LA FALLA RENAL
• Proteínas y unión a proteínas:
• La mayoría de los psicofármacos (excepto litio y
gabapentina) son:
• Lipofilicos (solubles en lípidos).
• Se unen fuertemente a proteínas.
• No son extensamente excretados por el riñón.

76. FACTORES QUE AFECTAN EL
METABOLISMO DE LOS
PSICOFARMACOS EN LA FALLA RENAL
• Proteínas y unión a proteínas:
• El litio y la gabapentina son:
• Hidrofilicos (solubles en agua).
• No se unen a proteínas.
• Son excretados sin cambios por el riñón.

77. FACTORES QUE AFECTAN EL
METABOLISMO DE LOS
PSICOFARMACOS EN LA FALLA RENAL
• Proteínas y unión a proteínas:
• Estos cambios afectan:
• La relación de droga libre / unida a proteínas.
• La dializabilidad de la droga
• La tasa de filtración renal de la droga
• La diálisis remueve a casi todos los medicamentos
hidrofilicos (por ejm.,litio y gabapentina), pero no a los
medicamentos lipofilicos (Todos los otros
psicofármacos).

78. ANTIDEPRESIVOS

79. ANTIDEPRESIVOS
• Los IRSS son considerados el tratamiento de
primera línea para la depresión y la ansiedad.
• Fluoxetina:
• Es el medicamento mas estudiado.
• Dosis usual = 20 mg
• Se aplican:
• Regla de los 2/3 y
• “Start slow, go slow”.
• Sertralina:
• Utilizado ampliamente en esta población
• Su farmacocinética y unión a proteínas no se afectan en
los pacientes con enfermedad renal.

80. ANTIDEPRESIVOS
• Citalopram / Escitalopram:
• Son medicamentos extensamente metabolizado por lo que se
excreta sin cambios en la orina en cantidades mínimas.
• No se requiere ajuste de dosis.
• Aunque hay pocos estudios, seguro en la IR.
• Paroxetina y Venlafaxina:
• Ambos requieren disminuir las dosis.

81. ANTIDEPRESIVOS
• Warfarina e IRSS:
• Se debe monitorizar la warfarina y los IRSS.
• La mayoría de los pacientes recibe terapia anticoagulante.
• Los IRSS (incluyendo citalopram y escitalopram) afectan el
control de la anticoagulación cuando son agregados a
tratamientos previos con warfarina.

82. ANTIDEPRESIVOS
• Medicamentos que reducen el umbral convulsivo:
• Se debe monitorizar el umbral convulsivo.
• El desequilibrio hidroelectrolitico predispone a convulsiones y
esta tendencia puede exacerbarse por medicamentos que
reducen el umbral convulsivo.
• Bupropion se excreta por el riñón. Su acumulación en
pacientes con IRC puede hacer al paciente mas vulnerable a
convulsiones.

83. ANTIDEPRESIVOS
• Medicamentos con rangos terapeuticos estrechos:
• Muchos medicamentos que se usan en la IRC (tacrolimus,
sildenafil, y ciclosporina) son sujetos de la inhibición del
citocromo P450 3A4 por psicofármacos como nefazodone,
fluvoxamina, fluoxetina/norfluoxetina, sertralina, paroxetina, y
acido valproico (inhibidores débiles).

84. ANTIDEPRESIVOS
• Terapia electroconvulsiva:
• No hay contraindicaciones para usarla en pacientes con IRC.
• Psicoestimulantes:
• No hay literatura que evalue su uso en la IRC.

85. ANSIOLITICOS

86. • La IRC cuadruplica la vida media de las
benzodiazepinas.
• Por ello hay que darlos con cautela.
• Loracepam, oxacepam:
• Se prefiere su uso ya que no tienen metabolitos
activos (sino metabolitos inactivos).
• NO son removidos con la diálisis, debido a su amplia
unión a proteínas.
• Otras benzodiazepinas con metabolitos
inactivos son:
• Clonazepam
• Temazepam

87. • Alprazolam:
• Los pacientes de diálisis son mas sensibles a sus efectos
sedantes, sobre la memoria y efectos psicomotores.
• A pesar de que su vida media no se altera en la IRC< tiene
metabolitos activos.

88. • Otras benzodiazepinas no tienen cambios en su
vida media en la IRC, sin embargo, tienen
metabolitos activos por lo que no es
recomendable su uso.
• Entre estos están:
• Diazepam
• Clordiazapoxido
• Clorazepato
• Prazepam
• Halazepam
• Flurazepam

89. • Buspirona:
• Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones.
• En la Insuficiencia Renal se incrementan sus niveles plasmáticos
y se aumenta su vida media.
• Su uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática no es
recomendada.
• Adicionalmente causa mareos que pueden empeorar los
mareos propios de la hipotensión postural común en pacientes
con IRC.

90. SEDANTES
HIPNÓTICOS

91. • En pacientes con IRC comúnmente se reporta:
• Insomnio
• Síndrome de piernas inquietas
• Apnea del sueno
• Puede usarse en la IRC zalepla o zolpidem.

92. ANTIPSICOTICOS

93. • Hay pocos estudios disponibles para los atípicos.
• Se mantiene la regla de los dos tercios.
• Bajar una tercera parte de la dosis usual del medicamento para
compensar la mayor sensibilidad a los efectos adversos.

94. RISPERIDONA
• Se disminuye su aclaramiento en un 60 %.
• Reducir dosis en pacientes nefrópatas.
• Dosis inicial = 0,5 mg BID
• Incrementos de dosis no mayores de 0,5 mg BID.
• Esperar por lo menos 1 semana antes de aumentar la dosis
de 0,5 mg BID en los siguientes casos:
• Ancianos o pacientes debilitados
• IRC severa o con afección hepática
• Pacientes con hipotensión.

95. OLANZAPINA
• Debido a que la olanzapina es altamente metabolizada
antes de su excreción y solo el 7 % de la droga se
excreta sin cambios, la disfunción renal sola no tiene
mayor impacto en su farmacocinética.
• Una preocupación con su uso es la posibilidad de
agravar o causar diabetes mellitus (una comorbilidad
común en pacientes con IRC).

96. QUETIAPINA
• Su aclaramiento se reduce en un 25 %, aunque sus
niveles plasmáticas se mantienen sin cambios.
• No se necesita ajustar la dosis.

97. ZIPRASIDONA
• Es altamente metabolizada, menos del 15% de la droga se excreta sin
cambios.
• La falla renal sola, por lo tanto, no afecta su metabolismo.
• La ziprasidona no se hemodializa.
• Uno de sus componentes de la presentación intamuscular (cyclodextrina)
se elimina por filtración renal y no se ha estudiado el efecto de esto en
pacientes con IRC.
• Uso con cautela de ziprasidona im.
• Estudios recientes recomiendan no usarla en esta población debido a
(Cohen 2004):
• Causa vulnerabilidad a cambios en los electrolitos en la IRC.
• Tiene tendencia a prolongar el intervalo QT

98. CLOZAPINA
• No hay datos de su uso en IRC.
• Debido a su alto riesgo de desarrollar agranulocitosis,
su uso debe reservarse para la esquizofrenia
resistente.

99. ARIPIPRAZOLE
• No se requiere ajustar su dosis.
• Hay muy poca información disponible en cuanto a su
uso en estos pacientes.

100. ANTIPSICOTICOS
CONVENCIONALES
• Haloperidol:
• Su uso es seguro en la IRC.
• No requiere modificaciones, sin embargo
empíricamente se recomienda reducir su dosis para
minimizar sus efectos adversos.
• El haloperidol no es dializable.

101. ANTIPSICOTICOS
CONVENCIONALES
• Fenotiazinas:
• Su uso no esta estrictamente contraindicado, sin
embargo deben usarse con precaución por su riesgo
de sedación, toxicidad cardiovascular y anticolinergica,
retención urinaria e hipotensión.
• Las fenotiazinas no son dializables.

102. MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
• La acatisia ha sido tratada con propanolol.
• La dosis de amantadina debe reducirse.
• Aunque la difenhidramina no requiere ajustes de
dosis, sus efectos adversos como la sedación y boca
seca son mal tolerados por los pacientes con IRC.

103. LITIO Y RIÑÓN

104. • Los reportes de daño renal secundario a litio aparecieron
a finales de los 70 e inicio de los 80.
• Posterior a esta época hay pocos reportes de daño renal
por litio.
• El litio no es dañino para la mayoría de los pacientes,
particularmente si se mantienen niveles terapéuticos en
rangos bajos a moderados, con monitoreo cuidadoso.

105. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A
DAÑO RENAL POR LITIO
• Intoxicación por litio (a mayor numero de episodios,
mayor riesgo).
• Niveles séricos en rango terapéutico alto (> 1.0
mEq/L).
• Uso concomitante de otros medicamentos.
• Enfermedad física crónica.
• Incremento de la edad. (Recordar que la función
renal disminuye con la edad, independientemente
del uso de litio).

106. EFECTOS ADVERSOS DEL LITIO SOBRE
EL RIÑON
• Afecta la función tubular renal causando déficit en
la capacidad de concentrar la orina.
• Poliuria (Volumen de orina de 24 horas > 3000 ml)
es un efecto adverso frecuente con el litio.
• Como consecuencia hay disminución de la
sensibilidad a la hormona antidiuretica en los
túbulos colectores.
• A la larga esto causa diabetes insípida nefrogénica
que usualmente es temporal, aunque en 5-10 % de
los pacientes se hace irreversible.

107. EFECTOS ADVERSOS DEL LITIO SOBRE
EL RIÑON
• La función glomerular, en contraste, se afecta en raras
ocasiones.
• Por ello es raro encontrar en urianálisis de rutina
proteinuria.

108. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL
RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA POR LITIO.
• Realizar mediciones basales de creatinina, BUN,
electrolitos y función tiroidea.
• Realizar mediciones basales de tasa de
aclaramiento de creatinina y volumen de orina
en 24 horas en pacientes con riesgo de
insuficiencia renal (diabéticos, hipertensos,
adictos a alcohol y drogas).
• Minimizar los episodios de toxicidad por litio,
que aumentan el riesgo de desarrollar
disfunción renal.

109. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL
RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA POR LITIO.
• Medir rutinariamente la creatinina cada 6 meses.
• Si la creatinina aumenta > 1.6 mg/100 ml, solicitar
evaluación por especialista. Considerar cambiar a otro
estabilizador del humor.
• Evaluar electrolitos y litemia frecuentemente
durante la titulación de la dosis, y luego
periódicamente para detectar diabetes insípida
nefrogénica.
• Es permitido administrar diuréticos en pacientes para
corregir la diabetes insípida nefrogénica en pacientes
tratados con litio

110. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL
RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA POR LITIO.
• Preguntar al paciente rutinariamente sobre el volumen
urinario.
• La poliuria y la nicturia son indicadores relativamente
sensibles de la capacidad de concentración renal.
• Si se detecta poliuria:
• Evaluar volumen de orina en 24 horas y referir al
nefrólogo.
• Ajustar niveles de litio, litemias ente 0,5 – 0,8 mEq/L, y
monitorizar al paciente por recaídas.

111. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
LOS NIVELES DE LITIO
Efecto adverso potencial Medicamento
Toxicidad por Litio Inhibidores de la ECA
Amiloride
Beta – bloqueadores
Ciclosporina
Diureticos de asa
Metildopa
AINES
Espironolactona
Diureticos tiazidicos
Verapamilo
Niveles de litio
subterapéuticos
Bloqueadores de los canales
de calcio:
Isradipina
Nifedipina

112. USO DE LITIO EN LA FALLA RENAL
Y DIALISIS
• El litio esta contraindicado en la insuficiencia renal
aguda.
• Puede usarse en la IRC en dosis conservadores y con
monitoreo cuidadoso de la litemia y la función renal.

113. USO DE LITIO EN LA FALLA RENAL
Y DIALISIS
• En pacientes con insuficiencia renal, pero no en
diálisis:
1.Obtener un estimado de la tasa de filtración
glomerular (GFR) por el nefrólogo.
2.Estimar la dosis de mantenimiento de litio pre-falla
renal y la dosis objetivo.
3.Ajuste de la dosis de litio de acuerdo a la filtración
glomerular.

114. AJUSTES DE LA DOSIS DE
MANTENIMIENTO DE LITIO EN FALLA
RENAL
Vida media
(horas)
GFR
(mL/min)
Normal IRC >50 10-50 < 10
Litio 14-28 40 No ajustar
dosis
Reducir
dosis al 50-
75%
Reducir
dosis al 25-
50%

115. USO DE LITIO EN LA FALLA RENAL
Y DIALISIS
• En pacientes con insuficiencia renal en diálisis:
1.Asumir que el litio se excreta 100% por el riñón.
Si la GFR=0, el aclaramiento del litio=0. Asi, los
niveles de litio permanecen estables en los
periodos interdialisis.
2.Asumir que el litio es 100 % dializado. Por ello,
el litio post-dialisis=0
3.Administrar el litio después de la diálisis.
4.Monitorizar la litemia pre-dialisis por varias
semanas inicialmente, y luego mensualmente,
mantener los niveles de litio mas bajos que
sean efectivos para prevenir la recaída de la
manía.

116. OTROS
ESTABILIZADORE
S DEL HUMOR

117. CARBAMAZEPINA
• Se asocia a hiponatremia.
• Riesgo de desarrollar síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiuretica (SIADH).
• Se recomienda monitorizar el sodio durante los 3
primeros meses de tx.
• Útil en crisis complejas parciales asociadas a IRC.

118. ACIDO VALPROICO
• Su metabolismo es hepático.
• Se ha reportado una reducción del aclaramiento del
valproato libre en un 27%.
• La hemodiálisis reduce su concentración en 20 %.
• No se requiere ajustar dosis.
• La unión a proteínas en estos pacientes esta
disminuida, por lo que la monitorización de los niveles
séricos del medicamento puede arrojar datos no
validos.

119. GABAPENTINA
• Se excreta casi exclusivamente por el riñón.
• Se requiere ajustar dosis.
• Pocos estudios de su uso.

120. TOPIRAMATO
• Se elimina casi en un 90% por el riñón cuando no se
usa en conjunto con medicamentos inhibidores
enzimáticos.
• Si se usa en conjunto con medicamentos inhibidores
enzimaticos, cerca de 30 % se metaboliza en el hígado.
• Se requiere ajustar dosis en la insuficiencia renal.